李劍 韓廣森 任瑩坤 潤增慈 王有財

Ⅲ期直腸癌前切除術(shù)中預防性腸造瘺還納時機的選擇

李劍 韓廣森 任瑩坤 潤增慈 王有財

目的 探討Ⅲ期直腸癌前切除術(shù)中預防性腸造瘺的最佳還納時機。方法 回顧性分析11例接受預防性腸造瘺的Ⅲ期直腸癌患者的臨床資料, 分析患者術(shù)后盆腔局部復發(fā)高危時間和造瘺口還納的最佳時機。結(jié)果 11例患者中有3例患者分別在術(shù)后第7、11、13個月發(fā)生局部復發(fā)和(或)遠處轉(zhuǎn)移,其中1例患者在術(shù)后第11個月擬行造瘺口還納時發(fā)現(xiàn)盆腔局部復發(fā)。結(jié)論 Ⅲ期直腸癌患者術(shù)后局部復發(fā)率較高, 術(shù)后1年后其復發(fā)風險顯著降低, 因此, 建議接受預防性腸造瘺的Ⅲ期直腸癌患者在術(shù)后1年后再考慮還納造瘺口。

直腸腫瘤；預防性腸造口；外科手術(shù)

直腸癌是常見惡性腫瘤之一, 約占大腸癌總發(fā)病率的60%～70%, 且多以腹膜反折平面以下的中、低位直腸癌占大多數(shù), 占全部直腸癌的75%。目前, 手術(shù)切除仍是治療直腸癌的最主要手段。當前對于中下段直腸癌在治療策略上主要采用標準的全直腸系膜切除(total mesorectal excision, TME)。這一新技術(shù)在1982年由Hlead 等提出, 但TME 術(shù)后吻合口瘺(anastomosis fistula)的發(fā)生率明顯增加, 有學者的前瞻性研究顯示吻合口瘺從非TME的8%增加到TME 的16%。盡管近年來直腸癌外科取得了很大的進步, 但是吻合口瘺一直是直腸癌術(shù)后常見和嚴重的并發(fā)癥。文獻報道直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為3%～19%［1］。吻合口瘺一旦發(fā)生致死幾率達25%～50%, 許多文獻報道吻合口瘺會導致患者生存質(zhì)量降低和局部復發(fā)率增加。術(shù)中預防性腸造瘺能夠有效降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率、吻合口瘺后再手術(shù)率和吻合口瘺相關(guān)死亡率。本研究回顧性分析2012年7月～2013年7月本院普外科11例接受預防性腸造瘺的Ⅲ期直腸癌患者的臨床資料, 探討Ⅲ期直腸癌患者術(shù)后造瘺口還納時機的選擇, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年7月～2013年7月本院普外科11例接受直腸癌根治術(shù)并行預防性腸造瘺的Ⅲ期直腸癌患者,其中男7例, 女4例, 術(shù)后病理分期均為Ⅲ期, 其中橫結(jié)腸造瘺9例, 回腸造瘺2例。術(shù)后定期隨訪(每3個月1次)。

1.2 方法 回顧性分析11例接受預防性腸造瘺的Ⅲ期直腸癌患者的臨床資料, 分析患者術(shù)后盆腔局部復發(fā)高危時間和造瘺口還納的最佳時機。

2 結(jié)果

11例患者術(shù)后均接受輔助放、化療, 隨訪至今, 無失訪病例, 無死亡病例, 隨訪最長時間者為26個月, 最短為13個月。其中3例患者術(shù)后7、11、13個月發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)、伴或不伴遠處轉(zhuǎn)移, 8例患者在術(shù)后6～14個月內(nèi)接受造口還納手術(shù)。病例6術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺, 采用充分引流等保守治療后痊愈, 病例2由于高齡, 患者已適應結(jié)腸造瘺口并能自行護理, 與家屬溝通后未行還納手術(shù), 病例4和病例7因患者回腸造瘺排便較稀, 引起周圍皮膚不適而不能耐受, 分別于術(shù)后6個月和10個月接受還納手術(shù), 病例5在術(shù)后11個多月時因不能耐受造口, 強烈要求還納造瘺口, 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)盆腔復發(fā), 病例8和病例11在術(shù)后13個月和7個月發(fā)現(xiàn)局部復發(fā), 病例11伴有肝肺轉(zhuǎn)移。

3 討論

國內(nèi)外研究已經(jīng)證明預防性結(jié)腸/回腸造瘺能夠有效降低直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的風險及吻合口瘺后再手術(shù)率, 但患者需在術(shù)后3～6個月后接受二次手術(shù)還納造瘺口,可能會并發(fā)切口感染、腸瘺等并發(fā)癥, 因此對于中低位直腸癌前切除術(shù)是否常規(guī)行預防性腸造瘺至今沒有定論。在以往的臨床研究中總結(jié)出一系列評價體系(吻合口位置、血供、張力等), 使術(shù)者在術(shù)中能夠客觀的評估術(shù)后吻合口瘺的風險, 決定是否行預防性腸造瘺, 顯著降低了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。

雖然接受了根治性手術(shù), 但是直腸癌術(shù)后局部復發(fā)仍然是困擾外科醫(yī)生的難題, 其發(fā)生率高達7.6%～11.3%, 而Ⅲ期直腸癌患者其術(shù)后局部復發(fā)率更高［2］。直腸癌術(shù)后局部復發(fā)通常在術(shù)后2年內(nèi), 而6～12個月為復發(fā)高峰期［3］, 本研究中3例患者分別于術(shù)后7、11、13個月時發(fā)生局部復發(fā), 其中病例5腫瘤侵及周圍臟器, 術(shù)中聯(lián)合子宮、雙附件切除,術(shù)后11個月行橫結(jié)腸造口還納時發(fā)現(xiàn)盆腔局部復發(fā), 但無腸道梗阻, 還納結(jié)腸造瘺口并切除復發(fā)腫瘤后轉(zhuǎn)內(nèi)科行綜合治療。在吸取了病例5的教訓后, 病例8在術(shù)后1年時暫緩還納結(jié)腸造口, 術(shù)后13個月復查時發(fā)現(xiàn)盆腔局部復發(fā), 最終未行結(jié)腸造口還納。病例11在術(shù)后7個月時發(fā)現(xiàn)盆腔局部復發(fā)伴肝肺轉(zhuǎn)移, 也未行結(jié)腸造口還納。

11例行預防性腸造瘺的患者中有2例為回腸造瘺, 其中病例4由于難以忍受造口排出腸液對于周圍皮膚的刺激而與術(shù)后6個月時接受造口還納手術(shù), 病例7于術(shù)后10個月時接受造口還納手術(shù), 2例患者至今無瘤生存。

病例2為高齡患者, 術(shù)后恢復良好, 能夠自行護理造口并逐漸適應排便方式的改變, 術(shù)后1年與該患者及其家屬溝通, 告知造口還納風險及利弊, 最終患者及家屬拒絕接受造口還納手術(shù), 預防性橫結(jié)腸造口成為永久性造口。另外8例行預防性橫結(jié)腸造瘺的患者中除了3例復發(fā)患者外均于至少術(shù)后1年時接受造口還納手術(shù), 術(shù)后隨訪至今未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)。

對于Ⅲ期直腸癌患者, 由于其較高的術(shù)后局部復發(fā)率,對于術(shù)中行預防性造瘺術(shù)者術(shù)后造瘺口還納時機的把握至關(guān)重要, 因為直腸癌患者在接受根治性手術(shù)后1年后其局部復發(fā)風險顯著下降, 因此建議在術(shù)后1年后再考慮行造口還納。若術(shù)后過早還納造口, 一旦患者發(fā)生局部復發(fā), 可能導致吻合口狹窄, 甚至梗阻而不得不再次手術(shù)造瘺, 不但增加患者手術(shù)風險和痛苦, 而且給患者家庭帶來更大的經(jīng)濟壓力。接受預防性造瘺的患者通常都有強烈的還納造口的愿望, 在臨床工作中也經(jīng)常遇到患者反復要求盡早還納造口的情況, 在這種情況下醫(yī)生應盡量勸說患者, 尤其對于Ⅲ期直腸癌患者,一定要與患者及其家屬充分溝通, 告知過早還納造口可能存在的風險, 建議患者等到局部復發(fā)高峰期(術(shù)后12個月)后再考慮還納造瘺口。

此外, 對于Ⅲ期直腸癌患者, 術(shù)中若行預防性腸造瘺術(shù),建議盡量行橫結(jié)腸造瘺, 因為其可能成為永久性造瘺；回腸造瘺由于排便較稀, 對于造口周圍皮膚刺激較大, 患者術(shù)后生活質(zhì)量受到影響, 適合在術(shù)后可短期內(nèi)還納的患者, 不適宜于行預防性造瘺的Ⅲ期直腸癌患者。因此, 對于接受預防性腸造瘺的直腸癌患者, 要根據(jù)其臨床分期不同選擇造口還納時機, 不能一概而論。

［1］ Alves A, Panis Y, Mathieu P, et al.Mortality and morbidity after surgery of m id and rectal cancer.Results of a French prospective multicetric study.Gastroenterol Clin Biol, 2005, 29(5):509-514.

［2］ Peeters KC, Tollenaar RA, Marijnen CA, et al.Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer.Br J Surg, 2005, 92(2):211-216.

［3］ Yun HR, Lee LJ, Park JH, et al.Local recurrence after curative resection in patients with colon and rectal cancers.Int J Colorectal Dis, 2008, 23(11):1081-1087.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.15.063

2014-12-29］

450003河南省腫瘤醫(yī)院(鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院)普外科

韓廣森