王驍驪 李永靈

低血糖誘發(fā)心律失常38例臨床觀察

王驍驪 李永靈

目的 觀察低血糖誘發(fā)心律失常的特點(diǎn), 探討其診療特點(diǎn)。方法 分析觀察38例低血糖合并心律失?；颊叩呐R床特點(diǎn), 所有患者均經(jīng)過(guò)電腦快速末梢血糖檢測(cè)及即刻靜脈隨機(jī)血糖測(cè)定, 血糖均低于3.9 mmol/L, 最低血糖達(dá)1.0 mmol/L；就診時(shí)有明確糖尿病史22例。結(jié)果 竇性心動(dòng)過(guò)速及室上性心動(dòng)過(guò)速共19例, 室性早搏13例, 房性早搏6例, 心房顫動(dòng)1例, 伴有ST-T改變10例, 糾正低血糖后心律失常亦糾正。結(jié)論 低血糖誘發(fā)心律失常可能對(duì)患者造成很大危害, 因此, 一方面要積極預(yù)防低血糖的發(fā)生, 另一方面, 低血糖患者要加強(qiáng)心電圖的檢測(cè), 避免漏診, 延誤治療。

低血糖；心律失常

心血管疾病是糖尿病患者死亡的主要原因, 成人糖尿病心血管的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2～4倍, 在強(qiáng)化血糖控制時(shí),低血糖癥成為一個(gè)更關(guān)心的問(wèn)題［1］。在臨床工作中, 低血糖患者合并的心律失常, 容易被忽視或誤診, 甚至引起生命危險(xiǎn)。作者對(duì)本院2012年1月～2014年7月門診接診的低血糖合并心律失?；颊?8例進(jìn)行分析, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 低血糖合并心律失常患者38例, 所有患者均經(jīng)過(guò)電腦快速末梢血糖檢測(cè)及即刻靜脈隨機(jī)血糖測(cè)定血糖低于3.9 mmol/L, 最低血糖達(dá)1.0 mmol/L；其中男27例, 女11例, 年齡35～79歲；就診時(shí)有明確糖尿病史22例, 其中應(yīng)用胰島素7例, 口服降糖藥物13例(9例為口服保健藥品),未治療2例；有高血壓病史9例, 冠心病史4例, 腦血管病史3例, 有飲酒史4例；既往均否認(rèn)有心律失常病史。

1.2 方法 就診后行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖, 并即刻給予50%的葡萄糖注射液40～60 ml口服或靜脈注射。

2 結(jié)果

經(jīng)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖證實(shí)的心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速及室上性心動(dòng)過(guò)速共19例, 室性早搏13例(頻發(fā)＞6次/min, 部分呈二聯(lián)律、三聯(lián)律或多源性), 房性早搏6例(頻發(fā)＞6次/ min), 心房顫動(dòng)1例, 伴有ST-T改變10例。入院時(shí)均有不同程度的饑餓感、出汗、乏力、心悸、頭暈, 其中合并意識(shí)障礙3例；給予50%的葡萄糖注射液40～60 ml口服或靜脈注射后, 21例心動(dòng)過(guò)速和早搏患者5 min后自覺(jué)癥狀開(kāi)始緩解, 15～30 min后心律失常逐漸消失, 心電圖恢復(fù)正常, 血糖恢復(fù)正常；16例繼續(xù)靜脈持續(xù)補(bǔ)充10%葡萄糖注射液, 室性早搏給予利多卡因50 mg靜脈推注, 繼之靜脈滴注, 維持1～2 h后癥狀緩解, 低血糖糾正, 心律失?？刂?；尚有1例持續(xù)意識(shí)障礙伴血壓下降, 合并酮癥, 心電圖提示心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室早收住院治療, 給予補(bǔ)液、糾酮、營(yíng)養(yǎng)心肌治療, 次日癥狀緩解, 心律失常糾正, 均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

低血糖是院前急救一種常見(jiàn)的疾病類型, 成年人空腹血糖濃度低于2.8 mmol/L稱為低血糖。低血糖常表現(xiàn)為饑餓感、惡心、肢體發(fā)冷、面色蒼白、出冷汗、頭暈、心悸等, 也可能出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍, 意識(shí)障礙甚至昏迷。但是, 并不是只有血糖低于2.8 mmol/L, 才會(huì)出現(xiàn)癥狀。在本組患者中有9例血糖在2.8～3.9 mmol/L時(shí), 已經(jīng)有典型的低血糖癥狀, 補(bǔ)充葡萄糖后癥狀很快緩解。因此, 低血糖癥狀的出現(xiàn), 與血糖的絕對(duì)值、血糖下降的速度以及低血糖的持續(xù)時(shí)間有關(guān), 如血糖下降速度快, 2 h內(nèi)從20 mmol/L降至6.7～7.2 mmol/L, 雖然此時(shí)血糖水平在正常范圍內(nèi), 但也可能出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)［2］。糖尿病患者藥物使用不當(dāng)如胰島素、磺脲類藥物劑量錯(cuò)誤是低血糖最常見(jiàn)的原因之一, 占就診患者的大多數(shù), 還常常存在進(jìn)餐減少或延遲、活動(dòng)量增加的因素。在此要強(qiáng)調(diào)的是,市售的許多保健品自詡降糖靈藥, 卻擅自添加大量的西藥降糖成份, 尤其是刺激胰島素分泌效果很強(qiáng)而又價(jià)格低廉的磺脲類藥物如優(yōu)降糖等, 且添加藥物劑量不穩(wěn)定, 患者服用后血糖波動(dòng)大, 老年合并肝腎功能損害的患者, 常導(dǎo)致低血糖、糖尿病酮癥等嚴(yán)重并發(fā)癥, 本組最嚴(yán)重的1例即屬于這種情況, 住院后經(jīng)搶救治療脫險(xiǎn)。在內(nèi)蒙古地區(qū), 由于特殊的飲食習(xí)慣, 還有一種低血糖的原因比較常見(jiàn), 就是酒精性低血糖。本組中有4例均為空腹酗酒后出現(xiàn)低血糖癥狀, 患者均為中青年, 一方面由于乙醇刺激胰島素分泌增多, 過(guò)多的胰島素造成血糖下降；另一方面在長(zhǎng)期饑餓后飲酒, 肝糖輸出依賴糖異生, 但是酒精抑制糖異生, 使肝糖輸出減少, 血糖降低, 這種情況常伴有血漿乳酸和血酮水平升高及代謝性酸中毒。

昏迷和意識(shí)障礙在低血糖中比較容易識(shí)別, 需要更多的關(guān)注低血糖潛在的影響, 在糖尿病患者和老年患者, 低血糖有引起心血管致命性并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn), 例如心律失常和心肌缺血［3］。老年糖尿病患者常同時(shí)并存高脂血癥、高血壓與冠心病、腦梗死等心腦血管病, 是血糖波動(dòng)時(shí)更易發(fā)生心臟異常改變的基礎(chǔ)。

低血糖常見(jiàn)的心臟并發(fā)癥是心肌缺血、心肌梗死、猝死和心律失常, 低血糖引起的心律失常多以快速性和異位性心律失常為主, 本組患者均表現(xiàn)如此, 也有報(bào)道少部分患者低血糖時(shí)表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩, 房室傳導(dǎo)延遲與束支傳導(dǎo)阻滯, 可能因低血糖致心肌供能減少, 自主神經(jīng)興奮性下降所致［4］, 及時(shí)糾正低血糖, 心律失常可自行消失, 但是如果處理不當(dāng)或延誤治療, 可能導(dǎo)致惡性心律失常如心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速或繼發(fā)心力衰竭, 引起生命危險(xiǎn)。2型糖尿病中強(qiáng)化血糖控制的實(shí)驗(yàn)顯示低血糖和心血管死亡率增高相關(guān)。首先, 低血糖時(shí)心肌能量供給不足, 可以影響心臟復(fù)極并改變心臟自律活性［5］, 誘發(fā)各種類型心律失常；其次, 低血糖時(shí)反射性交感神經(jīng)興奮性增加, 心臟自主神經(jīng)功能失調(diào)；再次, 低血糖時(shí)血管活性物質(zhì)如兒茶酚胺、去甲腎上腺素等分泌增加, 心肌耗氧量增加, 有研究指出如果血糖低于3 mmol/L持續(xù)30 min以上, 老年糖尿病患者心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)將增加20%, 而平均血糖波動(dòng)幅度＞5 mmol/L時(shí), 心臟電生理活動(dòng)的易損性明顯增加, 增加心室顫動(dòng)和猝死的風(fēng)險(xiǎn)［6］?？傊? 低血糖對(duì)心肌細(xì)胞電生理活動(dòng)的影響是一個(gè)綜合作用的結(jié)果。

低血糖可以影響許多日常活動(dòng), 如工作、娛樂(lè)或開(kāi)車時(shí),會(huì)增加意外傷害和身體損傷, 低血糖的死亡率與心血管事件有關(guān)。預(yù)防低血糖及其所致的惡性心律失常非常重要, 包括糖尿病教育, 老年健康教育, 糖尿病患者規(guī)律飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥, 避免服用非標(biāo)準(zhǔn)批號(hào)降糖保健藥物, 避免酗酒, 及時(shí)糾正低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂等, 尤其強(qiáng)調(diào)糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)和專業(yè)治療。

綜上所述, 低血糖誘發(fā)心律失常會(huì)對(duì)患者造成很大危害,因此, 一方面要積極預(yù)防低血糖的發(fā)生, 另一方面, 低血糖患者要加強(qiáng)心電圖的檢測(cè), 避免漏診, 延誤治療。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.061

2014-11-27］

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