管秀靜 張憶敬

老年2型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療的安全性探討

管秀靜 張憶敬

目的探討老年2 型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療的安全性。方法 選擇63例老年2型糖尿病患者, 對(duì)患者使用短效R三餐前和甘精胰島素睡前21點(diǎn)皮下注射, 每日監(jiān)測(cè)指末血糖4～9次。結(jié)果 全部患者均在2周內(nèi)達(dá)標(biāo), 胰島素用量11～76 U/d, 平均體重增加1.3 kg。低血糖14例21例次,低血糖并發(fā)心律失常5例, 心肌梗死1例, 腦梗死1例, 未發(fā)現(xiàn)惡性心律失常及肝腎功能不全加重。結(jié)論 胰島素強(qiáng)化治療能夠短期達(dá)到滿意的血糖控制效果, 對(duì)于老年2型糖尿病患者, 迅速消除高糖毒性作用非常必要, 但是由于肝腎功能低下, 藥物排泄不穩(wěn)定, 飲食、運(yùn)動(dòng)依從性差, 在治療中血糖波動(dòng)幅度大, 低血糖發(fā)生率高。因此, 老年2型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療, 應(yīng)從小劑量開(kāi)始, 遵循個(gè)體化原則, 密切監(jiān)測(cè)血糖, 調(diào)整劑量, 制定應(yīng)急預(yù)案, 盡量避免低血糖相關(guān)損害。

老年2型糖尿?。灰葝u素強(qiáng)化治療；安全性

老年患者在2型糖尿病中占有很大比例, 由于存在并發(fā)癥多、病史長(zhǎng)、體質(zhì)衰退、認(rèn)知受損這些特點(diǎn), 老年2型糖尿病的治療一直是一個(gè)難題。老年糖尿病患者中最常使用的四種藥物是華法林、口服降糖藥物、胰島素和抗血小板藥物,也是最易出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥物［1］。胰島素強(qiáng)化治療是控制血糖最直接有效的方法, 但對(duì)老年患者的安全性需要引起足夠重視, 本文將本院內(nèi)分泌科收治的63例老年2型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療的病例初步分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2014年10月在本院內(nèi)分泌科住院的63例老年2型糖尿病患者, 均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡65～89歲, 發(fā)病時(shí)間2個(gè)月～26年。空腹血糖14.2～29.6 mmol/L, 糖化血紅蛋白8.3%～16.5%, 伴發(fā)合并癥52例, 多種合并癥有10例, 其中高血壓29例、冠心病23例、腦血管病及后遺癥16例、慢性阻塞性肺病10例, 腎功能不全11例、肝功能異常5例。

1.2 方法 對(duì)患者進(jìn)行糖尿病飲食及運(yùn)動(dòng)教育, 除二甲雙胍外, 停用所有口服降糖藥物。使用禮來(lái)公司生產(chǎn)的基因重組人胰島素R(優(yōu)泌林R)三餐前15～30 min皮下注射和賽諾菲公司生產(chǎn)的甘精胰島素(來(lái)得時(shí))睡前21:00皮下注射；選擇美國(guó)強(qiáng)生血糖儀每日監(jiān)測(cè)指末電腦血糖4～9次(2:00、4:00、早餐前、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h、睡前22:00), 并記錄血糖≤3.9 mmol/L的例數(shù)。根據(jù)血糖值隨時(shí)調(diào)整短效胰島素劑量, 基礎(chǔ)甘精胰島素根據(jù)體重以0.2 U/(kg·d)計(jì)算初始劑量, 根據(jù)早餐前空腹血糖調(diào)整劑量, 最多不超過(guò)20 U/d, 以空腹血糖＜7.8 mmol/L, 餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L為預(yù)期血糖控制目標(biāo)。

2 結(jié)果

全部患者均在2周內(nèi)達(dá)標(biāo), 胰島素用量11～76 U/d, 平均體重增加1.3 kg。其中出現(xiàn)一過(guò)性水腫21例, 一過(guò)性視物模糊3例, 心肌梗死1例, 腦梗死1例, 無(wú)癥狀低血糖8例12例次, 有癥狀低血糖6例9例次, 低血糖發(fā)生率22.2%, 多表現(xiàn)為心悸、乏力、出汗、饑餓感, 低血糖并發(fā)心律失常5例,未發(fā)現(xiàn)惡性心律失常及肝腎功能不全加重。

3 討論

糖尿病患者首要的治療就是控制血糖, 因?yàn)楦鞣N糖代謝紊亂并發(fā)癥造成不可逆器官功能障礙, 生活質(zhì)量下降以及大量經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組胰島素強(qiáng)化治療患者2周內(nèi)血糖完全達(dá)標(biāo),能夠短期達(dá)到滿意的血糖控制, 對(duì)于老年2型糖尿病患者,迅速消除高糖毒性, 延長(zhǎng)預(yù)期壽命, 改善預(yù)后。因此胰島素強(qiáng)化治療的有效性是毋庸置疑的。

但是, 對(duì)老年2型糖尿病患者, 達(dá)到血糖正常可能并不是最好的目標(biāo), 老年糖尿病患者由于肝腎功能低下, 藥物排泄慢, 飲食、運(yùn)動(dòng)依從性差, 在治療中血糖波動(dòng)幅度大, 低血糖發(fā)生率高, 本組低血糖發(fā)生率為22.2%, 而且半數(shù)以上表現(xiàn)為無(wú)癥狀低血糖, 這與老年患者對(duì)血糖的波動(dòng)不敏感有關(guān)。本組患者不論是非典型癥狀的高血糖和無(wú)癥狀低血糖的比例均較高, 有研究認(rèn)為, 老年人隨著年齡的增加腎糖域增高,煩渴和多尿癥狀可能不典型, 而且, 由于神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減退,自主神經(jīng)癥狀減輕, 使老年患者可以忍受較低水平的血糖［2］。但是, 低血糖事件, 即使是無(wú)自覺(jué)癥狀的, 也可以產(chǎn)生不良后果［3］。究其原因, 老年患者常存在多種并發(fā)癥, 本組患者有合并癥者達(dá)82.5%, 最多見(jiàn)依次為高血壓、冠心病、腦血管病及腎功能不全。在胰島素強(qiáng)化期間, 有癥狀低血糖的心律失常發(fā)生率在80%以上, 還出現(xiàn)了急性心肌梗死和腦血管病的病例。證據(jù)表明, 低血糖伴隨的風(fēng)險(xiǎn), 在有明確心血管病的患者可能誘發(fā)QT間期延長(zhǎng)及各種心律失常［4］, 也是導(dǎo)致中老年人中風(fēng)和認(rèn)知功能障礙的重要因素［5］, 這些均可增加老年患者死亡率。因此, 有學(xué)者指出, 醫(yī)源性低血糖是糖尿病治療過(guò)程中一個(gè)不容忽視的問(wèn)題, 而自發(fā)性低血糖應(yīng)被看做一個(gè)病情危重的標(biāo)志［6］。

綜上所述, 老年2型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療時(shí), 應(yīng)從小劑量開(kāi)始, 遵循個(gè)體化原則, 密切監(jiān)測(cè)血糖, 及時(shí)、理性的調(diào)整劑量, 必要時(shí)可降低血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者指出,一個(gè)目標(biāo)在7%～8%的糖化血紅蛋白水平似乎更適合這個(gè)人群, 可以有效的降低低血糖所致的高風(fēng)險(xiǎn), 包括跌倒導(dǎo)致骨折、癲癇發(fā)作、認(rèn)知功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)以及死亡率的增加［7］, 還應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案, 當(dāng)出現(xiàn)低血糖突發(fā)事件時(shí),指導(dǎo)醫(yī)生立即治療低血糖癥, 有助于限制低血糖的持續(xù)時(shí)間以及避免嚴(yán)重相關(guān)損害。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.126

2014-12-09］

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