郭守明

外耳道膽脂瘤的臨床表現(xiàn)及治療

郭守明

目的 探討外耳道膽脂瘤(EACC)的臨床表現(xiàn)特征及治療方法選擇。方法 回顧性分析31例外耳道膽脂瘤患者的臨床資料。結(jié)果 本組共31耳, Ⅰ期19例, Ⅱ期9例, Ⅲ期3例, 均在全身麻醉下實(shí)施手術(shù)治療, 耳部疼痛全部消失, 聽(tīng)力損失者均有明顯提高, 術(shù)后隨訪第8個(gè)月和第11個(gè)月各有1例Ⅰ期EACC復(fù)發(fā), 復(fù)發(fā)原因不明確, 給予EACC清除治療后經(jīng)隨訪1年未再?gòu)?fù)發(fā)。結(jié)論 根據(jù)術(shù)前詳細(xì)檢查確定治療方案, 完全清除膽脂瘤樣組織, 恢復(fù)外耳道的解剖型態(tài), 是治療EACC的有效措施。

膽脂瘤；外耳道；治療

外耳道膽脂瘤(extemal auditory canal cholesteatoma, EACC)亦稱(chēng)原發(fā)性外耳道膽脂瘤［1］, 是阻塞于外耳道骨部的含有膽固醇結(jié)晶的脫落上皮團(tuán)皮并?；煊旭袈溗樾嫉膱F(tuán)塊樣物, 可能是由于外耳道局部炎癥反復(fù)發(fā)作、反復(fù)取耵聹及真菌感染刺激外耳道皮膚使皮膚表層增生、角化、脫落并堆積于外耳道所致［2］。其組織學(xué)結(jié)構(gòu)同中耳膽脂瘤, 但多發(fā)生于成年人,單側(cè)多見(jiàn), 可侵犯雙耳。常見(jiàn)癥狀為耳內(nèi)堵塞感、耳鳴。如繼發(fā)感染可有耳痛、頭痛、外耳道有分泌物, 具臭味。檢查見(jiàn)外耳道深部為白色或黃色膽脂瘤堵塞, 其表面被多層鱗片狀物質(zhì)包裹, 較大的外耳道膽脂瘤CT檢查可顯示來(lái)源外耳道的軟組織密度影及受累骨質(zhì)的破壞等征象。

1 資料與方法

1.1 一般資料 整理本院2009年1月～2013年6月診治的31例外耳道膽脂瘤病患者臨床資料, 男18例, 女13例, 均為單耳, 左耳15例, 右耳16例。

1.2 癥狀及檢查 聽(tīng)力下降28例, 堵塞感26例；耳部疼痛17例, 耳部悶脹感14例, 間斷性耳部出血5例, 習(xí)慣性挖外耳道7例, 黃褐色混合白色表皮樣團(tuán)塊25例；聽(tīng)力學(xué)檢查示：傳導(dǎo)性聾。顳骨CT檢查可見(jiàn)外耳道軟組織影及骨質(zhì)破壞者23例。將EACC依據(jù)不同時(shí)期分為3期, Ⅰ期：外耳道骨部因膽脂瘤壓迫致局限淺表凹陷, 鼓膜未受侵犯；Ⅱ期：外耳道骨壁被侵犯, 膽脂瘤在外耳道局部囊袋形成；Ⅲ期：在Ⅱ期的基礎(chǔ)上病變進(jìn)一步擴(kuò)大, 侵犯上鼓室、乳突。

1.3 治療方法 根據(jù)EACC分期不同予以不同的治療方法。Ⅰ期：清除方法同耵聹取出術(shù), 可用3%硼酸甘油或3%～5%碳酸氫納溶液滴耳, 使其軟化后使用負(fù)壓吸引的方法完全清理外耳道內(nèi)的耵聹和脫落上皮組織, 使用扁平細(xì)長(zhǎng)剝離子分離與外耳道皮膚粘連緊密的脫落上皮組織, 邊分離邊吸引,直至清除完全。Ⅱ期：首先在耳內(nèi)鏡下施行外耳道內(nèi)容物清除, 然后實(shí)施外道成形術(shù), 恢復(fù)被破壞的外耳道解剖型態(tài)。Ⅲ期：實(shí)行改良的乳突根治術(shù)。根據(jù)臨床觀察, EACC患者的外耳道皮膚均有不同程度的破壞, 故局部麻醉效果欠佳,難以達(dá)到完全鎮(zhèn)痛的效果, 本院均在全身麻醉下實(shí)施EACC的治療, 且術(shù)后均經(jīng)病理診斷確認(rèn)為EACC。

2 結(jié)果

本組共31耳, Ⅰ期19例, Ⅱ期9例, Ⅲ期3例, 均在全身麻醉下實(shí)施手術(shù)治療且術(shù)后均經(jīng)病理診斷證實(shí)為EACC,平均換藥時(shí)間45 d, 耳部疼痛全部消失, 堵塞癥狀基本消失,聽(tīng)力損失者均有明顯提高, 術(shù)后隨訪第8個(gè)月和第11個(gè)月各有1例Ⅰ期EACC復(fù)發(fā), 復(fù)發(fā)原因不明確, 給予EACC清除治療后經(jīng)隨訪1年未再?gòu)?fù)發(fā)。

3 討論

EACC形成的病因不甚明確, 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與外耳道皮膚受到各種刺激和病變有關(guān), 如炎癥、不良挖耳習(xí)慣、外耳道手術(shù)等。Holt［3］把EACC形成的原因分為4種型,Ⅰ型：外傷型；Ⅱ型：外耳道狹窄型；Ⅲ型：外耳道腫瘤或骨瘤阻塞型；Ⅳ型：自發(fā)型, 及原因不明型。故大多數(shù)學(xué)者［4］認(rèn)為EACC是由多種因素綜合導(dǎo)致, 因無(wú)論炎癥或各種類(lèi)型外耳道皮膚損傷均可導(dǎo)致破壞外耳道上皮的完整性, 使得皮膚生長(zhǎng)層的細(xì)胞生長(zhǎng)旺盛, 角化上皮脫落堆積。隨著免疫學(xué)的發(fā)展, 有研究發(fā)現(xiàn)EACC上皮活躍增生和骨質(zhì)的破壞, 與浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞和其基底組織釋放的細(xì)胞和生長(zhǎng)因子有關(guān),角質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)因子(kertinocyte growth factor , KGF)特異性地刺激上皮細(xì)胞增生。KGF及其受體(KGF receptor, KGFR), 參與了促進(jìn)膽脂瘤上皮細(xì)胞增生活性, 和膽脂瘤術(shù)后復(fù)發(fā)有相關(guān)性［5］。

EACC的臨床上主要表現(xiàn)癥狀為耳部堵塞感, 早期也可無(wú)自覺(jué)癥狀, 當(dāng)外耳道被堵塞3/4以上管徑時(shí)可出現(xiàn)聽(tīng)力下降。電測(cè)聽(tīng)檢查顯示為傳導(dǎo)性耳聾, 聲阻抗檢測(cè)應(yīng)為正常水平, 當(dāng)外耳道發(fā)生急性炎性病變或外在因素致堵塞物體積增大則可致耳部堵塞感癥狀顯著增加, 且出現(xiàn)不同程度的疼痛感, 感染可使患耳部出現(xiàn)溢膿及異味, 部分患者有不同程度耳鳴產(chǎn)生, 檢查可見(jiàn)外耳道有干酪樣物, 其中心區(qū)多為褐色樣物質(zhì), 外耳道皮膚多菲薄甚至出現(xiàn)骨質(zhì)破壞, CT檢查多見(jiàn)外耳道擴(kuò)大。高分辨率CT (HRCT)檢查示, EACC主要破壞部位在外耳道［6］。也可出現(xiàn)中耳乳突炎癥或骨質(zhì)破壞樣改變。較大的EACC應(yīng)與中耳膽脂瘤做鑒別診斷, EACC侵犯中耳多為鼓膜松弛部, 緊張部大多無(wú)破壞, 呈內(nèi)陷式改變。早期聽(tīng)骨鏈完整。CT影像學(xué)特征。EACC多為氣化型或板障型乳突, 病變首發(fā)于外耳道, 外耳道骨段破壞較著, 且外段狹窄, 內(nèi)段擴(kuò)大呈燒瓶狀, 膽脂瘤型中耳乳突大多為硬化或混合型乳突, 外耳道無(wú)異常擴(kuò)大, 鼓竇受累可表現(xiàn)為鼓竇入口擴(kuò)大［7］。

EACC的治療原則是完全清除膽脂瘤, 壞死及脫落上皮組織和被破壞的骨質(zhì), 整復(fù)外耳道的解剖結(jié)構(gòu), 預(yù)防感染的發(fā)生, 在制訂治療方案時(shí)應(yīng)參閱顳骨CT檢查詳細(xì)了解膽脂瘤侵犯的范圍并依各種檢查確定切實(shí)可行的治療方案；根據(jù)Spaci［9］對(duì)EACC的分期, Ⅰ期僅局限于外耳道為侵犯鼓膜,且外耳道骨壁有少許淺凹, 可以施行單純EACC清除術(shù), 完全清除膽脂瘤樣組織及脫落上皮。Ⅱ期則在Ⅰ期的基礎(chǔ)上外耳道骨壁受侵犯, CT檢查示外耳道外段狹窄, 內(nèi)段呈燒瓶狀。中耳尚未受侵, 治療方案為在徹底清除膽脂瘤樣組織后實(shí)施外耳道皮瓣成形術(shù), 若皮膚破壞較顯著亦可行皮瓣移植術(shù),Ⅲ期者實(shí)施改良乳突根治術(shù), 徹底清除外耳道, 鼓室及乳突氣房?jī)?nèi)的病變。對(duì)于是否侵及中耳, 乳突, 面神經(jīng)則顳骨的CT檢查示非常有必要的, 針對(duì)不同分期選擇具體的手術(shù)方式, 為了給患者術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)正確的預(yù)期, 則術(shù)前聽(tīng)力的檢查則不可或缺。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.065

2015-02-12］

450000 鄭州市第七人民醫(yī)院耳鼻咽喉科