仕　麗　樊兵權(quán)　王　健

閻洪臣教授運用補中益氣湯驗案舉隅*

仕麗①②樊兵權(quán)②王健②

閻洪臣教授善用補中益氣湯治療各種疑難病癥，認(rèn)為掌握辨證論治精髓，即可彰顯中醫(yī)療效，臨床病癥錯綜復(fù)雜，只要辨證具有氣虛證表現(xiàn)者，不必拘于病名，均可應(yīng)用補中益氣湯加減治之。氣虛頭痛，補中益氣湯加蔓荊子，痛甚加川芎，頂痛腦痛加藁本、細(xì)辛，諸頭痛，并用此四味足矣。反復(fù)發(fā)作的外陰潰瘍，以益氣升陽，除濕清熱為法。補中益氣湯合白鮮皮、地膚子、 苦參治療而痊愈。補中益氣湯重用黃芪，以益氣托毒治療淋巴細(xì)胞白血病伴紅皮癥，效若桴鼓。取甘溫除熱之意，用之治療不明原因發(fā)熱，4劑熱退；承閻師法，治療1例ANCA相關(guān)性血管炎，以氣虛發(fā)熱為主要表現(xiàn)，亦取得滿意療效。

名老中醫(yī)； 臨床經(jīng)驗； 疑難雜癥； 補中益氣湯

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.033

閻洪臣教授是長春中醫(yī)藥大學(xué)終身教授、主任醫(yī)師、國家級名老中醫(yī)，全國第四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。閻洪臣教授重視辨證論治，認(rèn)為各種疑難病癥，未盡有對應(yīng)中醫(yī)病名，治之必以辨證為先，在辨證基礎(chǔ)上有針對性地進(jìn)行立法，并選用與法相適應(yīng)的有關(guān)方劑及藥物，理、法、方、藥、四者環(huán)環(huán)相扣［1］。補中益氣湯出自李東垣《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》，由黃芪、人參 （ 黨參）、當(dāng)歸、炙甘草、陳皮、升麻、柴胡、白術(shù)組成，有益氣升陽、調(diào)補脾胃等功能。以少氣懶言，四肢無力，飲食無味，中氣下陷，大便溏軟，舌淡苔白，脈虛軟無力為辨證要點。舉閻老運用補中益氣湯加減方治療驗案4則。

1　頭痛

某女，頭痛反復(fù)發(fā)作7年，西醫(yī)診斷高血壓?。?級），口服降壓藥，血壓可降至正常，但仍時有頭痛而發(fā)，遇勞加重，反復(fù)求診，醫(yī)者多與平肝潛陽、育陰潛陽、通絡(luò)息風(fēng)等法均不見效?，F(xiàn)癥：頭痛，遇勞加重，心中煩亂，氣短乏力，面白，胸悶，口苦，舌質(zhì)淡，苔白，脈洪大。中醫(yī)診斷：頭痛（氣虛證），以益氣升陽為法，方選補中益氣湯加蔓荊子15 g，川芎15 g，藁本15 g，10付后復(fù)診，癥狀均明顯減輕，頭痛未發(fā)，訴2付后頭痛即顯著緩解。

＜按＞有醫(yī)者據(jù) “不通則痛”的原理，予活血化瘀的藥治療偏頭痛，并取得很好的臨床效果［2］。中醫(yī)認(rèn)為“傷于風(fēng)者上先受之”，“巔高之上，唯風(fēng)可達(dá)”。風(fēng)邪外襲，上犯巔頂，伏于經(jīng)絡(luò)，清陽之氣受阻，氣血不暢而發(fā)。故醫(yī)者多與平肝潛陽、育陰潛陽、通絡(luò)息風(fēng)等法治療該患，然辨證未明，故未果。夫脾胃虛者，因飲食勞倦，心火亢盛，而乘其土位，其次肺氣受邪，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起與下焦，心不主令，相火代之。相火，下焦胞絡(luò)之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不能兩立，一勝則一負(fù)。脾胃虛弱則下流腎肝，陰火乘其土位。故脾胃之證，如得之則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛。蓋陰火上沖，則氣高而喘，身煩熱，為頭痛?！秲?nèi)經(jīng)》曰“勞者溫之，損者溫之”。胃為水谷之海，又云：腸胃為市，無物不包，無物不入，寒熱溫涼，皆有之。其為病也不一隨證加減，頭痛加蔓荊子，痛甚加川芎，頂痛腦痛加藁本，細(xì)辛，諸頭痛，并用此四味足矣。

2　外陰潰瘍

患者某女，40歲，反復(fù)陰唇潰瘍伴騷癢1年余，診后癥減，3～4日復(fù)發(fā)，現(xiàn)癥：自感乏力，易外感，尿道口有灼熱感伴騷癢、刺痛，面淡萎黃，舌質(zhì)淡，苔白，脈浮大而數(shù)。中醫(yī)診斷：陰瘡（正氣虛邪戀），以益氣升陽，除濕清熱為法。方選補中益氣湯合白鮮皮15 g，地膚子15 g，苦參10 g，10付而愈。

＜按＞陰瘡為外陰或陰戶局部紅腫、結(jié)塊疼痛、潰瘍者，與西醫(yī)外陰潰瘍相似。多因下焦溫?zé)?，氣血壅滯，蘊結(jié)成毒，腐肉成膿故陰部生瘡，紅腫熱痛，黏稠臭穢，為濕熱邪毒之佂，多為口服清熱利濕之品或合用外洗治療［3］。然亦有反復(fù)發(fā)作者。閻師認(rèn)為：反復(fù)發(fā)作的潰瘍，多以本虛標(biāo)實為主，氣虛為本，濕熱為標(biāo)，治宜健脾益氣，除濕解毒（清熱）。論治時，注意分析判斷，作為治療用藥。衰久知“邪之所湊，其氣必須”，同理治療，肛周膿腫，久不封口時，亦用補中益氣湯加味取得瘡口收斂，益氣托膿之效。但見久病不愈需細(xì)辨氣血陰陽，氣血虧虛則瘡瘍毒膿不外泄，及陷于內(nèi)但見局部之熱、毒象，不見全局之虛損，過用苦寒，正氣甚損，及脾及胃則潰后膿水清晰久不收口?！肚嗄颐卦E》中謂癰疽未潰之前，以化毒為先，即潰之后以補正為急?！?/p>

3　淋巴細(xì)胞白血病伴紅皮癥

患者陳某，男，64歲，頸部淋巴結(jié)腫大反復(fù)發(fā)作4年余，加重伴頸部皮膚破潰1個月就診。患者于4年前發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，于某三甲醫(yī)院血液科經(jīng)骨穿、流式細(xì)胞儀檢測等診斷慢性B淋巴細(xì)胞白血病，服用苯丁酸氮芥后一度穩(wěn)定，1年前復(fù)發(fā)查頸淋巴結(jié)活檢：形態(tài)符合淋巴瘤改變。右側(cè)較大40 mm×11.7 mm左側(cè)較大，60 mm×26 mm，每月于北京某三甲醫(yī)院就診應(yīng)用藥物具體不詳，1個月前出現(xiàn)左側(cè)頸部紅腫皮膚破潰、滲出。于北京、長春多家三甲醫(yī)院，診紅皮病，無有效方法。就診時現(xiàn)癥：皮膚色紅，滲出黃水，形體適中，伴癢腫，乏力納差，尿便如常。

中醫(yī)診斷：瘡瘍（陰證）擬益氣托毒為法。方：黃芪 40 g，黨參20 g，升麻10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸15 g，陳皮 15 g，白術(shù)15 g，甘草10 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，水煎服，藥后3付滲出膿水減少，7付皮膚無滲出，色紅減輕，癢減輕基本愈合結(jié)痂。舌質(zhì)紅苔微膩，前方加 茯苓30 g，車前子30 g。14付藥后頸部淋巴結(jié)縮小，皮膚愈合，腫消褪，皮色減輕。

＜按＞該患西醫(yī)診斷白血病、紅皮病均為疑難病。慢性淋巴細(xì)胞白血病西醫(yī)常用氟達(dá)拉濱單藥或聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療［4］。Poulalhon等［5］用英夫利昔單抗治療取得顯著療效，但其價格昂貴，盡管有報道運用中醫(yī)中藥綜合治療紅皮病取得良好的療效［6］，并未在國內(nèi)廣泛應(yīng)用。同時，該患藥物應(yīng)用中使免疫功能進(jìn)一步受損，患者皮膚破潰為感染所致或為腫瘤進(jìn)展而致。中醫(yī)臨床難以診治。以證而見診為瘡瘍。其辨證首先要分陰陽?！端貑枴贰吧圃\者，查色按脈，先別陰陽”。顧世澄《瘍醫(yī)大全·論陰陽法》凡診視癰疽施治，必須先審陰陽乃醫(yī)道之綱領(lǐng)，……可以一言以蔽之，曰陰陽而已”，辨清陰陽屬性，就少發(fā)生原則性錯誤，同時辨治時不能只看局部現(xiàn)象，要四診合參，整體出發(fā)，抓疾病本質(zhì)。該患易受局部證候影響，皮色紅腫，黃色滲出，易診為陽證。二受西醫(yī)感染觀念影響，認(rèn)為感染皆是熱證，而誤治。從整體看患者久病，化療等均致虛損，結(jié)合乏力脈沉細(xì)故辨為陰證。方擬補中益氣湯加味。重用黃芪。黃芪，甘，微溫，歸脾，肺經(jīng)。生用益氣固表，利水消腫，炙用補氣、升陽。張元素《珍珠囊》及汪昂《本草備藥》均稱其為“瘡家圣藥?！秉S芪益衛(wèi)固表托毒生機等扶正祛邪作用，于其增強免疫功能有關(guān)，也與其抗菌、抗病毒作用有密切關(guān)系。我國現(xiàn)存最早醫(yī)學(xué)專著《五十二病方》中已有“肉疽倍黃芪”之說。而《靈樞·癰疽》八十條有闡述“營衛(wèi)稽留與靜脈之中，則血澀而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏不得行，故熱，大熱不止，熱勝，則肉腐，肉腐則為膿?！睅熢唬浩⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源，氣血充盛不僅不易發(fā)生瘡瘍病，即使愛發(fā)病后只要氣血旺盛，正氣充足，縮短病程。瘡瘍潰后，必須靠水谷精微的充養(yǎng)，以利氣血恢復(fù)，調(diào)理脾胃，生化有源，易于生肌收口，使瘡瘍愈合。

4　不明原因發(fā)熱

某女34歲，間斷發(fā)熱3年余，多家三甲醫(yī)院就診，未確診，抗感染、對癥療效不顯。前方多為清熱瀉火滋陰養(yǎng)血之劑，曾服安宮牛黃丸，藥后有效，移時復(fù)高，且出現(xiàn)腹痛便溏?，F(xiàn)癥：發(fā)熱以午后為甚，伴疲乏無力，勞累后病情加重，四肢倦怠，氣短懶言，食少便溏，時眩暈、汗出、易感冒，面色淡黃，口唇淡，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉弱。中醫(yī)診斷：氣虛發(fā)熱以甘溫除熱為法，方擬補中益氣湯加肉桂5 g，麥芽10 g。4付后熱退，諸癥大減，再用前方去肉桂4劑，后續(xù)補中益氣丸固效。

＜按＞發(fā)熱待查是臨床常見疑難病癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為發(fā)熱是一個癥狀，由病原微生物、抗原抗體復(fù)合物、類固醇等刺激機體白細(xì)胞等產(chǎn)生內(nèi)生致熱原，后者通過多種途徑作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起調(diào)定點升高所引起。PGE2和cAMP 是目前較為公認(rèn)的2 種中樞性發(fā)熱介質(zhì)，中樞內(nèi)的PGE2主要來源于腦血管內(nèi)皮細(xì)胞及其周圍的巨噬細(xì)胞，以旁分泌形式作用于下丘腦溫敏神經(jīng)元的PGE2受體引起體溫升高［7］。因此重視常見病的非常規(guī)臨床表現(xiàn)，完善相關(guān)病史和必要的重復(fù)，總結(jié)發(fā)熱待查患者的特點，分析發(fā)熱特征，探尋發(fā)熱待查的最主要病因，才能綜合評估后運用診斷性治療［8-12］。中醫(yī)中藥治療不明原因發(fā)熱中，補中益氣湯對氣虛發(fā)熱大鼠的體溫具有顯著的退熱作用［13］。退熱作用可能與降低中樞發(fā)熱介質(zhì)PGE2和cAMP 有關(guān)［14］。患者發(fā)熱日久，倦怠乏力，汗出易感，食少便溏，勞后加重，結(jié)合舌脈，為氣虛之癥。稟李東垣“氣虛發(fā)熱，以甘溫補氣，治本而退熱”之義。細(xì)辨析病情，久病之人，大抵“暴病多實，久病多虛”，此癥由于患者發(fā)熱而忽視患者一派氣虛象，用藥上誤用清熱瀉火藥不效，且苦寒直折，更傷陽氣?！瓣枤庹撸瑹﹦趧t張”，故勞累后病情加重。此癥關(guān)鍵在于脾氣虛而清陽不生，因而“唯當(dāng)以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈。內(nèi)經(jīng)曰：勞者溫之，損者溫之。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳?！毖a中益氣湯是治療此癥的主方。

5　結(jié)語

補中益氣湯用以治療脾胃虛弱、中氣下陷為主，而閻洪臣教授通過多年的臨床實踐體會到，只要病機符合，該方加減應(yīng)用可以治療多種疾病，效若桴鼓。以上4例雖然臨床表現(xiàn)并非具備氣虛全部主癥，但細(xì)析其病機不離氣虛之本，應(yīng)用了補中益氣湯后，取得很好的療效。余曾接診一名ANCA相關(guān)小血管炎患者，付某，女，57歲， 因發(fā)熱3個月，加重7 d就診，3個月前感寒后出現(xiàn)發(fā)熱、神疲乏力、盜汗，體溫波動在37.3～37.7 ℃之間，間斷口服“撲熱息痛片”，汗出后熱退，次日復(fù)發(fā)熱，此后每日于16∶00左右出現(xiàn)低熱，神疲、欲寐，未系統(tǒng)診治。7 d前無誘因上癥加重，發(fā)熱，伴惡寒、肢冷，測體溫38.0 ℃，先后就診于兩家三甲醫(yī)院，均診斷為“肺炎”，于社區(qū)門診靜點“氨芐西林鈉及鹽酸左氧氟沙星”共7 d，病情無好轉(zhuǎn)。5個月體重減輕15 kg左右?，F(xiàn)癥：偶有咳嗽，咯少量白痰，發(fā)熱，每天16時開始至夜間低熱，熱時神疲、欲寐，肌肉酸痛，四肢涼冷，乏力、盜汗，口干，飲食尚可，多夢易醒，小便黃，大便干。舌質(zhì)淡紅、體瘦薄，苔薄黃，脈沉細(xì)弱。檢查結(jié)果：p-ANCA陽性、抗MPO抗體陽性（2次），尿常規(guī)：潛血++，結(jié)合肺CT提示肺炎，發(fā)熱、乏力、厭食、關(guān)節(jié)痛和體重減輕等癥狀，ANCA相關(guān)血管炎診斷明確，該病以感染、腎衰竭及肺出血為死亡主因，因而提高生存率的關(guān)鍵是防治感染。戴青等［15］研究發(fā)現(xiàn)anca相關(guān)性血管炎臨床表現(xiàn)中最常見的非特異性表現(xiàn)為發(fā)熱（28例），西醫(yī)建議予激素+環(huán)磷酰胺治療。承閻師法，該患以氣虛證為著，以益氣升陽，甘溫除熱為法，方予補中益氣湯，甘以補虛，溫以宣散。3付后熱退，病情逐漸好轉(zhuǎn)，續(xù)服困倦、盜汗等均明顯改善。

辨證論治是中醫(yī)精髓，是理論和實踐相結(jié)合的具體體現(xiàn)。臨床上無論診治一種疾病，都應(yīng)遵守病機，遵循法則，嚴(yán)格選方和謹(jǐn)慎用藥。

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閻洪臣名老中醫(yī)工作室，國中醫(yī)藥人教發(fā)［2011］41；五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作（國中醫(yī)藥人教函［2012］123號）

①黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 黑龍江 哈爾濱 150000

②長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

王健

（2015-07-13） （本文編輯：陳丹云）