施桂泉 李銀元

重癥急性膽管炎手術(shù)治療30例臨床療效分析

施桂泉 李銀元

目的 探討手術(shù)治療重癥急性膽管炎的臨床效果。方法 30例重癥急性膽管炎患者于入院后24～36 h內(nèi)行膽總管探查并放置“T”管引流。結(jié)果 本組30例患者全部治療搶救成功, 治愈24例,好轉(zhuǎn)6例, 未愈0例, 平均住院14 d。結(jié)論 患者入院后一經(jīng)明確診斷, 應(yīng)該果斷采取行膽總管探查并放置“T”管引流的手術(shù)治療是搶救重癥急性膽管炎患者的關(guān)鍵。

重癥急性膽管炎；膽總管探查；“T”管引流

重癥急性膽管炎(ACST)是急性化膿性膽管炎的嚴(yán)重階段, 此病是一種膽道梗阻合并嚴(yán)重感染性休克和全身多系統(tǒng)功能衰竭的病癥, 為肝膽外科常見(jiàn)的危重疾病, 也是死亡率較高的病癥之一, 死亡率一般在25%左右［1］, 患者入院后早診斷、早準(zhǔn)備, 在采取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療的情況下, 死亡率會(huì)明顯下降。此種疾病大多在患者入院后1～4 d有可能死于敗血癥、中毒性休克、膽源性肝膿腫、膽道出血、多器官功能衰竭等繼發(fā)病變。由此可以看出, 急性重癥膽管炎病癥的危害通常是全身性的, 常常與急性絞窄性腸梗阻、急性重癥胰腺炎合并為腹部三大危重疾病。此病多發(fā)生在有比較完全的膽道梗阻和較嚴(yán)重的膽道系統(tǒng)感染, 特別是當(dāng)同時(shí)有厭氧菌的混合感染時(shí)［1］, 此類(lèi)疾病發(fā)病較急, 進(jìn)展相當(dāng)?shù)难杆? 危害性相當(dāng)?shù)拇? 如果得不到立即診治, 將會(huì)嚴(yán)重危害患者的生命。所以及時(shí)診斷, 全面評(píng)估病情, 制定恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?是降低死亡率的關(guān)鍵, 而手術(shù)治療被認(rèn)為是有效治療的方法之一。本院2010年1月～2014年9月共收治重癥急性膽管炎30例, 并于入院后24～36 h內(nèi)行切開(kāi)膽總管探查并放置T管引流, 均取得良好效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2014年9月, 共收30例重癥急性膽管炎患者, 其中24例為膽管結(jié)石, 3例為膽道蛔蟲(chóng), 2例為膽管狹窄, 1例為壺腹部腫瘤。本組男18例, 女12例,年齡12～68歲, 平均年齡56歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 臨床典型的Reynolds［2］五聯(lián)征 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、中樞神經(jīng)受抑制。表現(xiàn)：神情淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血細(xì)胞分析顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高,大多＞20×109/L, 中性粒細(xì)胞明顯升高, 胞漿內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒, 血小板計(jì)數(shù)明顯降低, 最低可達(dá)(10～20)×109/L, 表示預(yù)后嚴(yán)重；低氧血癥, 肝腎功能受損, 水、電解質(zhì)紊亂。

1.2.3 影像學(xué)檢查 彩色多普勒B超檢查常能比較清晰的顯示梗阻近側(cè)擴(kuò)張的膽管、梗阻的原因(結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫瘤)、梗阻的部位。MRI可作為進(jìn)一步明確診斷的檢查。

1.3 方法 30例患者均在入院后24～36 h內(nèi)行膽總管探查并放置T管引流術(shù)。入院后即時(shí)：①抗休克治療；②抗感染措施；③全身支持治療。經(jīng)過(guò)以上的有效治療后, 即時(shí)行膽總管探查并放置T管引流術(shù)的手術(shù)治療。手術(shù)治療的原則是：及時(shí)解除梗阻, 消除病因, 引流通暢, 如果因?yàn)榛颊咔闆r比較差, 僅僅為避免再一次手術(shù)而做太多操作和過(guò)于復(fù)雜的手術(shù)是不主張的。手術(shù)治療方法為剖腹膽總管探查并放置“T”管引流減壓術(shù)。如果患者情況比較差, 不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間的膽管取石術(shù), 則在結(jié)石的上方膽總管或肝管切開(kāi)膽管并放置“T”管行減壓引流術(shù)。如果患者一般情況尚好, 在切開(kāi)膽總管探查時(shí), 應(yīng)該盡量取干凈膽管內(nèi)的結(jié)石, 如果膽總管下端狹窄的話, 則應(yīng)該采取擴(kuò)張或Oddi括約肌成形術(shù), 膽總管放置“T”管引流術(shù)。但總的原則是以手術(shù)方式簡(jiǎn)單有效為原則,以解除梗阻為目的。膽囊病變大多屬繼發(fā)性, 故不做急癥切除, 膽囊造瘺達(dá)不到減壓目的, 一般不能應(yīng)用。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：經(jīng)手術(shù)治療, 臨床癥狀消失, 彩色多普勒超聲檢查顯示膽管無(wú)結(jié)石及蛔蟲(chóng)；好轉(zhuǎn)：經(jīng)手術(shù)治療, 癥狀消失, 但仍有殘留；未愈：經(jīng)手術(shù)治療, 癥狀體征未改善, 并進(jìn)一步惡化。

2 結(jié)果

本組30例患者全部治療搶救成功, 治愈24例, 好轉(zhuǎn)6例,未愈0例, 平均住院14 d。

3 討論

重癥急性膽管炎的診斷并不困難, 作者根據(jù)臨床典型的Reynolds五聯(lián)征, 即可作出初步診斷, 再加上實(shí)驗(yàn)室檢查及彩色多普勒超聲檢查即可明確診斷, 但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇顯得尤其重要, 本組病例均取得良好效果, 關(guān)鍵是進(jìn)行及時(shí)診斷,及時(shí)治療、及時(shí)行總管探查并T管引流。目前, 在我國(guó)引起重癥急性膽管炎的最常見(jiàn)原因是膽管結(jié)石(76.0%～88.5%), 次之為膽道蛔蟲(chóng)(22.6%～26.6%)和膽管狹窄(8.7%～11.0%), 膽管、壺腹部腫瘤, 原發(fā)性硬化性膽管炎, 膽腸吻合術(shù)后, 經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后亦可引起［2］。

本病的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管化膿性感染。膽總管呈明顯的擴(kuò)張、壁增厚、黏膜水腫充血, 膽管的黏膜表面常常有多發(fā)性的潰瘍, 膽管內(nèi)的壓力升高, 裝滿了帶有臭味的膿性膽汁。嚴(yán)重的急性重癥膽管炎患者的死亡原因, 大多與膽管內(nèi)大量的細(xì)菌生長(zhǎng)及細(xì)菌毒素從但汁進(jìn)入血液循環(huán)有關(guān)系, 此類(lèi)患者作血培養(yǎng)時(shí)多與膽汁中相一致的細(xì)菌生長(zhǎng)。細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)與膽道內(nèi)壓力有密切相關(guān), 膽道系統(tǒng)與血循環(huán)的聯(lián)系較為密切。當(dāng)膽道梗阻后, 膽管內(nèi)的壓力升高, 大量的細(xì)菌和毒素可經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán), 則會(huì)引起機(jī)體全身化膿性的感染和多器官功能損害。細(xì)菌進(jìn)入血流與膽道壓力有正相關(guān)。當(dāng)膽道內(nèi)壓力超過(guò)1.96 kPa(20 cm H2O)時(shí), 就有發(fā)生膽血返流的可能, 當(dāng)超過(guò)2.45 kPa 時(shí), 血培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于膽壓較低者［2］。

作者根據(jù)發(fā)生重癥急性膽管炎的病因病理, 采用了積極的手術(shù)治療。因?yàn)楫?dāng)有膽管梗阻、膽管內(nèi)積膿等情況下, 過(guò)分延長(zhǎng)手術(shù)治療時(shí)間, 反而加重肝實(shí)質(zhì)損害, 加重感染及休克對(duì)全身的不良影響, 增加發(fā)生急性腎功能不全的機(jī)會(huì)。把握手術(shù)治療的時(shí)機(jī)對(duì)降低患者死亡率有很重要的關(guān)系。在發(fā)病24 h內(nèi)手術(shù)者, 死亡率最低, 若在發(fā)病后72 h以上因出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥被迫手術(shù)者, 則死亡率劇增［1］。

急性梗阻性化膿性膽管炎病癥是導(dǎo)致良性膽道病癥患者死亡的主要原因, 死亡率一般在25%左右。引起患者死亡的最常見(jiàn)原因是由于膽道感染所致的多器官功能衰竭(MSOF),而患者死亡率的高低與受累器官數(shù)目成正比, 最重要的是及時(shí)引流膽道, 一定要避免過(guò)多的依賴抗生素或過(guò)分的延誤。

本組病例手術(shù)治療均取得較好效果, 關(guān)鍵在于及早進(jìn)行了膽總管探查并T管引流, 因此, 在患者入院后及時(shí)進(jìn)入手術(shù)準(zhǔn)備, 大膽地進(jìn)行手術(shù)治療。因此, 力推一旦明確診斷,立即果斷采取手術(shù)治療是外科醫(yī)生的當(dāng)務(wù)之急。

［1］ 吳階平, 裘法祖.外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002: 1288-1290.

［2］ 吳在德.外科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:627.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.15.047

2015-03-04］

671500 云南省鶴慶縣中醫(yī)醫(yī)院(施桂泉)；云南省鶴慶縣人民醫(yī)院(李銀元)