劉建國(guó) 孟慶波

改良Judet入路治療肩胛骨骨折17例療效分析

劉建國(guó) 孟慶波

目的 探討采用改良Judet入路治療肩胛骨骨折并分析手術(shù)治療效果。方法 17例肩胛骨骨折均采用改良Judet入路行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù), 其中肩胛頸骨折8例, 肩胛盂骨折3例, 肩胛體骨折合并鎖骨骨折3例, 肩胛體骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位2例, 肩胛頸、盂和體部復(fù)雜型骨折1例。結(jié)果 17例患者有16例獲得隨訪, 隨訪時(shí)間6～36.5個(gè)月, 平均18.4個(gè)月。根據(jù)Hardegger功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn), 優(yōu)9例,良5例, 可2例, 優(yōu)良率87.5%, 無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論 改良Judet入路治療肩胛骨骨折操作簡(jiǎn)單, 暴露充分, 并發(fā)癥少, 大多數(shù)肩胛骨骨折可以通過(guò)改良Judet入路來(lái)完成。手術(shù)后配合早期功能鍛煉, 可以最大限度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能, 療效滿意。

手術(shù)入路；肩胛骨骨折；內(nèi)固定

肩胛骨骨折臨床上不多見(jiàn), 文獻(xiàn)報(bào)道為0.5%～1.0%, 多為高能量損傷所致。多數(shù)肩胛骨骨折通過(guò)非手術(shù)治療就能獲得滿意的功能恢復(fù), 但對(duì)于有移位的肩胛盂骨折和關(guān)節(jié)周?chē)钦酃钦坌栊惺中g(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療, 否則患者極易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥, 嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能［1,2］。本院2006年4月～2012年8月采用改良Judet入路治療肩胛骨骨折,取得滿意療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例肩胛骨骨折患者, 男12例, 女5例；年齡19～53歲, 平均年齡36.5歲。致傷原因：車(chē)禍傷11例,高處墜落傷4例, 直接暴力打擊傷2例。骨折按Hardegger等［1］分型標(biāo)準(zhǔn)：肩胛頸骨折8例, 肩胛盂骨折3例(均伴有不同程度肩胛骨體部骨折), 合并鎖骨骨折3例, 合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位2例, 肩胛頸、盂和體部復(fù)雜型骨折1例。所有骨折均為不穩(wěn)定骨折。17例患者中合并肋骨骨折5例, 血?dú)庑?例,肺挫傷2例, 腦外傷2例。本組17例均符合周龍等［3］肩胛骨骨折的手術(shù)指征, 行切開(kāi)復(fù)位重建鋼板及拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)。傷后距手術(shù)時(shí)間3～11 d, 平均時(shí)間4.5 d。所有患者術(shù)前常規(guī)行肩胛骨正側(cè)片位、腋位片和CT檢查。

1.2 手術(shù)方法 患者采用氣管插管全身麻醉。取側(cè)臥漂浮體位, 患側(cè)上肢無(wú)菌單包裹, 以利于術(shù)中骨折牽引復(fù)位。手術(shù)采用改良Judet入路, 切口起自肩峰后緣, 沿肩胛岡向內(nèi),再弧形轉(zhuǎn)向肩胛下角。翻開(kāi)皮瓣, 顯露三角肌, 切斷并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)三角肌后部纖維, 辨明岡下肌和小圓肌, 在岡下肌和小圓肌間的肌間隙進(jìn)入, 將岡下肌向上牽開(kāi), 小圓肌向下?tīng)块_(kāi)即可顯露肩胛盂、肩胛頸和大部分肩胛體部骨折。術(shù)中注意避免損傷肩胛上神經(jīng), 腋神經(jīng)和旋肩胛動(dòng)脈、旋肱后動(dòng)脈。骨折顯露后, 直視下進(jìn)行復(fù)位固定, 根據(jù)情況選用重建鋼板或拉力螺釘固定, 本組合并鎖骨骨折患者3例, 肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者2例, 先行鎖骨及肩鎖關(guān)節(jié)手術(shù), 選用鎖骨環(huán)抱器(記憶合金)及鎖骨鉤鋼板固定。術(shù)后用三角巾或吊帶保護(hù)2周,然后開(kāi)始作擺臂鍛煉, 3周后逐漸增加主動(dòng)輔助鍛煉。

2 結(jié)果

本組16例獲得隨訪, 隨訪時(shí)間6.0～36.5個(gè)月, 平均時(shí)間18.4個(gè)月。骨折均復(fù)位滿意, 愈合良好, 骨折愈合時(shí)間7～12周, 平均時(shí)間8.5周。所有患者未出現(xiàn)感染, 無(wú)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。按Hardegger標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià), 優(yōu)9例, 良5例, 可2例,差1例, 功能恢復(fù)優(yōu)良率82.4%。

3 討論

研究顯示, 肩胛骨和胸壁間有豐富的肌肉聯(lián)系, 肩胛骨通過(guò)胸鎖關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)在胸壁上做旋轉(zhuǎn)活動(dòng)［4］。手術(shù)應(yīng)在全身情況穩(wěn)定后盡早實(shí)施, 以免因?yàn)楣钦壑車(chē)∪鈹伩s影響骨折復(fù)位及固定。超過(guò)3周的肩胛骨骨折復(fù)位困難, 術(shù)后效果不佳, 不建議手術(shù)治療。通過(guò)本組17例患者手術(shù)體會(huì), 采用改良Judet入路治療肩胛骨骨折有如下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作簡(jiǎn)單, 暴露充分, 根據(jù)骨折部位的不同, 切口范圍可做調(diào)整。②手術(shù)在岡下肌與小圓肌的間隙內(nèi)進(jìn)行, 此間隙為肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)的神經(jīng)界面, 大大減少了神經(jīng)損傷的幾率。③手術(shù)不剝離岡下肌, 可最大程度減輕對(duì)肩袖的損傷, 有助于患者術(shù)后功能鍛煉和肩部肌肉力量的恢復(fù)。

至于手術(shù)適應(yīng)證, 作者認(rèn)為, 肩胛盂骨折塊較大(＞1/4)伴有移位(＞3 mm), 肩胛頸骨折移位(＞3 mm)或成角畸形(＞20°), 均應(yīng)手術(shù)治療, 以期通過(guò)良好的骨折復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定, 恢復(fù)肩胛骨原有解剖形態(tài), 減少疼痛, 降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。并可以通過(guò)早期功能鍛煉最大限度的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。要想手術(shù)成功并獲得良好術(shù)后效果, 手術(shù)中要注意以下幾點(diǎn)：①避免損傷肩胛上神經(jīng), 腋神經(jīng)和旋肩胛動(dòng)脈、旋肱后動(dòng)脈, 上述血管神經(jīng)損傷后, 修復(fù)困難, 影響手術(shù)效果；②固定骨折時(shí)鋼板要準(zhǔn)確塑形, 而且鋼板放置位置合適,避免鋼板不貼服導(dǎo)致內(nèi)固定物失效；③對(duì)于肩胛頸及肩胛盂處的骨折要盡可能達(dá)到解剖復(fù)位, 以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；④肩胛骨為扁平不規(guī)則狀骨, 厚薄不均, 鉆孔及擰入螺釘時(shí)要注意方向和深度, 避免傷及肺臟, 同時(shí)應(yīng)行X線透視,防止螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)；⑤肩胛骨內(nèi)緣骨質(zhì)薄弱, 移位明顯者,可以鉆孔后用可吸收縫線捆扎固定；⑥內(nèi)固定完成后要逐層修復(fù)肩袖組織, 避免造成醫(yī)源性損傷影響肩關(guān)節(jié)功能。

影響肩胛骨骨折手術(shù)后療效的因素很多, 首先術(shù)者必須熟悉肩部解剖結(jié)構(gòu), 具有嫻熟的手術(shù)技巧, 并根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及骨折類(lèi)型特點(diǎn), 選擇合適的手術(shù)入路及內(nèi)固定物。其次是手術(shù)要細(xì)致, 確保良好顯露及有效的內(nèi)固定, 避免副損傷發(fā)生。還有就是要加強(qiáng)患者術(shù)后及出院后功能鍛煉的指導(dǎo)。

總之, 經(jīng)過(guò)規(guī)范的治療, 采用改良Judet入路治療肩胛骨骨折可以使患者獲得良好的肩關(guān)節(jié)功能, 療效滿意。

［1］ Hardegger FH, Simpson LA, Weber BG.The operative treatment of scapular fracture.J Bone Joint Surg(Br), 1984, 66(5):725-731.

［2］ 凌義龍, 張勝軍, 張志龍, 等.手術(shù)治療不穩(wěn)定肩胛盂骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2005, 20(11):757.

［3］ 周龍, 馬維虎, 徐榮明.肩胛骨骨折的手術(shù)治療.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2005, 20(5):330.

［4］ 黃雷, 徐榮明, 周龍, 等.肩胛骨內(nèi)固定在飄浮肩治療中的意義.生物骨科材料與臨床研究, 2004, 1(7):24-25.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.057

2014-11-06］

122000 朝陽(yáng)市第二醫(yī)院骨一科

劉建國(guó)