孫占偉 朱艷霞

孤立性真菌性蝶竇炎的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療

孫占偉 朱艷霞

目的 提高對(duì)孤立性真菌性蝶竇炎的認(rèn)識(shí), 探討其鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)特點(diǎn)及療效等相關(guān)因素。方法 回顧分析14例孤立性真菌性蝶竇炎患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、治療結(jié)果和隨訪情況。全部患者在鼻內(nèi)鏡下行蝶竇開(kāi)放術(shù)。結(jié)果 術(shù)后4～6周竇腔及竇口處黏膜上皮化。所有患者鼻內(nèi)鏡隨訪6～12個(gè)月, 無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 孤立性真菌性蝶竇炎以頭痛等神經(jīng)癥狀及眼部癥狀為主要表現(xiàn), 其癥狀缺乏特異性, CT有助于早期診斷和手術(shù)治療。MRI檢查有利于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),鼻內(nèi)鏡下矯正解剖異常同時(shí)蝶竇開(kāi)放, 術(shù)后鼻腔沖洗, 保持鼻腔通氣和引流, 效果顯著。

孤立性真菌性蝶竇炎；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；蝶竇開(kāi)放術(shù)

孤立性真菌性蝶竇炎癥狀無(wú)特異性, 常規(guī)檢查不易發(fā)現(xiàn)。往往因眼部癥狀或神經(jīng)癥狀而就診于神經(jīng)科或眼科,造成漏診或誤診。為了加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí), 本文回顧本院2007～2011年行鼻內(nèi)鏡診斷與治療的14例孤立性真菌性蝶竇炎患者資料, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例孤立性真菌性蝶竇炎患者, 其中男5例, 女9例。年齡28～56歲, 平均年齡44歲。病程3個(gè)月～2年, 首診于神經(jīng)內(nèi)科9例, 首診于眼科2例, 首診于耳鼻咽喉科3例。單側(cè)10例, 雙側(cè)4例。所有患者都有不同程度的頭痛癥狀, 并且是其中9例的唯一癥狀, 部位以眼球深部, 雙顳部疼痛多見(jiàn), 其次為額、枕部、眶周等。本組4例有回吸性血涕, 2例鼻涕倒流, 1例刺激性咳嗽, 1例視物模糊, 1例眼球運(yùn)動(dòng)障礙。術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查： 鼻腔完全正常4例, 鼻中隔偏曲者5例, 中下鼻甲肥大3例, 鉤突肥大2例。所有患者術(shù)前均行冠位+軸位CT掃描及MRI檢查, 術(shù)后鼻竇內(nèi)容物送病理檢查并確診為真菌性鼻竇炎。CT掃描示：竇腔內(nèi)軟組織陰影, 部分陰影中有斑點(diǎn)狀高密度影。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉下行功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù), 鼻腔結(jié)構(gòu)正常者, 用30°內(nèi)鏡下切除中鼻甲后端, 蝶篩隱窩處找到蝶竇自然口后, 用蝶竇咬鉗向內(nèi)下擴(kuò)大竇口。而對(duì)于影響手術(shù)的鼻腔結(jié)構(gòu)變異, 則采取messerklinger術(shù)式,其中4例同時(shí)行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù), 8例切除部分中鼻甲, 3例蝶竇口自然擴(kuò)大, 蝶竇前壁骨質(zhì)破壞。6例在未找到竇口或竇口閉鎖情況下, 在后鼻孔上緣1.0～1.5 cm處鑿開(kāi)蝶竇前壁進(jìn)入竇腔, 其中3例竇口處黏膜腫脹并伴少量息肉形成。術(shù)中見(jiàn)竇腔內(nèi)有黑褐色或灰黃色干酪樣或膠凍樣分泌物, 部分竇腔內(nèi)黏膜腫脹。用生理鹽水及5%的碳酸氫鈉溶液沖洗竇腔, 開(kāi)放蝶竇竇口要＞1.2 cm×1.2 cm, 竇口黏膜處放置明膠海綿, 膨脹海綿填塞鼻腔2 d后抽出。術(shù)后4 d生理鹽水沖洗鼻腔, 術(shù)后每周行鼻內(nèi)鏡復(fù)查1次, 直至黏膜上皮化。隨訪6～12個(gè)月。

2 結(jié)果

14例術(shù)中未出現(xiàn)明顯的手術(shù)并發(fā)癥, 出血量較少。其中12例術(shù)后7 d癥狀緩解明顯；1例視力模糊, 術(shù)后3周恢復(fù)正常；1例復(fù)視術(shù)后10 d恢復(fù)正常；1例術(shù)后頭痛至1個(gè)月緩解。術(shù)后鼻竇內(nèi)容物送病理均見(jiàn)到曲霉菌菌絲或孢子。術(shù)后4～6周竇腔及竇口處黏膜上皮化。所有患者鼻內(nèi)鏡隨訪6～12個(gè)月, 無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

真菌性鼻竇炎可分為侵襲型和非侵襲型, 后者包括真菌球型、變態(tài)反應(yīng)型, 其中又以非侵襲型最為多見(jiàn), 好發(fā)于上頜竇, 發(fā)生于蝶竇者較少。引起鼻竇真菌病以曲霉菌多見(jiàn),占發(fā)病的90%［1］。通常是條件致病菌。既往認(rèn)為真菌性鼻竇炎主要發(fā)生于機(jī)體抵抗力下降、長(zhǎng)期濫用抗生素和免疫抑制劑, 以及一些慢性代謝性疾病、消耗性疾病如糖尿病等, 或者是放化療后的腫瘤患者［2］。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn), 真菌性鼻竇炎患者多無(wú)以上全身因素, 而有90%的患者都存在鼻腔結(jié)構(gòu)的異常, 引起鼻腔通氣引流障礙、分泌物潴留, 有利于真菌的生長(zhǎng)繁殖, 并導(dǎo)致鼻纖毛清除功能的喪失, 而進(jìn)一步加重病情。本組中有10例存在解剖變異。因此認(rèn)為鼻竇真菌病病因中, 局部因素是最重要的因素之一。蝶竇位置較深, 孤立性蝶竇炎時(shí)鼻部表現(xiàn)非常輕微, 前鼻鏡甚至鼻內(nèi)鏡都難以發(fā)現(xiàn)有陽(yáng)性體征［3］。往往以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀, 主要表現(xiàn)為頭痛和眼部癥狀。頭痛部位無(wú)特異性, 但以眼球后和雙顳部多見(jiàn), 也可位于頂部和枕部。眼部癥狀多表現(xiàn)為視力下降、斜視和復(fù)視。因此患者常首診于神經(jīng)科或眼科。孤立性真菌性鼻竇炎還可表現(xiàn)為回吸性血涕, 咽部刺激癥狀等表現(xiàn)。本組14例患者都存在頭痛癥狀, 2例出現(xiàn)眼部癥狀, 而有11例曾就診于神經(jīng)科或眼科。CT掃描為首要的檢查手段, 鈣化斑最具診斷特異性。同時(shí)CT能精確定位病變竇腔、病變范圍、骨質(zhì)破壞情況及伴發(fā)的鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)異常。MRI檢查則有助于進(jìn)一步確定病灶的范圍與性質(zhì)及鑒定蝶竇炎癥、囊腫、息肉與腫瘤。優(yōu)良的軟組織分辨率基于病理特征與信號(hào)的對(duì)應(yīng)轉(zhuǎn)化, 能夠更好地進(jìn)行定性診斷, 彌補(bǔ)了CT的缺陷。蝶竇炎、新鮮囊腫及息肉表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)； 多數(shù)炎癥及良性息肉T2WI呈高強(qiáng)度信號(hào)；其多平面成像更有助于病變的精確定位。由于MRI沒(méi)有骨性偽影, 能清楚描述病變向顱內(nèi)、眶內(nèi)侵犯情況, 利于蝶竇炎性病變并發(fā)癥的檢出, 卻因易遺漏骨質(zhì)破壞及鈣化對(duì)骨質(zhì)變化的顯影遜于CT［4］, CT一般表現(xiàn)為單側(cè)蝶竇內(nèi)軟組織密度影, 竇腔內(nèi)可見(jiàn)密度普遍增高或有鈣化斑點(diǎn)形成, 竇周黏膜水腫增厚, 常呈現(xiàn)低密度環(huán)帶。病程較長(zhǎng)者可見(jiàn)到周?chē)琴|(zhì)增厚、硬化。部分患者可見(jiàn)蝶竇骨質(zhì)壓迫吸收, 但無(wú)蟲(chóng)蝕樣改變, 最后的確診仍要靠病理檢查, 見(jiàn)到真菌菌絲或孢子, 或者真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。鼻內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)蝶竇口或者咽后壁有干酪樣分泌物也有利于正確診斷。

手術(shù)是孤立性真菌性蝶竇炎首選治療方式。手術(shù)原則是徹底清除鼻竇內(nèi)病灶及病變組織, 矯正解剖異常及治療局部病變, 并保證術(shù)后長(zhǎng)期充分的引流及通氣從而完全改變真菌賴(lài)以生存的環(huán)境［5］。傳統(tǒng)的經(jīng)上頜竇篩竇途徑, 經(jīng)鼻中隔途徑等方式損傷大、易出血、視野狹小、操作困難、易發(fā)生并發(fā)癥。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的發(fā)展, 使在較小損傷的情況下進(jìn)行精確的手術(shù)成為可能, 鼻內(nèi)鏡手術(shù)有視野清晰, 可以在明視下徹底清除竇腔病灶, 創(chuàng)傷小, 不易發(fā)生并發(fā)癥, 面部無(wú)瘢痕, 可以同時(shí)處理篩竇、蝶竇、鼻中隔等病變, 還可以同時(shí)進(jìn)行視神經(jīng)減壓術(shù), 術(shù)后容易清理術(shù)腔等優(yōu)點(diǎn)。現(xiàn)已取代傳統(tǒng)術(shù)式。本組14例患者均行鼻內(nèi)鏡下蝶竇竇口開(kāi)放術(shù), 并清除竇腔內(nèi)腫物。有10例同時(shí)糾正了鼻腔解剖異常。徹底清除病變并沖洗竇腔。術(shù)后鼻腔沖洗等避免了竇口的堵塞,降低了復(fù)發(fā)率。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)可以減少并發(fā)癥：①行鼻內(nèi)鏡手術(shù)前要認(rèn)真閱讀CT及MRI片, 了解蝶竇周?chē)馄逝c變異情況。②擴(kuò)大竇口時(shí)不可過(guò)分向前下, 以免損傷鼻后中隔動(dòng)脈而引起大出血。③清除竇腔病變時(shí)操作要輕柔, 盡量不強(qiáng)行撕拉腫物或竇腔黏膜以免傷及頸內(nèi)動(dòng)脈或視神經(jīng)等重要組織或造成腦脊液鼻漏。處理蝶竇外側(cè)壁時(shí)尤應(yīng)慎重, 避免器械對(duì)外側(cè)壁施壓或鉗夾。④術(shù)后定期鼻內(nèi)鏡復(fù)查清理術(shù)腔與沖洗減少了鼻腔粘連、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。本組14例患者術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生任何并發(fā)癥, 隨訪效果較好, 鼻內(nèi)鏡手術(shù)取得成功。多數(shù)研究認(rèn)為非侵襲性真菌性鼻竇炎黏膜中并無(wú)真菌侵入, 應(yīng)用抗真菌藥物弊大于利, 本組患者通過(guò)徹底清除病變, 術(shù)后保持術(shù)腔的長(zhǎng)期通氣和引流, 消除真菌生長(zhǎng)的環(huán)境, 取得理想的治療效果。

［1］ Kopp W, Fotter R, Steiner H, et al. Aspergillosis of the paranasal sinuses. Radiology, 1985, 156(3):715-716.

［2］ 李成君, 譚長(zhǎng)強(qiáng), 劉丕楠. 鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻竇炎.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科, 2005, 12(9):581-583.

［3］ 楊解軍, 吳新一, 謝民強(qiáng).以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的孤立性蝶竇炎診治分析.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志, 2005, 11(4): 256-260.

［4］ 陳三三, 金德勤.蝶竇炎性病變的影像學(xué)分析. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2005, 11(21):1220-1223.

［5］ 張艷紅, 楊新明.鼻腔鼻竇真菌感染46例報(bào)道.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志, 2000, 6(1):48-49.

Nasal endoscopic surgery in the treatment of isolated fungal sphenoiditis

SUN Zhan-wei, ZHU Yan-xia.
Department of Otorhinolaryngology, Luohe City Central Hospital, Luohe 462300, China

Objective To improve understanding of isolated fungal sphenoiditis, and to investigate related factors, such as operative indications, operation characteristics, and curative effect, of nasal endoscopic surgery. Methods A retrospective analysis was made on clinical manifestations, imaging features, treatment results, and follow-up condition of 14 patients with isolated fungal sphenoiditis. All cases received nasal endoscopic sphenoidostomy. Results Epithelization of sinus cavity and sinus mucous occurred in 4～6 weeks after operation. Follow-up for 6～12 months was given to all patients by nasal endoscopic examination, and it showed no occurrence of complications. Conclusion Main manifestations of isolated fungal sphenoiditis included neurological sign as headache and eye sign, which is lack of specificity. CT is helpful for early diagnosis and surgical treatment. MRI detection can reduce surgical risk. Endoscopic correction and sphenoidostomy provides remarkable effect, along with postoperative nasal irrigation and maintenance of nasal ventilation and drainage.

Isolated fungal sphenoiditis; Nasal endoscopic surgery; Sphenoidostomy

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.018

2015-03-11］

462300 漯河市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科(孫占偉)；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科(朱艷霞)

孫占偉