宋海喬 強(qiáng) 軍

多發(fā)膠質(zhì)瘤MRI表現(xiàn)特點(diǎn)及鑒別診斷

宋海喬 強(qiáng) 軍

目的 探討多發(fā)膠質(zhì)瘤磁共振成像(MRI)影像特點(diǎn)及鑒別。方法 對(duì)7例經(jīng)臨床腦穿刺活檢及手術(shù)病理確診的多發(fā)膠質(zhì)瘤患者M(jìn)RI表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 7例患者中, 5例為2個(gè)膠質(zhì)瘤, 1例為3個(gè)膠質(zhì)瘤, 1例為4個(gè)膠質(zhì)瘤, 主要分布于額葉、頂葉、顳葉區(qū)域。T1WI多呈稍低或低信號(hào), T2WI呈不均勻高信號(hào)；瘤周均伴有不同程度水腫。增強(qiáng)掃描低級(jí)別膠質(zhì)瘤為輕度不均勻強(qiáng)化,高級(jí)別膠質(zhì)瘤多呈明顯不均勻或花環(huán)樣強(qiáng)化。結(jié)論 多發(fā)膠質(zhì)瘤中低級(jí)別膠質(zhì)瘤表現(xiàn)具有一定特點(diǎn), 易于鑒別, 而高級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)前診斷困難, 易與顱內(nèi)多發(fā)腫瘤或瘤樣病變混淆, 需注意鑒別。

腦腫瘤；神經(jīng)膠質(zhì)瘤；磁共振成像

顱內(nèi)多發(fā)膠質(zhì)瘤 (multiple cerebral gliomas, MCG)是指腦內(nèi)同時(shí)發(fā)現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上膠質(zhì)瘤, 其組織學(xué)的病理分型(WHO)同單發(fā)膠質(zhì)瘤一致。在臨床工作中常與其他腦內(nèi)多發(fā)腫瘤或瘤樣病變混淆而延誤治療。作者搜集近九年來本院經(jīng)手術(shù)或腦穿刺活檢證實(shí)多發(fā)膠質(zhì)瘤患者7例, 結(jié)合文獻(xiàn)及本組資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2004～2013年經(jīng)本院診治的7例多發(fā)膠質(zhì)瘤患者, 全部病例經(jīng)立體定向穿刺活檢或手術(shù)切除病理證實(shí)。男4例, 女3例, 年齡38～79歲, 平均年齡58歲, 病程3～14個(gè)月, 平均病程5個(gè)月。臨床上患者均有顱內(nèi)壓升高,如頭痛、惡心、嘔吐, 7例伴有不同程度肢體障礙, 3例曾有癲癇。其他表現(xiàn)有性格改變、言語障礙、共濟(jì)失調(diào)、視覺障礙和局灶性損害癥狀。

1.2 掃描方法 采用GE signa 1.5 T雙梯度超導(dǎo)MRI掃描儀, 使用標(biāo)準(zhǔn)頭部正交線圈, 視野(FOV)22 cm×23 cm, 矩陣192×256。常規(guī)序列包括T1液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)：TR 1843 ms, TE 18.1 ms；快速自旋回波(FSE)T2WI:TR 4300 ms, TE 106 ms；層厚5～7 mm, 層間距1.0 mm；矢狀位FSE T2WI：TR 4300 ms, TE 106 ms, 層厚5～7 mm, 層間距1.0 mm。 7例均按0.1 mmol/kg體重靜脈注射釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)后行矢狀面、橫斷面、冠狀面增強(qiáng)掃描。

2 結(jié)果

7例多發(fā)膠質(zhì)瘤患者, 5例為2個(gè)腫瘤, 1例為3個(gè)腫瘤, 1例為4個(gè)腫瘤(2個(gè)為小結(jié)節(jié)灶), 肉眼所見病灶均不相連。共17個(gè)腫瘤灶。其中5例僅2個(gè)腫瘤患者均手術(shù)全切, 2例為低級(jí)別(Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí) ), 3例為高級(jí)別(Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí))。另2例分別行立體定向腦穿刺活檢(僅穿刺1個(gè)病灶), 為Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)。17個(gè)腫瘤灶位于額葉5個(gè), 額頂葉3個(gè), 頂葉3個(gè),顳頂葉1個(gè), 顳葉2個(gè), 顳枕葉2個(gè), 腦干1個(gè)。本組腫瘤T1WI大多呈低、稍低信號(hào), T2WI呈稍高或高信號(hào), 多數(shù)病灶信號(hào)不均, 1例并腫瘤卒中呈短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影。瘤周伴有不同程度水腫。增強(qiáng)掃描2例低級(jí)別腫瘤呈輕度強(qiáng)化, 5例高級(jí)別腫瘤呈中等程度-顯著環(huán)形或不均勻強(qiáng)化, 不強(qiáng)化區(qū)域?yàn)閴乃阑蚰易儭?/p>

3 討論

膠質(zhì)瘤是神經(jīng)系統(tǒng)最常見腫瘤, 隨著CT、MRI影像學(xué)發(fā)展, 術(shù)前做出正確的診斷并不難, 而多發(fā)膠質(zhì)瘤發(fā)病極少。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率差異較大, 約占單發(fā)膠質(zhì)瘤的1%～10%。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較大病例數(shù)占腦膠質(zhì)瘤3.3%(33/987)［1］。在臨床工作中常需要與顱內(nèi)其他多發(fā)性腫瘤或非腫瘤性病變相鑒別。MRI軟組織分辨率高, 空間對(duì)比對(duì)好, 可多方位成像,能明確腫瘤部位、大小、范圍及腫瘤內(nèi)部囊變壞死, 了解腫瘤血供和判斷瘤體與相鄰腦組織關(guān)系, 有助于術(shù)前定位、手術(shù)入路或腦穿刺活檢方案設(shè)計(jì), 在腫瘤檢查中有著重要作用。

多發(fā)膠質(zhì)瘤是指腦內(nèi)發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上的膠質(zhì)瘤, 又分為多灶性膠質(zhì)瘤和多中心性膠質(zhì)瘤, 多灶性膠質(zhì)瘤即一源多灶, 腦內(nèi)腫瘤組織為相同起源, 顯微鏡下腫瘤之間經(jīng)白質(zhì)纖維束聯(lián)系, 可經(jīng)胼胝體、穹窿等蔓延或腦脊液播散所致,其組織病理學(xué)類型相同。多中心膠質(zhì)瘤是不同起源多中心發(fā)生的, 分別獨(dú)立生長(zhǎng)的膠質(zhì)瘤, 在腦內(nèi)距離較遠(yuǎn), 顯微鏡下多病灶之間沒有聯(lián)系, 其病理組織學(xué)類型可以相同或不同。

多發(fā)膠質(zhì)瘤目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚, 有學(xué)者認(rèn)為膠質(zhì)瘤是從中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)展過程中移行的原始細(xì)胞分化而來, 如腦內(nèi)多處存在這種移行的細(xì)胞, 就有可能在腦不同的部位發(fā)展成細(xì)胞類型相同的腫瘤, 而細(xì)胞類型不同的腫瘤可能是由腦同時(shí)存在的不同殘余胚胎組織衍化而來［2］。

多發(fā)膠質(zhì)瘤從影像學(xué)上區(qū)分系多灶性膠質(zhì)瘤及多中心性膠質(zhì)瘤較困難, 在不同部位出現(xiàn)相同膠質(zhì)瘤影像表現(xiàn), 則多系多灶性膠質(zhì)瘤, 如果不同部位出現(xiàn)不同影像表現(xiàn), 則可能為多中心性膠質(zhì)瘤。其次臨床上分析前者病程無明顯規(guī)律,而后者病程短, 進(jìn)展較快。本組多發(fā)膠質(zhì)瘤4例術(shù)后病理一致, 提示為同源多灶, 1例為星形細(xì)胞瘤和混合膠質(zhì)瘤, 提示為多源多灶。另2例僅顱內(nèi)單個(gè)病灶腦穿刺活檢明確病理類型, 患者放棄開顱手術(shù)而不能判斷是否為多中心來源。

多發(fā)膠質(zhì)瘤患者病程較短, 臨床主要的表現(xiàn)系顱內(nèi)壓增高和局灶性腦損害癥狀。本組資料腫瘤常見好發(fā)部位為額葉,常雙側(cè)發(fā)生且散發(fā)多見, 病灶有通過中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)浸潤的傾向, 與文獻(xiàn)報(bào)道相一致［3,4］。在實(shí)際日常工作中多發(fā)膠質(zhì)瘤容易誤判為淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤, 本文中2例術(shù)前誤判為淋巴瘤, 1例誤判為轉(zhuǎn)移瘤。多發(fā)膠質(zhì)瘤術(shù)前診斷正確率與腫瘤級(jí)別和同源多灶、異源多灶相關(guān), 低級(jí)別膠質(zhì)瘤不強(qiáng)化或輕微強(qiáng)化, 而淋巴瘤明顯強(qiáng)化、轉(zhuǎn)移瘤環(huán)形強(qiáng)化或結(jié)節(jié)強(qiáng)化,易分辨。本文中2例低級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)前診斷正確。多灶膠質(zhì)瘤的影像表現(xiàn)與單發(fā)膠質(zhì)瘤相似；多中心膠質(zhì)瘤可因腫瘤組織來源不同而影像有所差異, 所以多灶膠質(zhì)瘤又較多中心膠質(zhì)瘤容易診斷。多發(fā)膠質(zhì)瘤增強(qiáng)掃描是與其他腫瘤病變鑒別重要和必需的方法, 其腫瘤各灶強(qiáng)化方式和程度與膠質(zhì)瘤的病理級(jí)別密切相關(guān), 高級(jí)別膠質(zhì)瘤中等程度或明顯強(qiáng)化, 而低級(jí)別膠質(zhì)瘤輕度或不強(qiáng)化。推測(cè)其原因多與血腦屏障破壞有關(guān)聯(lián), 高級(jí)別膠質(zhì)瘤內(nèi)血管較多, 血供豐富, 早期即破壞血 - 腦屏障, 影像表現(xiàn)明顯強(qiáng)化, 又因?yàn)樯L(zhǎng)不均, 內(nèi)多有壞死, 所以強(qiáng)化不均勻［5］。而低級(jí)別膠質(zhì)瘤表現(xiàn)正好與之相反, 所以不難理解一般表現(xiàn)為不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。

顱內(nèi)多發(fā)膠質(zhì)瘤常需與以下腫瘤或瘤樣病變鑒別：淋巴瘤好發(fā)腦表面或中線及腦室周圍, CT等密度或稍高密度；MRI呈等T1或稍長(zhǎng)T1, 等T2或稍低T2信號(hào)；明顯均勻強(qiáng)化,呈“握拳樣”或“團(tuán)塊樣”形態(tài)；多發(fā)病灶呈區(qū)域性分布特點(diǎn)［6］。轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)皮髓質(zhì)交界處, 多呈環(huán)形或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化,典型者呈小病灶大水腫, 多能查出原發(fā)腫瘤病史。脫髓鞘假瘤以中青年居多, 好發(fā)皮層及皮層下, 多發(fā)病灶亦可不相連,擴(kuò)散加權(quán)成像多呈高信號(hào)影, 增強(qiáng)掃描腫塊多呈環(huán)形或C形強(qiáng)化。結(jié)核瘤, 多見青少年, 可有鈣化灶, 多發(fā)時(shí)呈厚薄不均環(huán)形強(qiáng)化且多有聚攏。

總之, 顱內(nèi)多發(fā)膠質(zhì)瘤發(fā)病比較少見, 腫瘤患者病情惡化較快, 其生存期常較單發(fā)患者病程短。磁共振定位準(zhǔn)確,對(duì)低級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)前容易診斷, 而高級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)前定性較難, 常常需要與多發(fā)淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、炎性脫髓鞘病變等鑒別,立體定向腦穿刺活檢是提高診斷正確率的有效方法。

［1］ 殷壽長(zhǎng), 辛泉, 苑玉清, 等.33 例顱內(nèi)多發(fā)性膠質(zhì)瘤的診斷與治療.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2009, 30(7):94-96.

［2］ 王守森, 王如密, 張錫增, 等.多發(fā)性膠質(zhì)瘤病7例報(bào)告.中國神經(jīng)精神疾病雜志 , 1995, 21(2):100-101.

［3］ 方雷, 余永強(qiáng), 錢銀鋒, 等.顱內(nèi)多發(fā)性膠質(zhì)瘤的CT與MRI特征.臨床放射學(xué)雜志, 2006, 25(4):313-316.

［4］ 金晶, 周義成.腦多發(fā)膠質(zhì)瘤影像與病理對(duì)照研究.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2012, 20(2):84-87.

［5］ 張敬, 何雅娜, 李威, 等.多發(fā)膠質(zhì)瘤的影像診斷.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2009, 20(9):661-664.

［6］ 吳仕科, 王志敢, 張亞林, 等.原發(fā)性腦淋巴瘤的CT、MRI表現(xiàn)與病理對(duì)照分析.中國CT和MRI雜志, 2011, 9(3):10-13.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.033

2014-10-27］

471003 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院