陳世軍 裴曉東 李留法

急性重癥膽源性胰腺炎外科治療體會

陳世軍 裴曉東 李留法

目的 探討急性重癥膽源性胰腺炎外科治療最佳時機。方法 因膽道系統(tǒng)結(jié)石引起的32例膽源性重癥胰腺炎的手術(shù)治療效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 入院24 h后4例因急性化膿性膽管炎、膽管結(jié)石、黃疸進(jìn)行性加重并休克急診行手術(shù)治療, 余均2～3周后行手術(shù)治療, 急診手術(shù)死亡2例, 2～3周后手術(shù)死亡3例, 系老年患者重癥感染、多臟器功能衰竭死亡。其余患者均治愈, 其中2例出現(xiàn)胰腺假性囊腫, 經(jīng)手術(shù)引流后治愈。結(jié)論 強調(diào)個體化治療方案, 以手術(shù)治療為主的綜合治療能有效降低死亡率、減少并發(fā)癥。

膽源性胰腺炎；外科治療；綜合治療

急性重癥膽源性胰腺炎(severe acute biliary pancreatitis, SABP)是因膽道系統(tǒng)疾病引起的重癥胰腺炎, 是細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)引起的全身炎癥反應(yīng)［1］, 其中膽道系統(tǒng)結(jié)石為主要原因。其手術(shù)治療的最佳時機的選擇目前還有很大爭議, 本文選取了本院2007年2月～2014年4月收治的因膽道系統(tǒng)結(jié)石引起的32例膽源性重癥胰腺炎患者, 探討手術(shù)治療最佳時機的體會?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32例, 其中男20例, 女12例, 年齡23～68歲, 平均年齡40.9歲。32例均具有急性重癥胰腺炎的癥狀、體征, 血尿淀粉酶均明顯增高, B超、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)提示胰腺周圍滲出多, 胰腺水腫、壞死明顯。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2000年中華醫(yī)學(xué)會外科分會胰腺學(xué)組重癥性胰腺炎(SAP)及相關(guān)器官衰竭的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法 入院后首先采用非手術(shù)治療的綜合治療方法, 包括：①禁食水、胃腸減壓、吸氧、生命體征監(jiān)測；②聯(lián)合有效抗生素應(yīng)用；③液體復(fù)蘇, 積極抗休克治療, 補充晶體、膠體、必要時出血治療；④抑制胰酶分泌、抑制胃酸治療；⑤營養(yǎng)支持治療, 充足能量補充；⑥監(jiān)測、維持呼吸、腎臟、肝功能等重要臟器功能；⑦大承氣湯灌腸治療, 促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。手術(shù)時機選擇采取本體化治療方案, 保守期間注意觀察淀粉酶、胰腺壞死情況、重要臟器功能、腹膜炎情況變化, 一般于保守治療2～3周后, 待患者病情穩(wěn)定后,依照患者全身情況、胰腺周圍壞死情況、胰腺炎因素、有無并發(fā)癥等行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

入院24 h后4例因急性化膿性膽管炎、膽管結(jié)石、黃疸進(jìn)行性加重并休克急診行手術(shù)治療, 余均2～3周后行手術(shù)治療, 急診手術(shù)死亡2例, 2～3周后手術(shù)死亡3例, 系老年患者重癥感染、多臟器功能衰竭死亡。其余患者均治愈, 其中2例出現(xiàn)胰腺假性囊腫, 經(jīng)手術(shù)引流后治愈。

3 討論

膽道系統(tǒng)結(jié)石是膽源性重癥胰腺炎引起的重要原因, 其發(fā)生原因在于膽總管、主胰管匯合成胰膽管共同通道的解剖學(xué)特點, 膽道系統(tǒng)結(jié)石脫落, 致使壺腹部結(jié)石嵌頓, oddis括約肌痙攣, 導(dǎo)致十二指腸壺腹部形成梗阻, 高壓膽汁逆流入胰管, 引起膽源性胰腺炎。目前存在早期手術(shù)、延期手術(shù)兩種學(xué)說。主張早期手術(shù)的學(xué)者認(rèn)為膽道梗阻和全身炎癥反應(yīng)成正比, 盡早取出膽管結(jié)石, 能阻止胰腺進(jìn)行性壞死, 阻斷胰腺炎的病理進(jìn)程。主張延期手術(shù)的學(xué)者認(rèn)為結(jié)石嵌頓較少見, 多為一過性膽管結(jié)石引起壺腹部水腫, 經(jīng)保守治療后水腫消退, 結(jié)石可自然排除。早期手術(shù)反而加重重癥胰腺炎急性期的全身損害。作者認(rèn)為胰腺炎發(fā)作2～3 d后, 隨著膽總管壓力增高, 膽總管結(jié)石大多能自動排出［2-4］, 或者膽管結(jié)石沒有完全阻塞膽管, 所以大多數(shù)膽源性胰腺炎早期無需手術(shù)治療。早期手術(shù)并發(fā)癥多, 加重全身炎癥反應(yīng)綜合發(fā)生,進(jìn)而加重胰腺炎病情。與之相比, 晚期手術(shù)恢復(fù)快, 并發(fā)癥少, 住院時間短, 可一并解決膽道情況及胰腺并發(fā)癥。目前傾向于采取個體化治療方案, 量體裁衣, 在急性重癥胰腺炎早期采取保守治療方案, 預(yù)防感染、減少胰腺滲出, 維持水電解質(zhì)平衡, 使患者平穩(wěn)度過急性炎癥反應(yīng)期, 若腹腔滲出多, 可行穿刺引流辦法充分引流盆腔、胰腺周圍等處的滲出液, 減少炎癥介質(zhì)、毒素吸收, 減輕全身炎癥反應(yīng)。保守期間嚴(yán)密觀察病情變化, 在下列情況下可考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)治療：①膽管結(jié)石、急性化膿性膽管炎, 黃疸進(jìn)行性加重；②胰腺壞死明顯并感染, 腹腔滲出明顯增多, 穿刺有暗紅色滲出, 淀粉酶明顯增高；③腹膜炎癥狀不能緩解, 進(jìn)行性加重；④全身感染不能緩解、加重, 白細(xì)胞進(jìn)行性增高, 伴有重要臟器功能障礙；⑤B超及CT檢查：提示膽囊或膽道內(nèi)存在結(jié)石或膽囊炎的征象；胰腺壞死面積＜50%的21例, 壞死面積＞50%的5例；胰周及腹腔內(nèi)積液；⑥APACHEⅡ評分均≥8分。

膽源性重癥胰腺炎的手術(shù)方式選擇依據(jù)患者的病情輕重、病情早晚各不相同, 胰腺早期壞死病感染的病例, 以包膜切開充分引流為主, 力求簡單, 效果較好。包膜切開可減少胰腺張力, 改善微循環(huán), 可以抑制、減緩病情發(fā)展, 阻斷胰腺炎病情的惡性循環(huán)。合并急性化膿性膽管炎、膽總管結(jié)石時, 應(yīng)行膽囊切除、膽總管探查取石、T管引流術(shù), 術(shù)中根據(jù)胰腺壞死情況處理胰腺被膜, 充分引流。晚期手術(shù)治療方案, 主要行膽管探查取石、T管引流、壞死胰腺組織清除、胰腺周圍引流、胰腺假性囊腫等并發(fā)癥的處理。有些條件較好患者可行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)乳頭切開取石、腹腔鏡膽囊切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)方式。

綜上所述, 膽源性重癥胰腺炎治療采取個體化綜合治療方案, 因人而因, 發(fā)病2周內(nèi), 不伴有明顯手術(shù)指證者不建議早期手術(shù)治療。保守治療期間密切觀察病情變化, 有明確手術(shù)指證的患者, 特別是合并急性梗阻性化膿性膽管炎、急性腹膜炎的患者, 要及早手術(shù), 挽救生命。對于病情穩(wěn)定的患者, 待胰腺水腫消退后, 再行手術(shù)治療, 解除膽道梗阻, 清除胰腺周圍壞死組織, 充分引流、治療并發(fā)癥, 使患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。

［1］ 李寶華.非手術(shù)治療重癥急性胰腺炎.中國實用外科雜志, 1999, 19(9):529.

［2］ 李自力.膽石性胰腺炎早期手術(shù)指征與時機的選擇.四川醫(yī)學(xué), 2004, 25(1):32.

［3］ 羅毅, 秦紅軍, 羅偉.急性膽石性胰腺炎56例的診斷與治療.臨床醫(yī)學(xué), 2004, 24(5):13.

［4］ 曾傳彪, 李桐, 喬文善.18例重癥急性膽石性胰腺炎的治療.醫(yī)學(xué)信息, 2002, 15(11):668.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.072

2014-11-25］

450000 河南大學(xué)附屬鄭州市第一人民醫(yī)院