唐霓 黃華儀 李惠清 許茵

TVT-O治療女性壓力性尿失禁54例臨床分析

唐霓 黃華儀 李惠清 許茵

目的 探討經(jīng)閉孔路徑陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT-O)應用于治療女性壓力性尿失禁的療效及其安全性。方法 54例女性壓力性尿失禁患者, 行TVT-O手術(shù)治療, 其中單純行TVT-O16例, 同時行其他婦科手術(shù)38例。術(shù)前完善相關(guān)檢查, 排除膀胱源性及神經(jīng)源性尿失禁。術(shù)后定期隨訪。結(jié)果 最長隨訪時間為5年, 平均隨訪時間34個月。行TVT-O手術(shù)時間(38.86±3.54)min, 出血量(23.67±34.62)ml。療效：痊愈51例, 改善2例, 無效1例。近期并發(fā)癥：恥骨后血腫1例, 下肢靜脈血栓1例, 大腿輕度疼痛8例, 新發(fā)膀胱過度活動癥(OAB.2例, 術(shù)后殘余尿＞50 ml 4例 , 以上并發(fā)癥保守治療后癥狀均消失。遠期并發(fā)癥：抬臀排尿3例。結(jié)論 TVT-O應用于治療女性壓力性尿失禁安全有效,并發(fā)癥少且可防可控, 操作簡單易學, 易于在基層推廣。

壓力性尿失禁；無張力尿道懸吊帶；手術(shù)治療

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是一種中老年婦女的常見病, 因長期尿液浸漬、異味導致會陰部濕疹和泌尿系逆行感染, 影響婦女社交及性生活等, 降低生活質(zhì)量、自信。本院從2010年開始應用TVT-O治療女性壓力性尿失禁共54例, 取得了良好的效果, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資.2009年9月～2014年11月對本院收治的54例壓力性尿失禁患者行TVT-O手術(shù)治療, 年齡36～67歲,平均年齡(49.41±6.12)歲。產(chǎn)次2～6次, 平均產(chǎn)次2.97次。病程6個月～10 年, 平均病.18個月, 所有病例均陰道分娩, 無剖宮產(chǎn)史。按照1 h尿墊試驗分度：其中輕度 8例,中度37例, 重度尿失禁9例。尿動力學檢查結(jié)果：所有患者膀胱順應性良好, 感覺正常。最大尿流率12～57 ml/s, 平均尿流率(21.85±7.21)ml/s, 50例術(shù)前無殘余尿, 4例殘余尿量＜50 ml, 腹壓漏尿點(VLPP)：＞100 mm H2O (1 mm H2O= 0.0098 kPa)11例, 60～90 mm H2.33例, ＜60 mm H2.10例。合并其他婦科情況：子宮脫垂、陰道壁膨出27例, 子宮肌瘤6例, 子宮腺肌病3例, 宮頸上皮內(nèi)瘤變2例。合并癥：高血壓病6例, 糖尿病1例。術(shù)前陰道灌洗3 d, 絕經(jīng)后患者更寶芬栓陰道上藥1周。

1.2 方法 單純行TVT-.16例, 同時行其他婦科手術(shù)38例, 其中陰式全子宮切除+陰道前后壁修補19例、曼式8例、宮頸電環(huán)切除2例、腹腔鏡下子宮切除及肌瘤剔除手術(shù)共9 例。

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前行尿常規(guī)、壓力試驗、指壓試驗、棉簽試驗、尿動力學檢查、血常規(guī)、凝血功能檢查、肝腎功能、心電圖、血糖、陰道分泌物檢查, 必要時行尿培養(yǎng)檢查。認真詢問病史、體格檢查, 必須排除膀胱源性及神經(jīng)源性尿失禁。術(shù)前常規(guī)行排尿日記、1 h尿墊試驗。

1.2.2 TVT-O手術(shù)方法 采用美國強生醫(yī)療有限公司的TVT-O裝置。具體方法：采用硬外麻或者氣管內(nèi)全身麻醉,取膀胱截石位, 臀部與手術(shù)床盡量呈90°, 陰道切口取距離尿道外口下1.5 cm正中長1.0～1.5 cm縱切口, 沿陰道縱切口呈45°向兩側(cè)分離陰道壁黏膜及其下的組織間隙, 緊貼恥骨降支下緣穿透閉孔。穿刺出口在兩側(cè)大陰唇的外側(cè)平陰蒂水平皮膚處。調(diào)整吊帶的方法：在吊帶中央放置組織剪以能自由活動及膀胱內(nèi)注入鹽水300 ml, 輕壓膀胱少許溢尿為宜。如同時行其他手術(shù)的, 最后才行TVT-O手術(shù)且出血量及手術(shù)時間單獨計算。術(shù)后留置18號Foley尿管, 陰道填塞呋喃西林紗, 48 h取出。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后應用廣譜抗生素預防感染3 d, 尿管保留24 h, 同時切除子宮者, 保留48 h, 同時行陰道前壁修補者, 保留5 d。術(shù)后第2天行盆腔B超檢查, 了解有無盆腔及恥骨后血腫。拔除尿管后測量殘余尿, 出現(xiàn)尿頻、尿急癥狀者,予舍尼亭口服。殘余尿＞100 ml, 重新留置尿管3～5 d, 并予擴張并下壓尿道, 加用理療、針灸、口服溴吡斯的明。

1.2. 4 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、3、6 個月復診, 了解患者排尿情況、陰道檢查了解有無感染、吊帶侵蝕、外露、疼痛等。3個月后進行療效評價, 效果不滿意者術(shù)后6個月重新評價。1年后每年電話隨訪。

1.3 療效評價標準 痊愈：完全無咳嗽、跑跳后不自主漏尿。改善：癥狀明顯好轉(zhuǎn).1 h尿墊試驗溢尿量比術(shù)前尿量減少≥50%。無效：癥狀無好轉(zhuǎn).1 h尿墊試驗溢尿量比術(shù)前尿量減少＜50%。

2 結(jié)果

行TVT-O手術(shù)時間25～50 min, 平均手術(shù)時間(38.86.3.54)min, 出血量10～150 ml, 平均出血量(73.67±34.62)ml。1例術(shù)后B超示恥骨后血腫(8.5 cm×7.8 cm×5 cm), 予應用止血藥, 局部加壓包扎后血腫無繼續(xù)增大.1個月后復查B超血腫完全消失。術(shù)后大腿疼痛8例, 能忍受, 未做處理1周內(nèi)自行緩解。1例同時行腹腔鏡全子宮切除的患者術(shù)后10 d出現(xiàn)下肢靜脈血栓, 經(jīng)保守治療痊愈。2例出現(xiàn)新發(fā)OAB,口服舍尼亭后癥狀消失.3例出現(xiàn)排尿困難, 殘余尿＞100 ml,重新留置尿管, 擴張尿道, 加用理療、口服溴吡斯的明.3 d后拔除尿管后排尿正常。3個月后療效：痊愈51例；改善2例,有明顯尿意時咳嗽有少許尿液溢出, 但6個月后1例癥狀消失；無效1例, 此患者術(shù)后1周癥狀重現(xiàn)。隨訪時間4個月～5年, 平均34個月。遠期并發(fā)癥：抬臀排尿3例, 伴排尿時間延長。本組病例無吊帶外露及侵蝕, 無復發(fā)。

3 討論

3.1 SUI類型與表現(xiàn) SUI是婦女尿失禁中最常見的類型, 發(fā)病率高達40%［1］, 但就診率卻很低, 這與很多婦女對此病認知度低, 認為是正常自然現(xiàn)象, 而婦科醫(yī)生重視度也不夠有關(guān)。從本組資料可看出, 大部分患者是因為需行其他婦科手術(shù)而同時接受TVT-O手術(shù)的。SUI多與分娩、年齡、肥胖有關(guān), 在中國成年女性尿失禁的研究中［2］, 分娩是中國成年女性SUI發(fā)病的獨立影響因素, 與未產(chǎn)婦相比, 陰道單產(chǎn)風險是3.891倍, 陰道多產(chǎn)風險為4.366倍。而剖宮產(chǎn)單產(chǎn)的風險是1.78倍。本組病例全部都是陰道分娩, 無剖宮產(chǎn)病史。壓力性尿失禁分為兩大類3型：①解剖型壓力性尿失禁,即尿道的高運動性引發(fā)的腹壓突然增加的不自主溢尿。腹壓涌尿點壓(VLPP)＞100 cm H2O (1 cm H2O= 0.098 kPa)為Ⅰ型, VLPP 60～100 cm H2O為Ⅱ型；②尿道內(nèi)括約肌缺陷型, 即Ⅲ型。特征是：靜止狀態(tài)下膀胱頸與尿道近端呈開放狀態(tài), 壓力狀態(tài)下尿道不一定出現(xiàn)下移, VLPP＜60 cm H2O。壓力性尿失禁的分型對治療的選擇有指導作用。Ⅲ型壓力性尿失禁患者行恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)效果不如尿道懸吊術(shù)。

3.2 TVT-O應用現(xiàn)狀與特點 美國女性壓力性尿失禁臨床指南中將尿道懸吊帶法推薦為SUI首選術(shù)式。我國2010年婦科盆底學組制定的女性壓力性尿失禁診斷與治療指南(試行)中也將陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)作為治療壓力性尿失禁的首選方法［3］。主要用于治療尿道下移所致SUI的方法, 同時也適用于內(nèi)括約肌障礙所致的SUI, 包括經(jīng)恥骨后路徑和經(jīng)閉孔路徑。因此類手術(shù)無需移動尿道, 所以更微創(chuàng)。尿道懸吊術(shù)(TVT)是這類手術(shù)的代表, 但術(shù)中容易損傷膀胱。TVT-O在TVT基礎(chǔ)上進行了改良, 主要特點是：①避開恥骨后間隙, 盲穿距離短, 組織分離少, 吊帶能準確地放置于尿道中段, 減少了可能的尿道及膀胱損傷, 所以一般不需要行膀胱鏡檢查；②手術(shù)輔助器械符合人體結(jié)構(gòu), 便于操作［4］。本組病例未行膀胱鏡檢查, 無膀胱損傷。相對于TVT而言, TVT-O對于婦科醫(yī)生來說更容易掌握, 安全性更大。

3.3 TVT-O手術(shù)的療效 北京協(xié)和醫(yī)院的前瞻性研究結(jié)果：TVT-O的治愈率為92.9%, 統(tǒng)計學上與TVT無明顯差異, 療效相仿。本文的治愈率為93.9%, 與文獻報道的相近, 手術(shù)效果肯定。影響壓力性尿失禁手術(shù)成功的主要因素有：尿道活動性, 尿道括約肌的功能, 合并盆腔器官脫垂嚴重程度, 患者年齡以及手術(shù)者的手術(shù)技巧等［5］。TVT-O治療SUI手術(shù)的成功(包括提高手術(shù)療效及減少并發(fā)癥)存在一個學習曲線, 手術(shù)醫(yī)生熟悉了局部解剖, 熟練掌握了手術(shù)技巧, 治愈率提高而并發(fā)癥明顯減少。本文發(fā)生的恥骨后血腫, 術(shù)后排尿困難等并發(fā)癥都是手術(shù)開展1年內(nèi)發(fā)生的。本組手術(shù)失敗的1例患者, 術(shù)后1周癥狀重現(xiàn), 完全無效?；仡櫞死颊咝g(shù)前診斷為重度Ⅲ型尿失禁, 為本組病例中漏尿最嚴重的患者, 術(shù)前VLPP只有36 mm H2O, 功能性尿道縮短, 最大尿道壓下降, 無高活動性尿道, 分析失敗原因可能與吊帶不夠緊,導致術(shù)后吊帶前移有關(guān)。因為ALPP越低, 說明尿道括約肌功能越差, 放置吊帶應該更緊, 但原則均不能壓迫尿道。對于嚴重且不伴尿道高活動性的SUI患者選擇TVT-O手術(shù)時作者認為還是需謹慎。

3.4 TVT-O的并發(fā)癥及其預防

3.4.1 術(shù)后排尿障礙 排尿障礙是無張力尿道中段懸吊術(shù)最常見的并發(fā)癥, 為減少發(fā)生率術(shù)前需完善相關(guān)檢查、詳細病史詢問、體格檢查, 排除神經(jīng)源性及膀胱源性尿失禁, 通過尿動力學檢查測定VLPP以了解SUI的分型, 指導手術(shù)方式的選擇及調(diào)節(jié)吊帶的松緊度。術(shù)前如有逼尿肌無力、殘余尿＞100 ml者, 術(shù)后發(fā)生排尿困難幾率高, 選擇抗尿失禁手術(shù)需謹慎。手術(shù)需遵循吊帶放置“寧松勿緊”原則。而初學者常擔心術(shù)后效果差, 經(jīng)常下意識將吊帶拉得過緊, 導致尿道受壓發(fā)生排尿困難。吊帶需放置在尿道中段, 太近膀胱頸易引發(fā)新的逼尿肌不穩(wěn)定, 太靠尿道口容易無效, 對于高活動性尿道只要貼著尿道下方即可。本組病例沒有一例因尿潴留而需要行松解的, 與嚴格遵守以上原則密切相關(guān)。術(shù)后1周仍尿潴留者, 應考慮手術(shù)造成尿路機械性梗阻。如經(jīng)保守治療3個月無效, 可經(jīng)陰道前壁切口行吊帶松解術(shù)或吊帶部分離斷術(shù)。國外有文獻報道：吊帶術(shù)術(shù)后排尿困難保守治療無效, 經(jīng)陰道作尿道松解手術(shù)后85%的患者排尿困難癥狀可消失, 而尿失禁不復發(fā)。我國甚至有術(shù)后2周就剪掉吊帶,而尿失禁不復發(fā)的報道［6］。

3.4.2 術(shù)后恥骨后血腫、下肢、大腿疼痛 TVT-O穿刺點位于閉孔內(nèi)上角, 有研究表明閉孔神經(jīng)和吊帶的最小距離為2.2 cm, 如果大腿過屈, 則兩者距離更遠。所以只要穿刺點緊貼恥骨降支是非常安全的, 基本不會損傷大血管和閉孔神經(jīng)。確定好穿出點后, 一手在穿出點處引導穿刺針穿出, 盡量1次完成, 避免反復穿刺及過度分離組織。出血量一般不多,拉緊吊帶及陰道紗布填塞可起到壓迫止血的作用, 形成血腫一般可自行吸收, 不會引起嚴重后果, 故不需要特殊處理。如血腫持續(xù)增大導致患者貧血, 可考慮介入治療。術(shù)后大腿疼痛在本文中發(fā)生率為24.5%, 是TVT-O手術(shù)最多見的并發(fā)癥。與穿刺造成閉孔神經(jīng)環(huán)狀分支損傷有關(guān), 但因其走向各異, 所以無法防范, 腿疼問題是無法避免的并發(fā)癥［7］。一般疼痛短暫且可以忍受, 本文所有病例在1周后均自行緩解。不能緩解者可給予營養(yǎng)神經(jīng)治療。

3.4.3 吊帶侵蝕 本組所有病例未發(fā)生侵蝕。分離陰道壁需夠厚, 吊帶不能打折, 陰道黏膜分兩層進行縫合。同時行陰道前壁修補的, 兩切口不能貫通。有陰道炎癥、糖尿病者需控制好炎癥、血糖后方手術(shù)。絕經(jīng)后患者術(shù)前應用雌激素陰道上藥1周。

3.4. 4 尿失禁復發(fā) 本組病例最長隨訪5年, 未見復發(fā)。國外文獻報道多在術(shù)后3～7年復發(fā)(平均復發(fā)時間5.6年),主要是術(shù)后吊帶移位有關(guān), 所以術(shù)中一定注意吊帶的松緊度及是否位于尿道中段, 術(shù)后禁重體力、性生活1個月。因為TVT手術(shù)有十多年的歷史, 所以對于復發(fā)患者再次行手術(shù)治療采用TVT可能效果更確切。有報道復發(fā)的患者切開陰道壁將網(wǎng)片重新移位至尿道中段而治愈。

TVT-O治療女性SUI適應證廣, 微創(chuàng)、安全、有效, 特別是對于高活動性尿道效果肯定, 但對于尿道括約肌嚴重缺陷的患者選擇時要謹慎。TVT-O手術(shù)簡單易學, 不需要行膀胱鏡檢查, 并發(fā)癥可防可治, 更容易被婦科醫(yī)生接受, 更容易在醫(yī)療技術(shù)相對落后的基層醫(yī)院開展。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.066

2015-06-30］

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