閆鵬輝

經(jīng)皮穿刺引流術(shù)與腰椎穿刺引流術(shù)治療開顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的臨床研究

閆鵬輝

目的 比較經(jīng)皮穿刺引流術(shù)與腰椎穿刺引流術(shù)治療開顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的臨床療效及安全性。方法 行開顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的患者50例, 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組, 各25例,觀察組采用經(jīng)皮穿刺引流術(shù), 對(duì)照組采用腰椎穿刺引流術(shù), 觀察硬膜下積液及臨床癥狀消失情況。結(jié)果 觀察組患者硬膜下積液治愈16例、好轉(zhuǎn)6例和無效3例, 對(duì)照組治愈10例、好轉(zhuǎn)6例和無效9例, 觀察組患者臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者平均治愈時(shí)間(7.70±1.24)d, 短于對(duì)照組的(12.83±1.46)d；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者均未發(fā)生顱內(nèi)積氣及感染。觀察組頭皮切口漏液2例、對(duì)照組穿刺點(diǎn)腦脊液漏3例, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮穿刺引流術(shù)治療開顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液更有效, 減壓效果顯著, 操作簡單, 值得臨床推廣應(yīng)用。

去骨瓣減壓術(shù)；硬膜下積液；經(jīng)皮穿刺引流術(shù)；腰椎穿刺引流術(shù)

顱腦外傷、大量腦出血、大面積腦梗死等, 在患病數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)腦水腫及顱內(nèi)高壓, 造成神經(jīng)細(xì)胞變性壞死、腦移位和腦疝等嚴(yán)重后果。去骨瓣減壓術(shù)通過去除一定面積的顱骨以增加潛在的顱腔容積, 進(jìn)而緩解顱內(nèi)高壓,提高腦組織灌注和腦組織血氧分壓, 能夠顯著降低重癥顱腦患者的病死率及致殘率。硬膜下積液是去骨瓣減壓術(shù)后常見并發(fā)癥, 發(fā)生率為26%～60%, 量少時(shí)常無需治療, 量多尤其合并腦疝時(shí)常需手術(shù)治療［1］。2011年8月～2014年8月, 本研究分別采用經(jīng)皮穿刺引流術(shù)與腰椎穿刺引流術(shù)治療開顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液, 臨床效果滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集在本院行開顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的患者50例, 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組, 各25例。觀察組男15例, 女10例, 年齡25～78歲, 平均年齡(54.08±12.42)歲；發(fā)現(xiàn)硬膜下積液的時(shí)間為術(shù)后7 d～4個(gè)月,平均時(shí)間(15.90±16.22)d；積液最大厚度3～35 mm, 平均厚度(11.37±4.58)mm；原發(fā)病：腦外傷19例、腦出血4例和腦梗死2例。對(duì)照組男11例, 女14例, 年齡22～76歲, 平均年齡(53.77±12.30)歲；發(fā)現(xiàn)硬膜下積液的時(shí)間為術(shù)后6 d～4個(gè)月, 平均時(shí)間(15.85±16.16)d；積液最大厚度為3～34 mm,平均厚度(11.35±4.55)mm；原發(fā)?。耗X外傷18例、腦出血5例和腦梗死2例。入選患者均符合以下條件：①顱骨缺損部位積液, 積液位于幕上；②積液逐漸增多、占位效應(yīng)明顯；③出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀(頭痛、惡心、嘔吐等)逐漸加重；④患者安靜或能在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下接受治療；⑤同意進(jìn)入本研究,簽訂知情同意書。兩組患者年齡、性別等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組采用經(jīng)皮穿刺引流術(shù)：根據(jù)顱腦CT定位, 標(biāo)記最大積液層面, 確定穿刺點(diǎn)(顱骨缺損處硬膜下積液中心距骨緣最近處, 避開重要血管及功能區(qū))。常規(guī)消毒、鋪巾, 不能配合者可適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針, 穿刺針的長度與CT測(cè)量頭皮至積液最大層面的中心部位的距離基本等長, 在電鉆驅(qū)動(dòng)下從穿刺點(diǎn)將穿刺針推送至積液中心部位, 去鉆拔出針芯, 見積液引出后將穿刺針退出約5 mm后固定, 末端接三通管和外引流袋持續(xù)引流。對(duì)照組采用腰椎穿刺引流術(shù)：患者取側(cè)臥位, 常規(guī)消毒、鋪巾, 取L3～4或L4～5間隙, 局部麻醉, 行常規(guī)腰椎穿刺術(shù), 拔出針芯后見腦脊液流出, 將軟質(zhì)硅膠管置入腰大池內(nèi), 置入長度3～6 cm(L3～4間隙時(shí)遠(yuǎn)端朝下、L4～5間隙時(shí)遠(yuǎn)端朝上), 引流通暢后拔出穿刺針(一定要防止將硅膠管一起拔出)。在穿刺點(diǎn)旁使用蝶形翼在皮膚上分別縫合固定, 穿刺點(diǎn)用紗布覆蓋, 外用大塊透明貼膜將穿刺點(diǎn)及固定蝶形翼覆蓋。尾端硅膠管沿脊柱走行直到頸肩部使用寬膠布固定, 硅膠管末端接三通, 后接引流袋。術(shù)后取頭高位15～20°臥床,腦脊液的引流速度控制在24 h, 引流量250～300 ml。兩組患者穿刺點(diǎn)每日換藥, 觀察有無感染；三通管每日消毒, 外引流瓶每日更換1次；置管時(shí)間最長為1個(gè)月, 在拔管前可關(guān)閉三通閥門12～24 h, 觀察硬膜下積液是否復(fù)發(fā)。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］治愈：積液量明顯減少或者消失,未出現(xiàn)復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：積液量減少或者拔出引流管復(fù)發(fā), 經(jīng)過再次置管引流后積液量減少；無效：置管后積液量或再次置管引流后積液量沒有發(fā)生變化, 此類患者給予囊壁切除術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者硬膜下積液治愈16例(64.00%)、好轉(zhuǎn)6例(24.00%)和無效再行手術(shù)治療3例(12.00%)；對(duì)照組患者硬膜下積液治愈10例(40.00%)、好轉(zhuǎn)6例(24.00%)和無效再行手術(shù)治療9例(36.00%)；觀察組患者臨床治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者平均治愈時(shí)間(7.70±1.24)d, 短于對(duì)照組(12.83±1.46)d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較 兩組患者均未發(fā)生顱內(nèi)積氣及感染。觀察組患者出現(xiàn)頭皮切口漏液2例、對(duì)照組穿刺點(diǎn)腦脊液漏3例, 對(duì)癥處理后均消失, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生機(jī)制目前仍不十分清楚, 目前有不同的學(xué)說對(duì)其解釋, 如：①蛛網(wǎng)膜破裂學(xué)說；②蛛網(wǎng)膜活瓣形成學(xué)說；③血腦屏障破壞學(xué)說；④腦脊液吸收障礙學(xué)說［3,4］。去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液的治療方法較多, 如單純包扎加壓、經(jīng)頭皮穿刺積液腔抽出積液、經(jīng)頭皮穿刺置管負(fù)壓引流、積液-腹腔分流術(shù)、腰椎穿刺引流術(shù)等［5］；如果病變對(duì)側(cè)出現(xiàn)硬膜下積液, 可行鉆孔外引流術(shù)、開顱硬膜下積液清除術(shù)等治療。去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液治療的關(guān)鍵是盡量減少患者的治療時(shí)間, 改善患者預(yù)后, 提高臨床治療效果。本研究分別采用經(jīng)皮穿刺引流術(shù)(觀察組)與腰椎穿刺引流術(shù)(對(duì)照組)治療開顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液, 觀察組患者硬膜下積液治愈率64.00%, 高于對(duì)照組的40.00%；觀察組治愈時(shí)間(7.70±1.24)d, 短于對(duì)照組的(12.83±1.46)d；二者均未發(fā)生顱內(nèi)積氣及感染。經(jīng)皮穿刺引流術(shù)治療去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液效果更佳, 主要原因可能為：①減壓效果迅速, 能改善去骨瓣術(shù)后創(chuàng)面肉芽生長；②一般不引起顱內(nèi)壓降低, 有效防止腦脊液過度引流, 從而降低硬腦膜下積液、出血等并發(fā)癥發(fā)生；③可反復(fù)穿刺抽吸、沖洗或引流, 有利于腦組織逐漸膨隆, 改善腦脊液循環(huán)［6,7］；④腰椎穿刺引流術(shù)患者必須保持平臥位, 臨床護(hù)理困難, 增加腦疝、壓瘡、感染等并發(fā)癥。治療時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)［8,9］：①放液不宜太多太快, 應(yīng)緩慢引流, 否則不利于蛛網(wǎng)膜破口的封閉, 甚至導(dǎo)致血腫發(fā)生。②穿刺針和引流管接頭必須嚴(yán)密固定, 防止松動(dòng)及脫落。③觀察引流液的量及顏色, 判定引流管拔除時(shí)間；④大量積液時(shí), 要防止腦中線結(jié)構(gòu)擺動(dòng), 發(fā)生意外。⑤治療過程中充分補(bǔ)液, 從而增加腦組織灌注。

綜上所述, 經(jīng)皮穿刺引流術(shù)治療開顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液操作簡單、創(chuàng)傷性小、安全可靠、臨床治愈率高,既能減少積液, 又能避免腦組織損傷, 值得臨床推廣應(yīng)用。

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2014-12-03］

451200 河南省鞏義市中醫(yī)院