徐黎青

老年人心臟瓣膜病的外科治療效果觀察

徐黎青

目的 探討老年人心臟瓣膜病的外科治療方法及效果。方法 150例老年人心臟瓣膜病患者, 其中35例患者采用二尖瓣置換術(shù)治療、11例患者采用三尖瓣置換術(shù)、18例患者采用主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、6例患者采用二尖瓣及三尖瓣置換術(shù), 8例患者采用二尖瓣及主動(dòng)脈雙瓣置換術(shù), 29例患者采用三尖瓣整形、21例患者采用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、9例患者采用左心耳結(jié)扎、13例患者采用左心房血栓清除；其中生物瓣130例、人工機(jī)械瓣20例。結(jié)果 手術(shù)后早期死亡12例, 其余138例患者均治愈后出院, 2年隨訪期內(nèi)死亡9例, 患者存活率為86.0%。結(jié)論 針對(duì)性給予老年心臟瓣膜置換術(shù)治療有助于提高患者生存率, 延長(zhǎng)生存時(shí)間。

老年人；心臟瓣膜??；外科治療

近年來(lái)隨著老齡化進(jìn)程的推進(jìn), 心臟外科手術(shù)老年人逐漸增加。老年人機(jī)體抵抗力較差, 病情較為嚴(yán)重, 病程長(zhǎng)、合并癥較多, 同時(shí)手術(shù)耐受性較差, 這就導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性明顯增加, 患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均比較高, 因此如何采取安全性高的手術(shù)治療方式, 減少手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及患者死亡率有著重要的臨床意義［1］。為探討老年人心臟瓣膜病的外科治療方法及效果, 作者對(duì)本院近2年收治的150例老年人心臟瓣膜病患者進(jìn)行研究分析, 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2010年8月～2012年8月收治的150例老年人心臟瓣膜病患者, 其中男86例, 女64例, 年齡60～78歲, 平均年齡(66.35±5.21)歲, 其中風(fēng)濕性瓣膜病75例, 先天性心臟病46例, 老年退行性瓣膜病20例, 感染性心內(nèi)膜炎6例, 主動(dòng)脈瘤3例, 合并癥：糖尿病32例, 冠心病45例。1.2 臨床表現(xiàn)及檢查 患者進(jìn)入醫(yī)院時(shí)多伴隨不同程度的氣促、心悸等臨床表現(xiàn), 患者病變瓣膜區(qū)聽(tīng)診可聞及瓣膜關(guān)閉不全、狹窄等導(dǎo)致的雜音, 其中30例患者伴隨雙下肢水腫現(xiàn)象；患者均接受心電圖檢查, 其中心肌勞累41例, 心肌缺血23例, 心房纖顫86例；彩超顯示：二尖瓣狹窄46例,二尖瓣關(guān)閉不全68例, 主動(dòng)脈瓣明顯狹窄21例, 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全15例；術(shù)前心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)92例, Ⅳ級(jí)58例,所有患者術(shù)前均接受經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查, 結(jié)果顯示1支冠脈病變15例, 至少2支冠脈病變41例。

1.3 治療方法 所有患者均在全身麻醉誘導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)治療, 中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行, 給予患者進(jìn)口膜式氧合器,在冠狀動(dòng)脈開(kāi)口部位或者自主動(dòng)脈根部進(jìn)行順行灌注, 首次灌注冷血停跳液1000～1200 ml, 間隔20～30 min則減少1/2灌注, 同時(shí)在局部放置冰屑對(duì)心肌進(jìn)行保護(hù)。

35例患者采用二尖瓣置換術(shù)治療、11例患者采用三尖瓣置換術(shù)、18例患者采用主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、6例患者采用二尖瓣及三尖瓣置換術(shù), 8例患者采用二尖瓣及主動(dòng)脈雙瓣置換術(shù), 29例患者采用三尖瓣整形(Manipals法整形11例, Dwvegas法整形11例, Hay氏法7例)、21例患者采用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、9例患者采用左心耳結(jié)扎、13例患者采用左心房血栓清除, 其中生物瓣130例、人工機(jī)械瓣20例。對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變患者則先接受冠脈旁路移植遠(yuǎn)端血管的吻合、瓣膜置換術(shù)之后, 移植血管近端、升主動(dòng)脈吻合, 同時(shí)前降支大都與左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈端側(cè)吻合, 患者體外循環(huán)時(shí)間平均為(102.28±58.67)min, 患者主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為(67.52±31.27)min。瓣膜材料：其中生物瓣130例、人工機(jī)械瓣20例。進(jìn)口瓣121例, 國(guó)產(chǎn)瓣29例。兩組患者手術(shù)結(jié)束后, 間隔1 h對(duì)其體溫、血壓、心率、血氧飽和度、中心靜脈壓、尿量等指標(biāo)進(jìn)行觀察, 對(duì)于術(shù)前出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、低心排出量綜合征患者, 可采用Swan-Ganz導(dǎo)管對(duì)患者心臟指數(shù)、心輸出量等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

2 結(jié)果

手術(shù)治療后早期死亡12例, 其余138例患者均出院, 患者發(fā)生并發(fā)癥情況：呼吸功能不全11例, 低心排出量綜合征8例, 腎功能不全10例, 嚴(yán)重心律失常3例, 并發(fā)癥發(fā)生率為21.3%。對(duì)患者進(jìn)行為期2年隨訪, 結(jié)果顯示2年隨訪期死亡9例, 患者存活率為86.0%。

3 討論

近年來(lái)人們生活質(zhì)量的提高、醫(yī)療衛(wèi)生條件不斷改善,心臟外科患者的老齡化趨勢(shì)逐漸突出。國(guó)外流行病學(xué)研究顯示2000年德國(guó)心臟手術(shù)患者中37%患者年齡＞70歲, 如何有效降低病死率、減少并發(fā)癥的發(fā)生已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)需要研究的重要課題［2］。體外循環(huán)、心血管外科及麻醉技術(shù)日趨成熟, 高齡老年心臟瓣膜置換術(shù)在臨床使用逐漸增加, 然而老年人同時(shí)伴隨其他臟器功能障礙, 這就導(dǎo)致患者病死率較高, 已經(jīng)高達(dá)3.5%～20.0%, 因此在手術(shù)操作中嚴(yán)格手術(shù)流程,合適處理, 對(duì)于減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 促進(jìn)患者康復(fù)。高齡患者身體各器官、系統(tǒng)功能均減退, 因此手術(shù)后患者出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥較多, 當(dāng)患者出現(xiàn)非炎癥病變時(shí), 其鈣化率較高, 同時(shí)心功能較差, 耐受力較差, 患者器官功能明顯下降, 同時(shí)受到血液稀釋、體外循環(huán)、心臟停跳等影響,患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡率較高, 因此在對(duì)高齡老年人心臟瓣膜病進(jìn)行治療時(shí), 術(shù)前需要對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估, 盡量控制患者并發(fā)癥, 使其各項(xiàng)生理指標(biāo)能夠控制在正常水平,給予患者對(duì)癥、利尿、強(qiáng)心、支持等治療, 從而保證手術(shù)的成功。

瓣膜選擇對(duì)于老年患者心瓣膜病成功與否亦有著較大的關(guān)聯(lián), 臨床使用的人工瓣膜及生物瓣膜各有優(yōu)勢(shì), 一般認(rèn)為對(duì)于年齡＞65歲且采用主動(dòng)脈瓣置換治療的患者, 或者采用70歲以上的二尖瓣置換患者進(jìn)行治療時(shí)主張采用生物瓣膜,然而目前臨床關(guān)于增齡是否會(huì)導(dǎo)致抗凝藥物使用時(shí)引起的血栓、出血, 生物瓣膜易損性等所導(dǎo)致的再次手術(shù)對(duì)于機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療可引起的出血風(fēng)險(xiǎn)、血栓是否超出等尚存在較大的爭(zhēng)議［3］。心臟瓣膜病治療后常出現(xiàn)精神癥狀、栓塞、呼吸衰竭、心律失常、低心排綜合征、精神癥狀、腦血管意外、消化道潰瘍并出血等并發(fā)癥, 嚴(yán)重威脅患者的健康,因此在手術(shù)早期, 醫(yī)護(hù)人員要系統(tǒng)規(guī)范手術(shù)操作, 同時(shí)對(duì)于出現(xiàn)的意外情況積極果斷的進(jìn)行處理, 在手術(shù)操作中醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征, 從而保證手術(shù)順利進(jìn)行。本次研究結(jié)果顯示患者經(jīng)過(guò)積極治療后存活率為86.0%, 患者并發(fā)癥發(fā)生率為21.3%。

綜上所述, 在老年心臟瓣膜病患者的外科治療中, 給予針對(duì)性的手術(shù)治療, 嚴(yán)格手術(shù)操作, 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥, 有助于促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］ 侯曉彤, 孟旭, 白濤, 等.≥65歲老年人心臟瓣膜病的外科治療.中華胸心血管外科雜志, 2005, 21(6):325-327.

［2］ 鄒本峰.老年人心臟瓣膜病的外科治.中國(guó)老年學(xué)雜志, 2013, 33(1):191-193.

［3］ 魏小棟, 孫艷華, 劉雋煒.三維成形環(huán)治療老年風(fēng)濕性心臟瓣膜病繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全的療效.中國(guó)老年學(xué)雜志, 2013, 33(21):5305-5306.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.054

2014-11-03］

453000 河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院心胸外科