劉 濤

腎綜合征出血熱62例臨床分析

劉 濤

目的 分析腎綜合征出血熱(HFRS)患者的臨床特征, 為臨床診治提供參考。方法 對(duì)62例HFRS患者的流行病學(xué)及臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 62例患者治愈43例, 好轉(zhuǎn)11例, 死亡5例, 自動(dòng)出院3例。結(jié)論 腎綜合征出血熱可出現(xiàn)多臟器損傷, 病程中注意監(jiān)測肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖等多項(xiàng)指標(biāo), 治療應(yīng)根據(jù)不同病程采取相應(yīng)的治療, 以提高治愈率, 降低死亡率。

腎綜合征出血熱；臨床分析

腎綜合征出血熱(HFRS), 又稱流行性出血熱, 是由漢坦病毒屬的各型病毒引起的, 以鼠類為主要傳染源的一種自然疫源性疾病。該病主要分布在亞洲, 尤以我國疫情最為嚴(yán)重,并發(fā)多器官功能衰竭者, 如救治不及時(shí)常造成死亡?，F(xiàn)將本院2012年1～12月收治的62例腎綜合征出血熱患者臨床資料匯報(bào)如下, 以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 62例腎綜合征出血熱患者均為2012年青島市傳染病醫(yī)院住院患者, 診斷均符合1997年全國流行性出血熱防治方案的標(biāo)準(zhǔn), 出血熱抗體均陽性。其中男49例,女13例, 男女比例為3.77:1, 年齡20～80歲, 平均年齡48.45歲。病例年齡分布：20～39歲11例(17.74%), 40～59歲39例(62.90%), 60歲及以上12例(19.36%)。職業(yè)分布：農(nóng)民52例(83.87%)；工人8例(12.90%)；離退人員2例(3.23%)。季節(jié)分布：1～3月8例(12.90%), 4～6月10例(16.13%), 7～9月1例(1.61%), 10～12月43例(69.35%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 呈典型五期經(jīng)過者15例(24.19%)。所有病例均有發(fā)熱, 頭痛38例(61.29%), 腰痛51例(82.26%), 眼眶痛31例(50.00%), 面紅47例(75.81%), 頸胸紅36例(58.06%),腹痛8例(12.90%), 惡心、嘔吐、腹脹、食欲減退等消化道癥狀53例(85.48%), 皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑44例(70.97%), 球結(jié)膜充血水腫46例(74.19%), 肝脾腫大11例(17.74%), 少尿46例(74.19%), 無尿8例(12.90%), 消化道或泌尿生殖道出血17例(27.42%)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞升高56例(90.32%), 血小板減少60例(96.77%), 最低者達(dá)6×109/L；尿常規(guī)：62例均伴有不同程度蛋白尿, 其中(+)者16例(25.81%), (++)者28例(45.16%), (+++)者10例(16.13%), (++++)者8例(12.90%),尿潛血陽性38例(61.29%), 大便隱血陽性12例(19.35%)；腎功能全部都有異常；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和(或)谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高者56例(90.32%), 其中最高者ALT升至2800 U/L以上, 總膽紅素(TBiL)升高者13例(20.97%), 白蛋白降低者52例(83.87%)；心肌酶異常者25例(40.32%)。

1.4 方法 62例患者均根據(jù)不同病程給予相應(yīng)治療：處于發(fā)熱期患者給予利巴韋林抗病毒, 補(bǔ)液, 減輕外滲, 嚴(yán)重者給予物理降溫；地塞米松改善中毒癥狀、抗生素防治感染等；休克期給予白蛋白、鮮血漿、低分子右旋糖酐等擴(kuò)容, 嚴(yán)重者給予多巴胺升壓等；少尿期給予呋塞米、甘露醇等利尿脫水, 少尿持續(xù)2 d以上或者無尿24 h、高血容量綜合征等情況即給予持續(xù)床邊血液濾過；多尿期給予積極補(bǔ)液, 維持水、鹽、電解質(zhì)平衡等。入院初期每日復(fù)查肝功能、腎功能、心肌酶、血分析、電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)以嚴(yán)密觀察病情變化,隨病情改善調(diào)整檢查間隔時(shí)間。62例患者中有22例給予持續(xù)床邊血液濾過治療, 平均3.8次(1～11次)。

1.5 療效判斷 治愈：臨床癥狀完全改善, 肝功能、腎功能、心肌酶、血分析、血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)完全恢復(fù)正?；蚧菊?。好轉(zhuǎn)：患者進(jìn)入多尿期或者恢復(fù)期, 臨床癥狀明顯改善,肝功能、腎功能、心肌酶、血分析、血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)尚有部分未恢復(fù)。自動(dòng)出院：病情較重, 經(jīng)治療無好轉(zhuǎn), 且進(jìn)一步惡化者。

2 結(jié)果

全部62例患者平均住院15.56 d(1～50 d), 其中治愈43例(69.35%), 好轉(zhuǎn)11例(17.74%), 死亡5例(8.07%), 自動(dòng)出院3例(4.84%)。

3 討論

腎綜合征出血熱是一種可出現(xiàn)多臟器功能損傷的病毒傳染性疾病, 其治療以綜合療法為主, “三早一就”是其基本治療原則。本組病例中男女比例為3.77:1, 40～59歲年齡組占62.90%, 提示該病以壯年男性為主。農(nóng)民比例為83.87%, 與農(nóng)村衛(wèi)生狀況相對(duì)較差, 且農(nóng)民參加田間勞作, 接觸鼠類機(jī)會(huì)較多有關(guān)。本組62例患者, 10～12月份發(fā)病者共43例,所占比例達(dá)到69.35%, 其余季節(jié)也均有分布, 提示本地區(qū)是家鼠型和姬鼠型的混合型疫源地, 且以姬鼠型為主, 這與邱波等［1］的報(bào)道一致。

本組所有62例患者均有發(fā)熱、腎損害, 90%以上患者血常規(guī)異常, 心肌酶異常者比例亦較高。肝臟是HRFS損害的主要臟器之一, 本組病例中肝功異常者占90.32%, 李美玉等［2］報(bào)道本地區(qū)2009年1月～2011年1月收治腎綜合征出血熱患者61例, 其中存在肝損傷患者57例, 占比93.44%,與本組病例基本一致, 提示本地區(qū)HFRS患者中肝損傷者比例較高。HFRS肝損害發(fā)病機(jī)制尚不清楚, 姜杰等［3］報(bào)道可能與病毒對(duì)肝臟的直接損害作用、免疫變態(tài)反應(yīng)參與肝損傷以及微循環(huán)障礙繼發(fā)性肝損害等因素有關(guān)。本組病例肝功損傷患者中ALT最高升至2800 U/L以上, 提示綜合治療中保肝治療是重要的一環(huán)?！叭t”及“三痛”是HFRS的特征性表現(xiàn), 但本組病例表明, 并非所有患者均會(huì)出現(xiàn), 故疑診HFRS的患者, 即使沒有“三紅”及“三痛”的臨床表現(xiàn), 亦不能輕易做出排除診斷。

本地區(qū)為發(fā)熱伴血小板減少綜合征疫區(qū), 該病亦可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛及多臟器損傷等臨床表現(xiàn), HFRS發(fā)病初期, 其特異性抗體出現(xiàn)之前或尚未進(jìn)行特異性抗體檢測之前, 常與本病混淆, 經(jīng)病情進(jìn)展進(jìn)一步觀察臨床表現(xiàn)及復(fù)查出血熱特異性抗體即可明確診斷。

近年來通過早期診斷和治療措施的改進(jìn), 該病病死率由10%下降為3%～5%以下。雖然“三早一就”是HFRS的基本治療原則, 但由于基層醫(yī)院醫(yī)療條件所限以及患者和家屬的要求, 部分較重病例要求轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院, 也是本組患者死亡比例較高的原因之一。死亡病例中一位43歲女性患者,由下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)來的, 入院時(shí)已經(jīng)處于多尿期, 入院后急查結(jié)果提示其血糖達(dá)到40 mmol/L以上, 血鈉達(dá)到180 mmol/L以上, 出現(xiàn)了高滲性昏迷, 雖經(jīng)積極搶救, 仍于入院5 h后死亡。通過該例患者, 進(jìn)一步提醒醫(yī)務(wù)人員, 在出血熱的治療過程中, 一定注意監(jiān)測電解質(zhì)、血糖等指標(biāo), 出現(xiàn)異常及時(shí)處理,避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥引起無法挽回的損失。

綜上所述, HFRS是一種可引起多臟器損傷的傳染性疾病, 但并非每1例患者均有典型臨床表現(xiàn), 需根據(jù)病情發(fā)展及實(shí)驗(yàn)室檢查盡快明確診斷。治療過程應(yīng)注意相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測, 根據(jù)不同病情階段給予相應(yīng)的綜合治療, 以盡量提高治愈率, 減少死亡率。

［1］ 邱波, 薄濤, 蘇航.青島市腎綜合征出血熱疫區(qū)宿主動(dòng)物與帶病毒情況分析.疾病監(jiān)測, 2008, 23(4):207-211.

［2］ 李美玉, 趙文革.腎綜合征出血熱并發(fā)肝損傷57例臨床分析.中國社區(qū)醫(yī)師, 2012, 6(14):129-130.

［3］ 姜杰, 程春紅.腎綜合性出血熱合并肝損害72例臨床分析.中國實(shí)用醫(yī)藥, 2012, 7(12):158-159.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.113

2014-10-16］

266033 青島市傳染病醫(yī)院二病區(qū)