李會(huì)芳 杜市立 劉金梅

由德國(guó)ULM大學(xué)Fleischmann博士首創(chuàng)的負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage， VSD）作為修復(fù)創(chuàng)面的新治療技術(shù)對(duì)多種軟組織缺損創(chuàng)面以及感染創(chuàng)面都有很好的療效。其原理是用聚氨酯（PU）或聚乙烯醇（PVA）泡沫填塞、覆蓋創(chuàng)面，再用全密封的生物半透膜材料覆蓋封閉整個(gè)創(chuàng)面和腔隙，并在真空泵的作用下給予持續(xù)的負(fù)壓吸引，使整個(gè)與VSD材料相接觸的創(chuàng)面處于一個(gè)全封閉負(fù)壓引流狀態(tài)，使外傷后感染壞死形成的創(chuàng)面得以全方位的引流，由此促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種治療方法。本院2011年3月-2013年12月應(yīng)用多聚乙烯醇海綿泡沫高分子復(fù)合材料和VSD技術(shù)治療大面積皮膚撕脫傷38例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月-2013年12月骨外科收治大面積皮膚撕脫傷38例。男25例，女13例，年齡14~53歲，致傷原因：交通事故23例，機(jī)器傷13例，燙傷2例。創(chuàng)面部位：上肢12例，大腿14例，小腿8例，足踝4例，伴有血管、神經(jīng)損傷，肌腱外漏20例，伴有骨折并骨外漏10例。創(chuàng)面新鮮30例，8例創(chuàng)面感染，入院體溫37.5~38.9 ℃。缺損面積6 cm×9 cm~25 cm×40 cm，入院至手術(shù)時(shí)間2~20 h。

1.2 治療方法 第一次手術(shù)：給予皮膚清洗和傷口沖洗后，所有患者均實(shí)行全麻，由醫(yī)生按照無(wú)菌操作原則進(jìn)行嚴(yán)格清創(chuàng)，徹底清除創(chuàng)面污物、異物及壞死組織，在清創(chuàng)過(guò)程中用生理鹽水反復(fù)沖洗。對(duì)有少量點(diǎn)狀出血，但皮膚彈性尚好的部分缺血區(qū)脫套皮膚，暫時(shí)給予保留[1]；對(duì)創(chuàng)面及創(chuàng)腔供血差的基底仔細(xì)清除感染至出現(xiàn)新鮮創(chuàng)面。伴有血管、神經(jīng)、肌腱損傷者分別給予相應(yīng)的處理。血管：對(duì)四肢主要?jiǎng)用}傷，清創(chuàng)后將主要血管修復(fù)，以免肢體壞死或缺血，對(duì)非主要血管要妥善結(jié)扎止血。肌腱：在平時(shí)對(duì)傷口整齊的切割傷，如污染不重，在傷后6~8 h內(nèi)獲得徹底清創(chuàng)者，可作肌腱初期縫合術(shù)，否則留待作二期縫合。神經(jīng)：處理原則與肌腱相同。伴有骨折并骨外露患者可用骨刀及咬骨鉗徹底清除表面感染骨或死骨直至有新鮮出血骨面，對(duì)完全游離的小骨片應(yīng)去除，較大的游離骨片清洗后放回原位，以免發(fā)生骨缺損；一切與骨膜或軟組織相連的骨片均應(yīng)保留，徹底清創(chuàng)后即將骨折斷端復(fù)位，并可應(yīng)用簡(jiǎn)單有效的內(nèi)固定。但對(duì)火器傷骨折不宜作內(nèi)固定，術(shù)后采用牽引或石膏固定。之后根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀裁剪或拼接VSD敷料，2塊及以上敷料縱向拼接采用串聯(lián)技術(shù)。敷料覆蓋時(shí)填充創(chuàng)面缺損處，縫合材料及皮膚，創(chuàng)區(qū)間斷縫合，75%酒精清潔周圍皮膚，半透生物膜封閉創(chuàng)面，引流管連接專用負(fù)壓引流裝置，負(fù)壓維持在125~450 mm Hg。治療同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

第二次手術(shù)：5~7 d后拆除VSD裝置，再次行創(chuàng)面、創(chuàng)腔清除病灶、沖洗，注意動(dòng)作輕柔，避免將已經(jīng)閉合的創(chuàng)腔再次分開(kāi)。通常第二次封閉所用泡沫敷料面積可以為第一次的2/3~3/4，更有利于肉芽生長(zhǎng)和填充死腔。其余操作同上，同法持續(xù)VSD治療。拆除VSD裝置后游離植皮或組織皮瓣移植閉合殘余創(chuàng)面。治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功、電解質(zhì)情況，腸道補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)[2]。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 無(wú)論何種原因引起的損傷，患者都會(huì)感到恐懼、焦慮、疼痛不適。既擔(dān)心VSD技術(shù)治療效果、肢體功能恢復(fù)，又擔(dān)心住院時(shí)間長(zhǎng)短、大額醫(yī)療費(fèi)用花銷。針對(duì)患者的心理問(wèn)題，護(hù)士給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，耐心回答患者提出的問(wèn)題，詳細(xì)講解VSD技術(shù)使用原理、方法、效果及成功案例，緩解患者心理壓力，使其樹立信心，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。術(shù)前清潔皮膚，尤其創(chuàng)面周圍皮膚，多毛部位仔細(xì)備皮，以利于貼膜更好地與皮膚組織覆蓋密封，動(dòng)作輕柔，避免給患者帶來(lái)新的損傷和疼痛。術(shù)前檢查并備好負(fù)壓吸引器、儲(chǔ)液瓶、導(dǎo)管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后觀察與處理 注意觀察體溫、脈搏、創(chuàng)緣皮膚情況。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鮮行Ⅱ期縫合或植皮。準(zhǔn)確記錄出入量。保持適合的體位，協(xié)助患者翻身，減少對(duì)局部組織的壓迫，防止血液循環(huán)障礙，患肢給予30°抬高，以利于血液回流，減輕組織水腫。

2.2.2 VSD的觀察及護(hù)理

2.2.2.1 保持有效負(fù)壓引流 保證持續(xù)有效負(fù)壓引流是VSD治療成功的關(guān)鍵，負(fù)壓源的壓力應(yīng)維持在125~450 mm Hg，負(fù)壓過(guò)小難以充分引流，容易導(dǎo)致引流管阻塞，但對(duì)老年、消瘦、凝血功能差的患者負(fù)壓應(yīng)偏低[3]。負(fù)壓過(guò)大則易造成創(chuàng)面出血，不利于創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)。護(hù)士每15~30分鐘巡視1次，密切觀察壓力情況，根據(jù)患者體質(zhì)及引流量在有效范圍內(nèi)酌情調(diào)節(jié)壓力。

2.2.2.2 引流管的護(hù)理 觀察引流管連接有無(wú)漏氣，整個(gè)裝置密閉性，確保負(fù)壓力在規(guī)定范圍內(nèi)，創(chuàng)面敷料在塌陷狀態(tài)。若創(chuàng)面敷料隆起，提示引流不暢、引流管阻塞、接口脫落或生物膜漏氣，應(yīng)立即處理。若負(fù)壓不夠，應(yīng)及時(shí)調(diào)整壓力；若引流管受壓、扭曲，應(yīng)調(diào)整好引流管位置，并妥善固定。引流管阻塞的原因包括術(shù)后未及時(shí)連接負(fù)壓吸引裝置、引流管內(nèi)壓力不足、分泌物干結(jié)[4]。另外在持續(xù)負(fù)壓吸引過(guò)程中，由于引流物的黏稠，壞死組織或血凝塊也容易堵塞引流管，導(dǎo)致引流不暢[5]。措施：術(shù)前充分做好物品準(zhǔn)備，術(shù)后立即接負(fù)壓裝置；對(duì)于大面積創(chuàng)傷，給予串聯(lián)置管技術(shù)，最大限度減少引流管，相對(duì)增加每根引流的壓力；發(fā)現(xiàn)引流管阻塞時(shí)，消毒堵塞處遠(yuǎn)端的引流管，用50 mL注射器吸生理鹽水反復(fù)沖洗、抽吸直至通暢，必要時(shí)更換引流管。

2.2.2.3 引流的觀察與護(hù)理 引流瓶滿1/2傾倒，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液引出時(shí)，應(yīng)立即檢查是否因壓力過(guò)高所致，同時(shí)通知醫(yī)生仔細(xì)檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動(dòng)性出血，并做相應(yīng)處理。引流瓶每天常規(guī)更換，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，先用血管鉗夾閉引流瓶管上端，關(guān)閉負(fù)壓源，然后更換引流瓶，防止引流管內(nèi)液體回流到VSD敷料而引起逆行感染。

2.2.3 病情觀察 嚴(yán)密觀察創(chuàng)面周圍局部變化包括皮瓣的溫度、色澤、腫脹程度、毛細(xì)血管返流等。如皮瓣周圍顏色變暗應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。術(shù)后指導(dǎo)患者適當(dāng)功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

2.2.4 飲食護(hù)理 鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，防止發(fā)生負(fù)氮平衡。有的因患者創(chuàng)面大，術(shù)后滲液多，蛋白含量高[2]，可靜點(diǎn)抗炎、補(bǔ)液治療。

2.2.5 疼痛護(hù)理 創(chuàng)面區(qū)疼痛與負(fù)壓造成的吸引力有關(guān)，特別是持續(xù)吸引或負(fù)壓過(guò)大表現(xiàn)尤為突出[6]。護(hù)理措施：認(rèn)真傾聽(tīng)患者對(duì)疼痛的描述，給予正確的評(píng)分，講解引起疼痛原因，轉(zhuǎn)移患者注意力，協(xié)助正確翻身，聽(tīng)音樂(lè)放松心情。在不影響引流的情況下，將負(fù)壓調(diào)整到患者能耐受的范圍。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥，密切觀察，保證療效。

2.3 健康教育 告知患者VSD引流的目的及注意事項(xiàng)，加強(qiáng)對(duì)患者活動(dòng)時(shí)引流管保護(hù)措施的指導(dǎo)，預(yù)防脫管。禁止隨意調(diào)節(jié)參數(shù)，確保治療持續(xù)有效。告知患者維持創(chuàng)面生物膜密閉覆蓋重要性，如有卷曲、脫落，不能維持有效負(fù)壓，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員給予更換。合理安排飲食，營(yíng)養(yǎng)豐富，提高體質(zhì)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。制定合理的康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，提高自我照顧的能力。出院定期復(fù)查，必要時(shí)隨時(shí)復(fù)診。

3 結(jié)果

28例患者采用VSD治療1周后，自體中厚皮片游離植皮，創(chuàng)面全部愈合，2例因面積較大給予再次植皮后創(chuàng)面愈合，8例術(shù)前合并感染，第一次手術(shù)后體溫36.1~36.9 ℃，未發(fā)生嚴(yán)重的組織壞死、感染。第一次術(shù)后引流量3 d內(nèi)90~250 mL/d，3 d后低于80 mL/d，第二次手術(shù)后引流低于70 mL/d，血運(yùn)判斷不清的第一次手術(shù)后血運(yùn)大部分恢復(fù)，未恢復(fù)的第二次術(shù)后恢復(fù)，二次更換VSD后行皮瓣移植術(shù)創(chuàng)面如期愈合，治療時(shí)間23~63 d。創(chuàng)面植皮修復(fù)，供皮區(qū)正常愈合。38例隨訪，6~10個(gè)月，未發(fā)生因瘢痕、攣縮導(dǎo)致的損傷范圍內(nèi)的功能障礙。

4 討論

既往對(duì)大面積皮膚撕脫傷的患者，本院在2011年前采用的方法為常規(guī)消毒，創(chuàng)面清創(chuàng)后用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，無(wú)菌敷料拭干，外敷凡士林紗布，每天換藥1~2次，保持傷口敷料干燥，創(chuàng)面感染控制新鮮組織長(zhǎng)出后縫合創(chuàng)腔。該種方法關(guān)鍵在于防止感染，徹底清創(chuàng)和換藥。但治療和護(hù)理過(guò)程漫長(zhǎng)，組織易液化、發(fā)臭，給患者自身和同時(shí)病友生活、休息帶來(lái)不便。換藥過(guò)程反復(fù)增加切口暴露和刺激，不僅增加感染機(jī)會(huì)和毒素吸收，而且增加醫(yī)護(hù)人員的工作量和患者的耗材費(fèi)用?；颊咭蛱弁创碳らL(zhǎng)期不能進(jìn)行功能鍛煉，增加了肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥。最終的結(jié)果就是修復(fù)周期長(zhǎng)，患者痛苦，醫(yī)療費(fèi)用高，且效果不理想[7]。

本院自2011年開(kāi)始應(yīng)用VSD負(fù)壓引流，該技術(shù)操作簡(jiǎn)便、省時(shí)、省力、省材料、手術(shù)條件要求不高，與傳統(tǒng)方法相比即能控制感染，又幾乎無(wú)需床旁換藥，大大減少醫(yī)療工作量及患者痛苦。感染率低，抗生素使用大大減少[8]。二期手術(shù)成活率高，縮短了住院時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用[9]。另外護(hù)理工作也方便，有效的外引流易于觀察引流的性質(zhì)和量，透明的生物膜有利于傷口與創(chuàng)面的觀察[10]。

封閉式負(fù)壓引流技術(shù)在大面積皮膚軟組織缺損傷治療中的治療效果已得到廣泛認(rèn)可，它改變了臨床上傳統(tǒng)的引流方式，將點(diǎn)狀引流變?yōu)檎麄€(gè)創(chuàng)面的全方位引流，引流徹底，不留死角；同時(shí)使創(chuàng)面完全封閉，將開(kāi)放性損傷轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性損傷，有效防止外界細(xì)菌的侵入，減少了感染機(jī)會(huì)；持續(xù)負(fù)壓吸引將有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的壞死組織及滲液及時(shí)清除，達(dá)到“零聚積”[11]。在清潔創(chuàng)面的同時(shí)創(chuàng)面內(nèi)保持持續(xù)的高負(fù)壓狀態(tài)，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快創(chuàng)面血液供應(yīng)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[12]，為后續(xù)治療創(chuàng)造了良好的條件。在治療過(guò)程中，密切的護(hù)理觀察和專業(yè)的護(hù)理措施是必不可少的重要環(huán)節(jié)[13]，首先，常規(guī)護(hù)理是保障患者順利康復(fù)的基礎(chǔ)條件，其次，VSD負(fù)壓引流的專項(xiàng)護(hù)理是保證治療成功的重要組成部分，其中包括維持平穩(wěn)的引流負(fù)壓、保持引流管的通暢、細(xì)致觀察創(chuàng)面及周圍組織的血液循環(huán)、引流量的觀察與記錄等。再次，系統(tǒng)的健康教育提高了患者該治療的認(rèn)識(shí)水平，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，增進(jìn)了良好的醫(yī)患溝通。

問(wèn)題與展望，VSD是一種高效促進(jìn)傷口愈合的治療技術(shù)，與臨床常規(guī)開(kāi)放式換藥相比其具有創(chuàng)面愈合速度快、低感染率、較少更換敷料次數(shù)等優(yōu)勢(shì)。雖然VSD使用廣泛且取得了良好的療效，但仍存在各種問(wèn)題，需要通過(guò)不斷研究和臨床實(shí)踐進(jìn)行改良。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證是關(guān)鍵點(diǎn)之一。能一期修復(fù)的創(chuàng)面就不用VSD技術(shù)，這是最基本原則。VSD技術(shù)應(yīng)用的相對(duì)適應(yīng)證和絕對(duì)適應(yīng)證是確定可用的列為絕對(duì)適應(yīng)證，而有探索性的或者有爭(zhēng)議的則列為相對(duì)適應(yīng)證。如地震傷或其他高能量損傷致軟組織挫滅壞死行徹底清創(chuàng)后形成的巨大死腔和創(chuàng)面、游離植皮或撕脫皮膚回植創(chuàng)面、淺Ⅱ~Ⅲ度燒傷創(chuàng)面的覆蓋是絕對(duì)適應(yīng)證；在清潔創(chuàng)面中，如骨筋膜室綜合征切開(kāi)減壓創(chuàng)面、癌性創(chuàng)面等是相對(duì)適應(yīng)證。對(duì)手部擠壓撕脫傷、骨外露、裸露肌腱、血管應(yīng)用VSD技術(shù)要慎重，不能濫用。對(duì)難愈性創(chuàng)面如褥瘡、慢性骨髓炎等可在徹底病灶清除后用VSD技術(shù)暫時(shí)覆蓋創(chuàng)面，待創(chuàng)面情況良好后再用皮瓣移植修復(fù)。某些特殊性創(chuàng)面如糖尿病足等也是相對(duì)適應(yīng)證。對(duì)于全身狀況比較差的重癥患者要慎用?；顒?dòng)性出血?jiǎng)?chuàng)面、厭氧菌感染創(chuàng)面和癌性潰瘍創(chuàng)面則為禁忌證。另外在外科手術(shù)中，如果患者同時(shí)有多重合并癥，傷口關(guān)閉后使用VSD與傳統(tǒng)敷料覆蓋相比感染率、發(fā)生感染的時(shí)間、切口裂開(kāi)率和裂開(kāi)時(shí)間、再手術(shù)都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。再加上單純使用VSD可減少傷口的革蘭氏陰性菌感染，卻可能增加革蘭氏陽(yáng)性球菌的感染。所以VSD結(jié)合其他方法的綜合治療比如使用抗生素滴注、銀離子浸染的海綿等是否更有療效，需進(jìn)一步研究觀察。VSD本身因素，如負(fù)壓壓力的大小和負(fù)壓周期性、傷口填充材料、引流管道以及負(fù)壓使用的總時(shí)間長(zhǎng)度等都可能成為影響傷口愈合的關(guān)鍵因素。有研究表明，大部分傷口收縮出現(xiàn)在負(fù)壓為50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），在負(fù)壓為80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時(shí)達(dá)到最優(yōu)化，而周期性的負(fù)壓可以改變傷口床愈合的特征，但這些都沒(méi)有決定性的臨床證據(jù)。同時(shí)，VSD在一定程度上會(huì)增加整個(gè)治療的時(shí)間長(zhǎng)度，而延長(zhǎng)使用時(shí)間會(huì)影響傷口收縮和上皮化。綜上所述，通過(guò)大規(guī)模的臨床研究不斷完善并細(xì)化VSD的適應(yīng)證及禁忌證，不斷改進(jìn)VSD使用的各部分材料、改良負(fù)壓治療裝置也許是今后需要研究的重點(diǎn)，進(jìn)而給臨床醫(yī)師在傷口治療上提供更準(zhǔn)確的指導(dǎo)，提高臨床治療水平。伴隨著VSD基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用研究的不斷深入，其在國(guó)內(nèi)外也得到越來(lái)越多的推廣，同時(shí)該技術(shù)及其衍生產(chǎn)品的國(guó)產(chǎn)化率不斷提高，也將會(huì)在不久的將來(lái)為患者提供更加高效、經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)品。

總而言之，VSD負(fù)壓引流技術(shù)已成為目前治療大面積皮膚軟組織缺損傷的理想選擇，治療的成功與否，除了手術(shù)操作的因素外，細(xì)致的護(hù)理工作也是該項(xiàng)技術(shù)治療成功與否的關(guān)鍵組成部分，護(hù)理人員應(yīng)該熟練掌握該項(xiàng)治療技術(shù)護(hù)理要點(diǎn)，更好地為廣大患者服務(wù)[14]。

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