刁先民

乳腺癌保乳放射治療的哲學思考

刁先民

乳腺癌保乳治療是人類文明進步的體現(xiàn)；放射治療是乳腺癌保乳治療的基礎和前提條件；乳腺癌保乳治療體現(xiàn)了放射治療的文明。

乳腺癌；文明；放射治療

在我國, 因生活方式的改變, 乳腺癌的發(fā)病率快速增長,平均發(fā)病年齡提前了10年。在歐美國家, 乳腺癌保乳治療率達50%以上, 在日本近40%［1］, 我國僅在10%左右［2］。本文主要對乳腺癌保乳放射治療進行哲學思考, 希望能促進我國乳腺癌保乳治療的推廣。

1 乳腺癌保乳治療是人類文明進步的體現(xiàn)

乳腺是女性哺育與性的符號, 她象征著女性的陰柔, 更是母愛的標志；她是女性美與愛、性感、自信的象征, 是女性的“第二張臉”, 更是生命的一部分；她決定著人們的婚姻、家庭幸福, 決定著夫妻感情, 決定著事業(yè)成功。隨著社會的發(fā)展, 女性“乳腺”已經(jīng)成為人類文明進步的動力。乳腺癌是全球影響女性健康最常見的疾病, 它使乳腺癌患者的身心健康、家庭、社會經(jīng)濟狀況受到嚴重的危害, 嚴重地影響了乳腺癌患者的生活質(zhì)量, 影響著人類文明的進步。

隨著醫(yī)學的發(fā)展和人類文明的進步, 醫(yī)學模式從生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變, 轉(zhuǎn)變的醫(yī)學模式反映了人類的三重屬性, 本質(zhì)是人類文明的進步。從哲學的高度看待人體與人類, 是辯證唯物主義的醫(yī)學觀［3］, 這對人們正確認識轉(zhuǎn)變的醫(yī)學模式意義更為重大。人是自然和社會的統(tǒng)一體, 是自然屬性和社會屬性的統(tǒng)一。人的本質(zhì)并不是單個人所固有的抽象物, 在其現(xiàn)實性上, 它是一切社會關(guān)系的總和［4］。因此, 對人生命價值的評價, 不能只強調(diào)人的生命神圣, 更為重要的是生命質(zhì)量的價值, 而生命質(zhì)量是以社會經(jīng)濟文化背景和價值取向為基礎, 是人們對自己的身體狀態(tài)、心理功能、社會功能以及個人綜合狀況的一種感覺體驗［5］。人生命的存在與生活質(zhì)量是辯證統(tǒng)一的, 既要講生命的存在, 還要講生命質(zhì)量并將兩者統(tǒng)一起來［3］。

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變, 人們對乳腺癌的治療提出了更高的要求, 乳腺癌治療的醫(yī)學模式更加引起社會的關(guān)注。從心理學和社會學角度分析, 乳腺癌根治術(shù)不僅使女性失去了乳腺, 還失去了象征著女性陰柔和母愛的標志, 失去了女性美與愛、性感、自信的象征, 更是失去了生命的一部分, 必然對女性的心理、家庭和社會生活形成負面影響。張超杰等［6］曾比較分析保乳治療和根治術(shù)治療對乳腺癌患者預后的影響, 結(jié)果顯示：保乳治療對Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者的預后無差異, 而保乳治療乳腺美觀滿意度大多優(yōu)良, 明顯提高了患者的生活質(zhì)量。

2 放射治療是乳腺癌保乳治療的基礎和前提條件

乳腺癌保乳治療源于基礎理論的研究。目前手術(shù)和放射治療是治療腫瘤原發(fā)病灶及其周圍亞臨床病灶有效的治療技術(shù)。手術(shù)和放射治療比較各有優(yōu)勢。手術(shù)是治療原發(fā)病灶最有效的治療手段；通過擴大局部手術(shù)范圍切除原發(fā)病灶周圍的亞臨床病灶, 結(jié)果是創(chuàng)傷大, 并發(fā)癥多, 手術(shù)死亡率高, 并且使人體的形體美容和功能受到嚴重的破壞, 治療效果并不理想。放射治療是消滅原發(fā)病灶周圍亞臨床病灶的有效治療手段, 是一種無創(chuàng)傷性治療, 治療效果確切, 治療副作用少,痛苦小, 可保留人體的形體美容和功能, 對患者自身條件要求不高, 易被患者接受；缺點是是對原發(fā)病灶的治療療效較手術(shù)差。

隨著分子生物學和免疫學研究的迅速發(fā)展, 人們認識到乳腺癌是一種全身疾病, 早期就發(fā)生區(qū)域和血行轉(zhuǎn)移, 盲目擴大手術(shù)范圍的局部治療并不能改善患者的臨床療效［7］, 同時由于放射治療的優(yōu)點彌補了手術(shù)的缺點, 女性乳腺癌手術(shù)治療經(jīng)歷了從小到大, 再從大到小, 最后到保乳手術(shù)的發(fā)展史, 且手術(shù)治療趨向小、快、精。大量前瞻性的臨床對照研究證明：早期乳腺癌保乳手術(shù)加放射治療與乳腺癌改良根治術(shù)治療療效相近［8,9］。手術(shù)和放射治療相結(jié)合, 通過手術(shù)治療乳腺癌原發(fā)灶和區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié), 通過放射治療治療他們周圍的亞臨床病灶, 既治療了乳腺癌, 又保留了乳腺的形體美容和功能, 并減輕了患者的心理、社會壓力, 提高了患者的生活質(zhì)量。

乳腺癌保乳手術(shù)未做放射治療的局部復發(fā)率是做放射治療的3倍, 乳腺癌專項病死率增加8.6%［10］。乳腺癌保乳術(shù)后做放射治療較未做放射治療提高乳腺癌局部控制率, 提高了乳腺癌的生存率, 所以乳腺癌保乳術(shù)后必須做放射治療。

3 乳腺癌保乳治療體現(xiàn)了放射治療的文明

隨著放射治療技術(shù)的提高、放射治療設備的改進、放射物理學與放射生物學深入的研究和乳腺癌生物學特性深入的研究, 乳腺癌的放射治療作用和策略越來越受重視。

乳腺癌保乳放射治療技術(shù)經(jīng)歷了常規(guī)放射治療、三維適形調(diào)強放射治療和部分乳腺放射治療的發(fā)展史。常規(guī)放射治療技術(shù)效果較好, 但由于乳腺組織的不均一性, 導致放射劑量分布不均一, 影響乳腺的美容效果；部分肺組織和部分心臟(左乳癌)受到高劑量照射, 導致少數(shù)患者肺和心臟并發(fā)嚴重的放射性損傷, 影響患者的生活質(zhì)量, 甚至導致患者死亡。與常規(guī)放射治療相比, 三維適形調(diào)強放射治療可以明顯改善乳腺組織放射劑量分布的不均一性, 并降低肺和心臟組織的放射劑量, 減輕了肺和心臟組織的損傷。由于三維適形調(diào)強放射治療技術(shù)達到更好的放射劑量分布, 減少肺、心血管、胸壁等損傷, 使長期存活的患者生活質(zhì)量更好［11］。

常規(guī)放射治療和三維適形調(diào)強放射治療均為全乳腺放射治療技術(shù), 均存在很多的缺點［12］：①對于患側(cè)乳腺其他部位的復發(fā)幾率并沒有明顯的影響, 可能存在過多的乳腺組織受到了照射。②對心臟、肺組織和胸壁組織產(chǎn)生影響, 可能導致肺纖維化、心臟疾病(左乳癌)、肋骨骨折和繼發(fā)惡性腫瘤等。③治療時間長, 給患者帶來不便, 嚴重地影響了患者的生活質(zhì)量。④導致急性放射性損傷, 如乳腺皮膚脫落、腫脹、疼痛及身體疲勞等。⑤導致晚期放射性損傷, 如色素沉著、皮膚纖維化、持續(xù)的乳腺水腫和疼痛。這些缺點給患者帶來了痛苦, 使患者形成了心理、社會壓力, 影響著患者的生活質(zhì)量。

為了進一步提高乳腺癌保乳治療患者的生活質(zhì)量, 人們開始探索保乳術(shù)后部分乳腺照射(PBI)。PBI的定義是對手術(shù)切除區(qū)域及其臨近的乳腺組織進行照射。加速部分乳腺放射治療(APBI)、多導管組織間放射治療、腔內(nèi)放射治療、術(shù)中放射治療、永久性粒子植入放射治療等技術(shù)應用臨床, 并取得了滿意的結(jié)果［12］。APBI解決了放化療的銜接問題, 方便患者, 減少對肺、心血管、胸壁的放射劑量。多項研究的初步結(jié)果顯示, APBI對有適應證的患者而言, 其療效與全乳房照射相同［10］。隨著PBI的不斷發(fā)展, 可以進一步降低正常組織的放射劑量, 減輕放射性損傷, 縮短治療時間, 提高美容效果和生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

乳腺癌保乳治療不僅保留了與女性生命緊密相連的乳腺, 還明顯減輕了患者的心理、家庭和社會生活壓力, 提高了生活質(zhì)量, 體現(xiàn)了人的自然屬性和社會屬性的統(tǒng)一, 體現(xiàn)了人的生命存在與生活質(zhì)量的辯證統(tǒng)一。保乳治療使乳腺癌的治療模式從生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式發(fā)展, 體現(xiàn)了人類文明的進步。

乳腺癌保乳術(shù)后配合局部放射治療, 不但明顯降低了手術(shù)并發(fā)癥和死亡率, 與乳腺癌擴大切除術(shù)相比局部控制率無差異, 而且美容效果和功能以及患者心理和社會狀態(tài)恢復更佳。放射治療是乳腺癌保乳治療的基礎和前提條件, 體現(xiàn)了人的生命存在與生活質(zhì)量的辯證統(tǒng)一。

乳腺癌保乳放射治療從開始的以治療疾病為目的, 發(fā)展到以提高生活質(zhì)量為目的, 更加重視了患者的心理和社會狀態(tài), 乳腺癌保乳放射治療醫(yī)學模式也從一個初級的生物-心理-社會醫(yī)學模式向更高級的一個生物-心理-社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變, 體現(xiàn)了放射治療的文明。

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2014-12-31］

661000 紅河州第三人民醫(yī)院