張永濤 連君香

直刺骶管麻醉在肛腸手術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)

張永濤 連君香

目的 直刺骶管麻醉在肛腸手術(shù)的臨床有效性及安全性。方.1200例肛腸病患者均行直刺骶管麻醉, 觀察其療效及不良反應(yīng)。結(jié)果 麻醉效果麻醉滿意1103例, 麻醉較滿意61例, 麻醉不滿意11例, 麻醉失敗25例, 成功率97.92%, 麻醉中麻醉后無(wú)明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 直刺骶管麻醉是一種操作簡(jiǎn)單、高效、毒副作用少、安全可靠、痛苦小的新型麻醉方法, 是基層醫(yī)院肛門(mén)直腸病手術(shù)理想、可靠的麻醉方法。

直刺骶管麻醉；安全性；存在問(wèn)題

骶管麻醉是肛腸手術(shù)中應(yīng)用最廣泛的麻醉方法, 傳統(tǒng)斜行穿刺法因定位困難及骶管變異導(dǎo)致麻醉成功率較低。近年來(lái)作者采用直刺骶管麻醉方法, 既簡(jiǎn)化操作程序又取得了較高的成功率和滿意的麻醉效果且不良反應(yīng)少, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收治肛腸病患者1200例, 本組男769例,女431例；年齡14～84歲, 平均年齡40.3歲?；旌现?13例,肛裂247例, 肛瘺302例, 肛周膿腫227例, 直腸息肉11例。手術(shù)操作時(shí)間30～150 min。

1.2 方法 患者取側(cè)臥位, 先確定骶角的位置, 常規(guī)消毒鋪巾, 以7號(hào)短針在骶角上的1～2 cm凹陷處, 垂直皮膚進(jìn)針,穿過(guò)纖維結(jié)締組織時(shí)有明顯的突破感［1］, 成為進(jìn)入骶關(guān)腔的標(biāo)志, 此時(shí)應(yīng)避免繼續(xù)進(jìn)針?；爻闀r(shí)沒(méi)有腦脊液或血液, 方可推藥；如無(wú)阻力或阻力小, 局部有酸脹感即為成功。先注入麻醉藥物5 ml, 觀察5 min, 無(wú)不適。再推注剩余麻醉藥量,推藥時(shí)間應(yīng)在10 min以上。操作完畢后, 患者彎腰坐起, 觀察10 min, 針刺肛門(mén)皮膚無(wú)痛即麻醉成功。

1.3 麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)［2］麻醉滿意：阻滯范圍完善, 患者無(wú)痛、安靜, 肌松滿意, 為手術(shù)提供良好條件；麻醉較滿意：阻滯范圍欠完善, 肌松效果欠滿意, 患者有疼痛表情；麻醉不滿意：阻滯范圍不完善, 疼痛較明顯, 肌松效果較差,患者出現(xiàn)呻吟、躁動(dòng)；麻醉失?。盒韪挠闷渌樽矸椒ê蟛拍芡瓿墒中g(shù)。麻醉成功率=(麻醉滿意+麻醉較滿意+麻醉不滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 麻醉滿意1103例, 麻醉較滿意61例, 麻醉不滿意11例, 麻醉失敗25例, 麻醉成功率97.92%。麻醉不滿意與骶管結(jié)構(gòu)變異等因素致使藥量相對(duì)不足, 浸潤(rùn)欠佳有關(guān)。25例麻醉失敗主要原因：①骶管完全畸形, 穿刺針無(wú)法穿刺到骶管腔；②手感不好, 無(wú)明顯落空感即推藥；③抽吸有回血；④反復(fù)穿刺, 針眼較多, 由于推藥壓力使麻藥反滲入皮下。

2.2 副作用 本組患者出現(xiàn)頭暈、心悸、氣促、心率加快、肌肉抽動(dòng)等輕微毒性反應(yīng), 不需特殊處理69例。術(shù)后排尿困難138例, 經(jīng)局部熱敷, 放松敷料, 流水聲引導(dǎo), 自行解出小便93例.45例行導(dǎo)尿術(shù)(男37例, 女8例), 隨訪1年無(wú)后遺癥。

3 討論

3.1 操作體會(huì) 直刺骶管麻醉是否成功, 定位是關(guān)鍵。臨床上通常以“骶角”為標(biāo)志定位。但對(duì)骶管解剖結(jié)構(gòu)變異及肥胖患者可采取“髂后上棘連線中點(diǎn)下6～8 cm定位法比較成功”。為了麻醉完全, 除了定位準(zhǔn)確外, 針尖斜面一定要指向直腸, 麻醉平面才廣泛、對(duì)稱(chēng)。藥物與劑量：通常采用2%利多卡因10 ml+0.5%布比卡因10 ml。成人骶管腔容積15～20 ml左右, 常規(guī)用藥量20 ml, 麻醉持續(xù)時(shí)間在300 min左右。穿刺時(shí)避免盲目亂刺, 反復(fù)進(jìn)針, 以減少出血, 防止藥物毒性反應(yīng)。另外推藥前必須回抽無(wú)腦脊液和血液, 方可推藥。如有回血應(yīng)改變穿刺位置, 防止藥物進(jìn)入血管而發(fā)生毒性反應(yīng)。推藥時(shí)間應(yīng)控制在10 min以上, 尤其是老年或體質(zhì)虛弱者以預(yù)防麻醉藥物不良反應(yīng)。

3.2 臨床體會(huì)

3.2.1 麻醉原理 肛門(mén)直腸主要來(lái)自盆叢［3］, 而骶管阻滯水平在S2以下, 經(jīng)此注藥能阻滯脊神經(jīng)的傳導(dǎo), 導(dǎo)致肛門(mén)局部周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)中斷, 喪失感覺(jué), 由此起到麻醉效果。

3.2.2 取代肛門(mén)局部麻醉及斜刺骶管的優(yōu)點(diǎn) ①一針見(jiàn)效,減輕痛苦。直刺骶管麻醉較局部麻醉減少了反復(fù)進(jìn)針, 同時(shí)避開(kāi)了疼痛敏感區(qū), 從而大大減輕患者痛苦。②麻醉藥物用量少, 明顯減少毒副作用。局麻用藥量較大, 并且肛門(mén)周?chē)茇S富, 麻藥易進(jìn)入血管, 容易發(fā)生副作用, 而直刺骶管麻醉僅用15～20 ml麻藥, 既起到麻醉作用, 又減少了毒副反應(yīng)的發(fā)生。③直刺進(jìn)針遠(yuǎn)離肛門(mén)病灶, 相應(yīng)減少感染機(jī)會(huì)。局部麻醉需在肛周局部病灶進(jìn)針, 可將感染病灶細(xì)菌帶進(jìn)深部組織, 易引起創(chuàng)面下感染, 而直刺骶管麻醉遠(yuǎn)離病灶, 避免感染機(jī)會(huì), 同時(shí)麻醉完全, 肛門(mén)肌肉松弛, 手術(shù)視野清晰,保證了手術(shù)順利進(jìn)行。局部麻醉最大缺點(diǎn)是麻醉不完全, 肛門(mén)肌松效果欠佳, 對(duì)肛管直腸高位病灶很難達(dá)到麻醉目的,影響了手術(shù)的順利進(jìn)行, 尤其是對(duì)一些高位肛瘺、廣泛膿腫等局部麻醉效果差, 而直刺骶管麻醉由于阻滯平面高, 麻醉范圍大, 用于一切肛門(mén)直腸手術(shù), 保障患者在無(wú)痛狀態(tài)下順利進(jìn)行手術(shù), 同時(shí)直刺骶管麻醉還可通過(guò)不同麻醉藥物配伍進(jìn)行長(zhǎng)效麻醉, 有效解決了復(fù)雜手術(shù)所需麻醉時(shí)間。直刺骶管麻醉較斜刺平穿骶管麻醉法一針到位, 進(jìn)針深度淺, 損傷血管、誤刺蛛網(wǎng)膜下腔或血管可能性極小, 即便少數(shù)在穿刺回吸時(shí)有小量血液也是小血管小范圍損傷。

3.2.3 影響麻醉效果的因素及對(duì)策 少數(shù)患者在穿刺注藥成功后仍出現(xiàn)麻醉不全, 這與患者體重、嗜酒程度及骶管解剖結(jié)構(gòu)的差異有關(guān)。如骶腔過(guò)大, 常規(guī)給藥量達(dá)不到麻醉平面。故對(duì)肥胖、嗜酒的患者采取在常規(guī)藥量基礎(chǔ)上再增加麻醉藥3～5 ml, 以使骶管腔充滿藥液, 并在注完麻醉藥物后患者采取坐位, 以使藥物因重力下降而集中在S2以下, 并延長(zhǎng)坐位時(shí)間以增加藥物浸潤(rùn)程度來(lái)彌補(bǔ)不足。部分患者穿刺成功回抽有血液時(shí), 可采取稍提針小范圍移動(dòng)后再穿刺回抽無(wú)血, 或少量淡色血亦可繼續(xù)注藥。

綜上所述, 直刺骶管麻醉是一種操作簡(jiǎn)單、高效、毒副作用少、安全可靠、痛苦小的新型麻醉方法, 是基層醫(yī)院肛門(mén)直腸病手術(shù)理想、可靠的麻醉方法。

［1］ 梁永恒, 郭樂(lè).羅哌卡因骶麻用于肛腸手術(shù).當(dāng)代醫(yī)學(xué).2012.18(2):148.

［2］ 安阿玥.肛腸病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社.1998:121.

［3］ 張東銘. 大腸肛門(mén)局部解剖與手術(shù)學(xué). 合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社.1998:62.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.115

2015-08-21］

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