王小丹

局部麻醉鼻內(nèi)鏡下單極電刀切除鼻咽囊腫9例臨床分析

王小丹

目的 探討較為完善的鼻咽囊腫的手術(shù)方式。方法 回顧分析9例在局部麻醉鼻內(nèi)鏡下單極電刀切除鼻咽囊腫的臨床資料。結(jié)果 9例患者隨訪6個(gè)月～3年, 鼻咽黏膜光滑, 無一例復(fù)發(fā)。結(jié)論 局部麻醉鼻內(nèi)鏡直視下單極電刀治療鼻咽囊腫是一種安全、有效、微創(chuàng)、費(fèi)用小, 值得普遍推廣的手術(shù)術(shù)式, 可有效提高療效, 減少并發(fā)癥的發(fā)生, 降低患者的住院費(fèi)用。

鼻內(nèi)鏡；鼻咽囊腫；單極電刀

鼻咽在生理發(fā)育上來源于3個(gè)基本胚層的腔隙, 上起自顱底達(dá)枕骨的基底部, 下可至軟腭, 斜側(cè)壁則緊鄰蝶竇。其形成的原因有“出生后顱咽管未關(guān)閉”和“脊索如不能完全被軟骨組織包裹退化, 則會在鼻咽后部形成脊索殘跡”等學(xué)說。它是一種良性腫物, 臨床上很少見, 主要表現(xiàn)為鼻咽部異物感和頭疼, 初期癥狀不明顯, 不易被發(fā)現(xiàn), 產(chǎn)生臨床癥狀后一般體積較大。隨著纖維喉鏡在臨床上的早期與普遍應(yīng)用和耳鼻喉科醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)增加及對該病的重視, 其發(fā)現(xiàn)率增高。藥物治療一定程度上可控制其不合并感染, 但對其體積大小變化無明顯效果, 需要手術(shù)切除才能完全消除囊腫［1］。手術(shù)治療以完整切除囊體及其囊腫被膜, 防止復(fù)發(fā)為原則。手術(shù)徑路以鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口、經(jīng)鼻路徑較為常用。自2011年來,本科室在局部麻醉鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻徑路單極電刀治療鼻咽囊腫9 例, 取得較好的療效, 術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生, 隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011 年8 月～2014 年8 月本科采取手術(shù)治療鼻咽囊腫的患者共9 例, 其中男6例, 女3例, 年齡19～61歲, 平均年齡36歲。其中3例吞咽時(shí)有異物感并伴鼻后端不適感；1例患者表現(xiàn)出右耳悶和聽力下降, 查體右側(cè)鼓膜標(biāo)志不清楚、內(nèi)陷, 純音測聽結(jié)果顯示傳導(dǎo)性耳聾, 氣導(dǎo)平均聽閾45 dB, 骨導(dǎo)20 dB, 聲阻抗圖形呈現(xiàn)“C”型；其余5例無臨床癥狀, 為常規(guī)體檢電子喉鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)。全部患者經(jīng)電子喉鏡及鼻咽部CT檢查確診。

1.2 手術(shù)方法 1%地卡因10 ml+0.1%腎上腺素1 ml混合液浸潤棉片后, 表面麻醉雙側(cè)鼻腔3次, 再將此配比麻醉藥用注射器自雙側(cè)鼻腔滴入鼻咽部囊腫表面3次。麻醉生效后,在鼻腔內(nèi)以0°鼻內(nèi)鏡下觀察, 可清晰見到鼻咽部情況, 術(shù)者用長單極電刀沿囊腫與咽后壁交界處環(huán)形切割囊皮, 助手輔助用吸引器在另一側(cè)鼻腔吸引其溢出分泌物, 邊切割邊止血, 最后完整切除囊腫囊皮。術(shù)后靜脈滴注抗菌素3 d, 術(shù)后1、2、6個(gè)月、1年、3年定期隨訪檢查。

2 結(jié)果

囊腫徹底清除, 無并發(fā)癥, 術(shù)后未進(jìn)行鼻腔填塞。所有9例患者隨訪6個(gè)月～3年, 鼻咽黏膜光滑, 無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

鼻咽部囊腫較常見的癥狀為鼻咽部異物感和頭痛, 部位位于枕后部, 與蝶竇炎頭痛的位置相似, 囊腫一旦破裂, 頭痛癥狀則迅速減輕。囊腫較大堵塞后鼻孔以后, 則引起鼻堵、慢性鼻炎及鼻竇炎和吞咽后鼻咽部異物感。當(dāng)囊腫位置或其分泌物堵塞咽鼓管咽口時(shí), 會引起耳悶或耳鳴及聽力下降［2］。其囊液自溢或一旦引起鼻竇炎所致鼻腔膿涕流向口咽部時(shí), 引起晨起干嘔, 并能自嗅出鼻腔臭味。電子喉鏡檢查見鼻咽頂后部圓形或類圓形黃白色光滑隆起, 有的能于中線處見囊口, 擠壓囊口上方可見膿液流出。Verma等［3］報(bào)道22例, 其部位均在鼻咽后側(cè)壁, 單、雙側(cè)發(fā)病者皆有之。對于經(jīng)常自覺鼻后部向咽部流膿或枕部頭痛的患者, 尤其是既往曾有過腺樣體切除手術(shù)病史的患者, 在排除了鼻竇炎和鼻咽部其他腫瘤后, 應(yīng)考慮鼻咽囊腫的可能性。通過纖維或電子喉鏡檢查可基本明確診斷, CT掃描對診斷意義較大, 能明確囊腫范圍及有無周圍組織破壞。手術(shù)切除為首選治療方案。以往學(xué)者建議的袋形手術(shù)或采用穿刺抽吸并注入硬化劑的治療方法很容易導(dǎo)致術(shù)后快速復(fù)發(fā)。作者認(rèn)為治療此疾病的原則應(yīng)是徹底清除囊體及其囊內(nèi)黏膜。根據(jù)手術(shù)入路分為經(jīng)腭、經(jīng)口和經(jīng)鼻路徑。經(jīng)腭路徑事實(shí)證明創(chuàng)傷較大, 經(jīng)口路徑則很容易切除位于咽后側(cè)壁近口咽部的囊腫, 但對于鼻咽頂后壁的囊腫一般費(fèi)力到達(dá)［4］。目前基本是在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口或經(jīng)鼻路徑, 但經(jīng)口路徑要采取全身麻醉, 費(fèi)用比局部麻醉要昂貴很多。如果使用動(dòng)力切削系統(tǒng)切除, 則容易損傷圓枕等正常解剖結(jié)構(gòu), 且術(shù)中出血時(shí)需要按壓止血或額外使用電凝等止血設(shè)備, 影響手術(shù)視野及對囊腫界限的觀察, 延長了手術(shù)時(shí)間, 增加了手術(shù)費(fèi)用。如果使用低溫等離子射頻消融更是大大增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 對于一些經(jīng)濟(jì)條件較差的患者來說并非首選。再早以前治療鼻咽部囊腫的方法還有囊壁破壞法和囊袋切除法。這兩者術(shù)后或易因瘢痕攣縮引起鼻咽部狹窄及出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥, 或應(yīng)用化學(xué)腐蝕劑時(shí)藥物較易脫落到鼻腔或咽喉部, 引起正常組織的灼傷。現(xiàn)在也有經(jīng)鼻內(nèi)鏡下動(dòng)力切割器切除鼻咽囊腫的報(bào)道, 但需要全身靜脈復(fù)合麻醉, 及術(shù)后需要雙側(cè)鼻腔填塞［5］, 亦增加了患者的住院費(fèi)用和術(shù)后痛苦。

本組所有手術(shù)為均為局部麻醉經(jīng)鼻入路。內(nèi)鏡配合單極電刀的使用使鼻咽囊腫的手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①視野清晰、創(chuàng)傷小。②手術(shù)出血更少, 對囊腫殘余被膜及基底組織的清除更加徹底。③利用單極電刀對血管的凝固止血作用, 手術(shù)后鼻腔可以不用填塞, 減輕了患者術(shù)后的痛苦, 亦大大降低了囊腫的復(fù)發(fā)率。④相對于全身麻醉手術(shù)應(yīng)用動(dòng)力系統(tǒng)或低溫等離子的方法大大降低了患者的住院費(fèi)用。

［1］ 郝少娟, 張?zhí)煊? 林岳鑫.鼻內(nèi)鏡下治療鼻咽囊腫13 例.中國眼耳鼻喉科雜志, 2011, 11(1):47.

［2］ 黃選兆, 汪吉寶, 孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:303.

［3］ Verma A, Sohail MA, al-Khabori M, et al. Nasopha-ryngeal cyst of branchiogenic origin: reportof a case and review of the literature. Ear Nose Throat J, 2000, 79(9):722-731.

［4］ 孔勇剛, 許昱, 黃云霞, 等.鼻內(nèi)鏡下切除鼻咽部囊腫.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2007, 21(3):132-133.

［5］ 吳國紅. 鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)切削治療鼻咽部囊腫臨床觀察. 中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2014, 8(28):808-809.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.135

2015-03-02］

136000 吉林省四平市中心醫(yī)院耳鼻喉科