張震

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道早期癌及癌前病變

張震

目的 評價內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療上消化道早期癌及癌前病變效果。方法 醫(yī)院采用ESD治療上消化道早期癌及癌前病變58例, 采用EMR治療36例。比較兩組治療效果。結(jié)果 EMR、ESD整塊切除中完全切除、未完全切除率、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；EMR、ESD合計完全切除、未完全切除率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 EMR、ESD均可治療上消化道早期癌及癌前病變, EMR完全切除率高, 但其抑制腫瘤復(fù)發(fā)效果并無明顯優(yōu)勢；ESD創(chuàng)傷更小, 切除更精確, 前景更廣闊。

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；消化道惡性腫瘤；早期；癌前病變

消化系惡性腫瘤約占人類惡性腫瘤1/2以上, 在我國,因飲食結(jié)構(gòu)、社會環(huán)境的變化, 消化性惡性腫瘤發(fā)病率快速增長［1］。上消化道惡性腫瘤主要包括早期食管癌、胃癌等,近年來因內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展、進(jìn)步, 上消化道惡性腫瘤早期、癌前病變檢出率有所上升。外科手術(shù)是治療上消化道早期癌及癌前病變主要方法, ESD、EMR是治療消化道腫瘤常用方法, 前者適用于病灶較小腫瘤, 后者一次性切除效果好, 近年來內(nèi)鏡及治療輔助器械迅速發(fā)展, EMR、ESD適應(yīng)證與禁忌證有了一定變化。本次研究通過回顧性分析, 比較ESD、EMR治療上消化道早期癌及癌前病變療效、手術(shù)情況, 總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資.2011年1月～2014年5月, 醫(yī)院收治并行ESD、EMR治療上消化道早期癌變與癌前病變患者94例。其中采用ESD治療58例, 采用EMR治療36例。超聲內(nèi)鏡下活檢診斷55例。共有病灶94個, 其中31個位于食道、63個位于胃部。其中男67例、女27例, 年齡44～82歲、平均年齡(56.4±8.6)歲。所有患者均胃部不適懷疑有惡性病變診斷。EMR治療食管癌：①絕對適應(yīng)證, 局限于m1、m2層,范圍＜2/3食管管徑, 直徑＜30 mm, 病灶數(shù)目＜3～4個；②相對適應(yīng)證：病變浸潤至m3、sm1層, 直徑30～50 mm, 范圍3/4食管周徑或環(huán)周浸潤, 5～8個。EMR治療早期胃癌：分化型腺癌、黏膜內(nèi)癌、直徑＜20 mm, 無潰瘍形成。

1.2 方法 據(jù)常規(guī)內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、活檢病理診斷檢查確診。常規(guī)禁水食8 h, 部分患者需適當(dāng)延長至10～12 h, 部分合并消化性疾病需對癥治療。術(shù)前30 min, 口服去泡劑與局部麻醉藥, 若有必要肌內(nèi)注射肌松藥, 全身靜脈麻醉, 常規(guī)監(jiān)護(hù), 部分患者需更換體位。以電凝標(biāo)記病灶,據(jù)邊緣3～5 mm；黏膜下注射甘油果糖＋靛胭脂＋0.01%腎上腺素, 抬舉病灶。EMR術(shù), 選擇合適的切除法如透明帽法、套扎器法、分片切出法等。ESD術(shù), 亦遵循標(biāo)記→黏膜下注射→切開病灶周圍黏膜→病變剝離→創(chuàng)面處理→標(biāo)本處理, 術(shù)中可反復(fù)抬舉病灶, 完全剝離, 若剝離困難, 可分塊剝離。若出血、穿孔等并發(fā)癥, 對癥處置, 以電凝、止血夾止血,若有必要適時終止手術(shù), 中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后, 禁食1～3 d, 靜脈營養(yǎng)支持。經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素抗感染.1～3 d, 必要時行胃腸減壓。術(shù)后第1、4、8個月復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組完全切除率、未完全切除率、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

EMR整塊切除32例, 其中完全切除27例, 未完全切除5例；分次切除4例, 完全切除1例, 未完全切除3例。ESD整塊切除58例, 完全切除56例, 未完全切除2例；無一例分次切除。EMR、ESD整塊切除中完全切除、未完全切除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.73, P=0.10＞0.05), 合計完全切除、未完全切除率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.38, P=0.01＜0.05)；EMR術(shù)發(fā)生并發(fā)癥5例、ESD發(fā)生并發(fā)癥10例, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.19, P=0.67＞0.05)。EMR并發(fā)癥中術(shù)中出血4例、術(shù)中穿孔1例, ESD術(shù)中出血9例、術(shù)中穿孔1例。隨訪1～2年, 平均隨訪(17.4±5.5)個月, EMR復(fù)發(fā)1例、ESD復(fù)發(fā)1例, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.12, P=0.73＞0.05)。EMR患者平均住院時間(9.8±2.0)d, ESD患者(8.9±1.4)d, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

我國上消化道腫瘤發(fā)病率逐年上升, 上消化道惡性腫瘤死亡率居惡性腫瘤之首, 近年來因放大內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡等技術(shù)的廣泛應(yīng)用, 早期檢出率顯著上升。近年來, 電刀、圈套器等手術(shù)輔助器械的層出不窮, 為早期切除手術(shù)提供了條件。ESD、EMR治療上消化道惡性腫瘤、癌前病變適應(yīng)證與禁忌證已基本明晰, 及早切除, 有助于抑制疾病進(jìn)展, 患者預(yù)后較理想, 在日本, 早期胃癌、食管癌5年內(nèi)生存率可達(dá)90%.3年內(nèi)復(fù)發(fā)率可控制在5%以下［2］。本次研究顯示, 本組患者隨訪1～2年, 平均隨訪(17.4±5.5)個月, 復(fù)發(fā)率2.13%。兩種手術(shù)均有助于抑制腫瘤進(jìn)展, 且無明顯差異, 但從國外研究來看, ESD術(shù)更受醫(yī)師青睞, 黏膜分片切除術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大, 已適用于絕大多數(shù)消化道惡性腫瘤治療, 患者預(yù)后較好。無論何種治療方法, 控制并發(fā)是手術(shù)重要目標(biāo), 疼痛、出血、穿孔、術(shù)后狹窄是最常見并發(fā)癥, 現(xiàn)有資料表明ESD穿孔、出血風(fēng)險相對更高［3］。ESD有助于保留正常腸道組織,對于改善患者生命質(zhì)量具有積極意義。

綜上所述, EMR、ESD均可治療上消化道早期癌及癌前病變, EMR完全切除率高, 但其抑制腫瘤復(fù)發(fā)效果并無明顯優(yōu)勢；ESD創(chuàng)傷更小, 切除更精確, 前景更廣闊。

［1］ 曹付亮, 孫思予.超聲內(nèi)鏡輔助下內(nèi)鏡下黏膜切除對食管黏膜層上皮下病變的診療價值.中國內(nèi)鏡雜志.2009.15(8):785-788.

［2］ Sakamoto T, Matsuda T, Otake Y, et al. Predictive factor of local recurrence after endoscopic piecemeal mucosal resection. J Gastroenterol.2012.47(6):635-640.

［3］ 徐國良, 羅廣裕, 林世永, 等.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道早期癌及癌前病變.中國內(nèi)鏡雜志.2010.16(10):1013-1016.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.029

2015-07-06］

111000 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院內(nèi)鏡科