李艷琴 何然 張偉 白玉 李莉

基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)闡述壓瘡的發(fā)生是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良，致使皮膚失去正常功能，引起組織破損和壞死，也稱“壓力性潰瘍”[1]。壓瘡一旦發(fā)生，不僅會增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且影響疾病的康復(fù)。國內(nèi)外已將壓瘡的發(fā)生率作為評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一[2]。2012年7月本院PICU將品管圈活動應(yīng)用于降低昏迷患兒院內(nèi)壓瘡發(fā)生率中，取得較滿意的效果。品管圈（quality control circle， QCC）是1962年由日本石川馨博士所創(chuàng)，是指從尊重人性出發(fā)，以全員自動參與為基礎(chǔ)，以質(zhì)量為中心，使員工自動自發(fā)地參與管理活動，在工作中獲得滿足感與成就感，最終讓社會受益而達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的一種管理途徑[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本科2012年1-12月收治的69例危昏迷患兒壓瘡發(fā)生情況作為研究對象，其中2012年1-6月份的昏迷患兒37例，其中男23例，女14例，年齡2.8~12.4歲，平均（6.52±3.56）歲，Glasgow評分≤3分（深昏迷）者5例，≤7分（淺昏迷）者11例，11分（意識障礙）者21例，設(shè)為品管圈活動前對照組。2012年7-12月份的危重患者32例，其中男19例，女13例，年齡1.11~11.6歲，平均（5.96±3.85）歲，Glasgow評分≤3分者6例，≤7分者12例，11分者14例，設(shè)為品管圈活動后組，兩組患者的年齡、性別、病情危重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立活動小組 成立品管圈活動小組，小組成員共7人，其中主管護(hù)師3名，護(hù)師4名，平均年齡28歲，選一名業(yè)務(wù)骨干為組長，其余成員根據(jù)個人特長分派任務(wù)，護(hù)理部主任為輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)監(jiān)控活動開展過程，把握全局。

1.2.2 確定活動主題，選定圈名、圈徽 活動小組運(yùn)用頭腦風(fēng)暴的形式，經(jīng)過討論，共計(jì)列出了6個問題點(diǎn)，通過每位圈員對上級政策、重要性、迫切性、圈能力的評分，“降低昏迷患兒院內(nèi)壓瘡發(fā)生率”為本次活動主題?！皝啔v山大圈”選為本次活動的圈名，亞歷的同音字就是壓力，對患者而言，壓力是壓瘡形成的原因之一，壓瘡形成的這個壓力，形容像山一樣大了，對醫(yī)護(hù)人員而言，有“鴨梨”才會有動力，一定要將工作壓力化為動力，為孩子的健康、醫(yī)院的發(fā)展做出更大的貢獻(xiàn)。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查 QCC小組對本科室2012年1-6月份收治的昏迷患兒壓瘡發(fā)生情況進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查并匯總，大家運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法分析討論昏迷患兒院內(nèi)壓瘡發(fā)生的原因，找出問題所在，以魚骨圖的形式表述出昏迷患兒發(fā)生壓瘡的諸多因素有：（1）患者自身因素：感覺缺失，可以使人體對傷害性刺激毫無反應(yīng)；低蛋白血癥，組織灌注不足，人體循環(huán)不良，國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)同營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因之一[2]。（2）工作人員因素：護(hù)理人員壓瘡預(yù)防知識掌握不足，對壓瘡隱患缺乏預(yù)見性，患者病情發(fā)生變化時，護(hù)士觀察不細(xì)致，未及時對患者皮膚進(jìn)行再評估；責(zé)任心不強(qiáng)，翻身間隔時間長，床墊潮濕更換不及時，翻身時未抬起患兒；護(hù)理人員少，工作強(qiáng)度大，護(hù)理人員的數(shù)量是保證護(hù)理質(zhì)量的前提[4]；操作方法不當(dāng)，使用冰帽大小不合適，直接在冰帽中添加冰塊，冰帽內(nèi)層可觸及棱角分明的冰塊，可對頭部造成局部壓迫，造成局部血液循環(huán)障礙 。

1.2.4 對策擬定 （1）評估：壓瘡的預(yù)防和處理需要一個整體過程，包括評價(jià)、計(jì)劃和風(fēng)險(xiǎn)的降低，壓瘡評估量表可對患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素做定性、定量的綜合分析，以協(xié)助篩選易于發(fā)生壓瘡的患者[5]。應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵性的一步，是有效護(hù)理干預(yù)的一部分[6]，對評估<16分者，在床頭懸掛“壓瘡預(yù)報(bào)”的警示標(biāo)識，填寫“難免壓瘡上報(bào)表”由護(hù)士長上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部定期隨訪，并給出指導(dǎo)意見每班評估并記錄。評分17~24分者科內(nèi)登記，討論制定護(hù)理措施。品管圈小組成員每天進(jìn)行督查，動態(tài)評估，并督促責(zé)任護(hù)士積極做好防護(hù)措施。（2）全身治療：對于低蛋白血癥的患者，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況，在治療原發(fā)病的同時補(bǔ)充充足的高熱量、高蛋白、高維生素及微量元素食物，確?；颊叩臓I養(yǎng)[7]。（3）加強(qiáng)質(zhì)量控制，實(shí)行彈性排班，增加治療高峰期人員力量，利用醫(yī)院內(nèi)有效的護(hù)理資源有效、合理的分配，使護(hù)理工作達(dá)到事半功倍的效果[8]。新進(jìn)人員專人帶教，嚴(yán)格床頭交接班。開展壓瘡管理知識培訓(xùn)，將新理論、新知識應(yīng)用到壓瘡管理護(hù)理實(shí)踐中，每月進(jìn)行效果評價(jià)[9]。（4）完善患者壓瘡管理流程，制定壓瘡護(hù)理操作規(guī)范。建立壓瘡預(yù)報(bào)登記本，以便及時了解預(yù)報(bào)壓瘡患兒的轉(zhuǎn)歸情況，修訂了壓瘡評估流程，班班進(jìn)行壓瘡評估，使護(hù)理措施更具連貫性、動態(tài)性。將護(hù)理程序引入重癥患者壓瘡管理，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理防范措施。合理使用冰帽，在冰帽中加入適量的冰水，使冰塊處于游離狀態(tài)，減少冰塊對局部的壓迫或，溶化后的冰水不必及時放掉，冰帽與頭部間留有間隙，避免直接接觸。床鋪皺褶，有渣屑或搬動患者時拖拽扯拉患者，都能產(chǎn)生較大的摩擦力[10]。保持床鋪平整，床單潮濕及時更換，為患兒翻身時注意抬起患兒，動作輕柔。壓力是壓瘡發(fā)生的主要外源性因素之一[11]，定時翻身是緩解局部受壓的主要預(yù)防措施，翻身頻率需根據(jù)患兒的病情給予每1小時或每30分鐘翻身1次。對評估<16分者，盡早使用氣墊床。（5）組織實(shí)施及檢查，對策實(shí)施后，各組員按照制定的措施來實(shí)施該品管圈活動，每周由圈長組織成員集中1次，匯總各小組成員的意見，到底有沒有效果，筆者通過有形成果和無形成果進(jìn)行一一效果確認(rèn)，通過對改善前、改善中、改善后3個時段的數(shù)據(jù)進(jìn)行查檢，了解品管圈開展后昏迷患兒的壓瘡發(fā)生情況，再次分析原因，對存在的問題及時調(diào)整措施，并更新措施實(shí)施，保證該活動的順利開展。（6）根據(jù)壓瘡分期，采取針對性治療護(hù)理措施：①Ⅰ期壓瘡：局部紅斑，皮膚完整。對已發(fā)生Ⅰ期壓瘡不要按摩，應(yīng)立即解除壓迫用枕頭、棉圈等物把受壓部位周圍墊起，讓受壓部位懸空避免再次受壓，局部可冰敷或涂擦2%碘酊。2%碘酊不但能使局部皮膚老化，又能有效殺菌，臨床使用能起到遏制壓瘡發(fā)生[12]。②Ⅱ期壓瘡：皮膚紫紅，水泡形成。行局部減壓。小水泡用厚滑石粉包扎減少摩擦，讓其自行吸收，局部懸空待干。對大水泡先消毒皮膚，在水泡最低位用5 mL無菌注射器抽取泡液，注意要保持泡皮完整，凃美寶濕潤燒傷膏每2~4小時1次，濕潤燒傷膏有清熱解毒、升級止疼的作用，局部用紅外線照射2次/d。③Ⅲ期壓瘡：水泡破裂，局部淺組織壞死，形成潰瘍。創(chuàng)面有黃色水樣滲出物或膿液，疼痛加重。此期應(yīng)盡量保持局部創(chuàng)面清潔，局部減壓、清創(chuàng)、抗感染，使用保濕敷料如透明膜、水膠體等，為創(chuàng)面的愈合創(chuàng)造一個適宜的環(huán)境，便于新生的上皮細(xì)胞覆蓋在傷口上，逐漸使創(chuàng)面愈合。氧氣吹氣法，是通過純氧抑制厭氧菌，提高組織中含氧量，改善局部組織代謝[13]。同時靜脈給予營養(yǎng)支持改善患者全身情況。④Ⅳ期壓瘡：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可深達(dá)骨骼。此期應(yīng)清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)肉芽組織生長，采用清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌并具有收斂作用的中藥是目前最有效的方法之一。

1.2.5 標(biāo)準(zhǔn)化 “預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段對策實(shí)施后，為了使對策效果長期穩(wěn)定的維持，筆者制定了標(biāo)準(zhǔn)化的流程，對所有患兒均使用壓瘡評分表，根據(jù)評分將患兒分為無危險(xiǎn)、低危險(xiǎn)、中危險(xiǎn)、高危險(xiǎn)。根據(jù)等級的不同，采取不同的措施。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用 字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

開展品管圈活動前，由于護(hù)理人員對昏迷患兒出現(xiàn)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見性不強(qiáng)，工作被動、不積極等原因，37例昏迷患兒中發(fā)生院內(nèi)壓瘡10例。成立品管圈活動小組后，對所有入住患兒均使用壓瘡評分表進(jìn)行評分，盡早識別高危人群，評分<24分科內(nèi)預(yù)報(bào)壓瘡，班班評估，提高警惕；在床頭懸掛“壓瘡預(yù)報(bào)”的警示標(biāo)識；科內(nèi)開展?？谱o(hù)士培訓(xùn)，制定不同分期壓瘡的護(hù)理措施及流程，32例昏迷患兒中發(fā)生院內(nèi)壓瘡2例。開展品管圈活動后昏迷患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率6.3%，明顯低于品管圈活動前的27.0%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=5.156，P<0.05）。

3 討論

通過開展壓瘡品管圈活動，醫(yī)護(hù)人員的思想轉(zhuǎn)變了，由原來的“要我做”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙觥?，工作主動性增?qiáng)了，提高了對壓瘡管理的主觀能動性，積極分析壓瘡原因，共同參與解決工作成效相關(guān)問題，提出行之有效的解決方法，取得了顯著效果。建立壓瘡預(yù)報(bào)登記本，以便及時了解預(yù)報(bào)壓瘡患兒的轉(zhuǎn)歸情況，修訂了壓瘡評估流程，班班進(jìn)行壓瘡評估，使護(hù)理措施更具連貫性、動態(tài)性。開展壓瘡管理知識培訓(xùn)，加強(qiáng)對高危人群危險(xiǎn)因素和易患部位的評估，規(guī)范操作流程，強(qiáng)化高危壓瘡患者各項(xiàng)預(yù)防護(hù)理措施，從而進(jìn)一步降低壓瘡發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，品管圈活動針對昏迷患兒院內(nèi)壓瘡的現(xiàn)狀把握，進(jìn)一步規(guī)范昏迷患兒壓瘡評估流程及護(hù)理措施，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，細(xì)化床頭交接班內(nèi)容，合理排班等措施，有效降低了昏迷患兒院內(nèi)壓瘡發(fā)生率，提高了基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度。通過品管圈活動可以提高護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力[14]。同時，進(jìn)一步護(hù)理人員對壓瘡護(hù)理的護(hù)理質(zhì)量，亦加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)之間的合作，為在常規(guī)護(hù)理活動中開展其他的品管圈活動打下了基礎(chǔ)[15]。

品管圈活動減輕患兒的痛苦、縮短住院時間、減少住院費(fèi)用，不僅提高患兒家長對醫(yī)院的滿意度，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的良好發(fā)展，同時也提升醫(yī)院的品牌效應(yīng)，有利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[16]。將品管圈活動這一管理理念應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，通過圈員間的相互協(xié)作，依據(jù)PDCA循環(huán)的程序展開，找出和分析發(fā)生問題的原因，設(shè)定目標(biāo)、制定對策并實(shí)施和進(jìn)行效果評價(jià)等，從而有效降低昏迷患兒院內(nèi)壓瘡發(fā)生率，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。同時，開展品管圈活動過程中，護(hù)士參與管理知識和管理工具培訓(xùn)課程，不僅開闊眼界，提高自身素質(zhì)，更增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力，創(chuàng)造和諧愉快的工作氛圍[17]。QCC以人為本、全員參與的特質(zhì)，用于降低昏迷患兒院內(nèi)壓瘡發(fā)生率，符合護(hù)理工作實(shí)際，值得推介。

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