陳躍萍 鄭錦紅

糖尿病酮癥酸中毒并血小板減少的搶救及護(hù)理體會(huì)

陳躍萍 鄭錦紅

目的 探討糖尿病酮癥酸中毒并血小板減少的搶救及護(hù)理體會(huì)。方法 糖尿病酮癥酸中毒合并血小板減少10例, 均實(shí)施搶救, 并給予及時(shí)有效的護(hù)理, 觀察患者搶救情況。結(jié)果 3例患者死亡；1例患者突然出現(xiàn)呼吸心跳驟停, 心肺復(fù)蘇成功后自動(dòng)出院；1例患者突然發(fā)作深昏迷, 病情危重辦理自動(dòng)出院；5例搶救成功者血小板恢復(fù)正常時(shí)間分別為4、6 d, 分別住院24、27 d。結(jié)論 護(hù)理工作中,應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化, 積極治療, 采取預(yù)防出血的措施, 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理, 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作制度, 防止交叉感染；管理好血制品及生物制品, 對控制感染及促進(jìn)血小板的恢復(fù)具有重要的意義。

糖尿病酮癥酸中毒；血小板減少；搶救；護(hù)理

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是可能危及糖尿病患者生命的急性高血糖并發(fā)癥, 血小板減少是導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒病情進(jìn)一步惡化的一個(gè)重要因素［1］。本病來勢兇猛, 病情危急,護(hù)理難度大, ?？菩詮?qiáng), 死亡率高。本科3年來收治糖尿病酮癥酸中毒合并血小板減少7例, 現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科于2010年1月～2014年10月收治糖尿病酮癥酸中毒合并血小板減少10例, 其中男6例、女4例, 病程4～6年, 血糖13.25～34.73 mmol/L, 血鈉113.7～140.0 mmol/L, 血滲透壓263.64～309.75 mmol/L, 二氧化碳結(jié)合力4.4～21.9 mmol/L, pH＜7.3, 血小板1～70萬, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.3～41.7。10例患者均合并嚴(yán)重感染, 其中5例呼吸道感染, 2例敗血癥, 1例化膿性腮腺炎, 2例尿路感染。

1.2 救治方法 ①10例患者皆為平車入院, 迅速安置在單人房間, 即予低流量吸氧, 備吸痰器, 床旁心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、呼吸等, 昏迷休克者取去枕平臥位,上床欄。②快速補(bǔ)液、補(bǔ)鉀迅速在患者的同側(cè)肢體使用雙腔靜脈留置針建立兩路靜脈通道, 保證液體快速輸入, 另一側(cè)肢體便于測血壓及采集血清檢查標(biāo)本。補(bǔ)液速度視心功能、脫水情況及尿量而定。如心功能正常, 一般最初2 h輸入生理鹽水1000～2000 ml, 最初24 h 4000～6000 ml, 如經(jīng)快速補(bǔ)液仍不能有效地升高血壓者, 應(yīng)輸入膠體溶液并采取其他的抗休克措施；如合并心肺功能不全, 神志不清者應(yīng)減慢輸液速度, 并留置胃管灌液, 減輕心肺過重負(fù)荷, 避免心力衰竭及肺水腫的發(fā)生；神志清者鼓勵(lì)飲水, 能有效地改善脫水癥狀和促進(jìn)酮體排出。同時(shí)在心電監(jiān)護(hù)下, 結(jié)合患者的尿量調(diào)整補(bǔ)鉀量及補(bǔ)鉀速度。另一路靜脈予小劑量胰島素降糖消酮,本科選用微量注射泵注射小劑量胰島素使胰島素均勻準(zhǔn)確有效地輸注靜脈內(nèi), 避免因?yàn)榛颊咴陝?dòng)而影響胰島素輸注速度。諾和靈R開始以4～8 U/h靜脈泵人, 當(dāng)血糖降到13.9 mmol/L, 改輸5%葡萄糖溶液, 加入普通胰島素持續(xù)靜脈點(diǎn)滴(葡萄糖與胰島素之比為3～4∶1, 即每3～4 g葡萄糖加入1U胰島素), 直至尿酮體消失, 改為胰島素皮下注射。③血小板＜10萬者, 輸注大劑量丙種球蛋白；血小板＜5萬者, 輸注血小板及凍干血漿, 小劑量地塞米松。血小板的功能隨保存時(shí)間的延長而降低, 從血庫取來的血小板應(yīng)盡快輸注。輸注前要輕輕搖動(dòng)血袋使血小板懸起, 切忌粗魯搖動(dòng), 以防血小板損壞；搖勻時(shí)出現(xiàn)云霧狀為合格, 無云霧狀為不合格, 療效差；如有細(xì)小凝塊可用手指隔袋輕輕捏散。用輸血器以患者可以耐受的最快速度輸入, 一般為60～80滴/min；若因故(如患者正在高熱)未能及時(shí)輸用, 則應(yīng)在常溫下放置,每隔10 min左右輕輕搖動(dòng)血袋(防止血小板聚集)。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 病情觀察 本組患者病情危重, 血小板低下, 應(yīng)密切觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征變化, 觀察皮膚黏膜有無出血點(diǎn), 穿刺部位有無出血不止；注意觀察患者是否有內(nèi)臟出血征象。諾有嘔血、便血提示消化系統(tǒng)出血；出現(xiàn)血尿或醬油色尿提示泌尿系統(tǒng)出血；若有煩躁不安、嗜睡、頭痛、嘔吐、甚至驚厥, 提示顱內(nèi)出血。按時(shí)抽血查生化、電解質(zhì)、血糖和血酮以及CO2結(jié)合力, 定時(shí)查尿糖和尿酮, 準(zhǔn)確記錄24 h出入量, 嚴(yán)格交接班制度, 發(fā)現(xiàn)問題, 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生, 積極配合搶救。

1.3.2 用藥觀察 靜脈泵人諾和靈R期間, 床邊快速監(jiān)測血糖q1 h, 根據(jù)血糖值及時(shí)調(diào)節(jié)諾和靈R泵入速度；血糖不易下降過快, 每小時(shí)下降3.9～5.6 mmol/L, 若血糖下降過快或出現(xiàn)心慌、面色蒼白、手抖、出汗、饑餓、頭暈和視物模糊等低血糖癥狀時(shí), 報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。輸注血小板及丙種球蛋白需密切觀察輸血、輸液反應(yīng), 防止發(fā)熱引起血小板消耗。對輕度的過敏反應(yīng)如全身皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫者, 應(yīng)減慢輸注速度, 口服或肌內(nèi)注射抗組織胺類藥物或類固醇類藥物。對重度過敏反應(yīng), 立即停止輸注血小板, 保持靜脈通道通暢, 有支氣管痙攣者, 皮下注射腎上腺素0.5～1 mg；有喉頭水腫者, 立即行氣管插管或氣管切開,以免窒息；有過敏性休克, 應(yīng)積極抗休克治療。

1.3.3 預(yù)防感染, 防止并發(fā)癥 保持室內(nèi)清潔, 空氣新鮮,溫、濕度適宜, 保持床單位整潔。做好皮膚、口腔及會(huì)陰部護(hù)理, 每2小時(shí)翻身、拍背1次, 兩人合作, 避免推、拉, 積極預(yù)防褥瘡。所有的治療、護(hù)理操作應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,動(dòng)作要輕柔, 避免皮膚黏膜受刺激而引起出血。靜脈穿刺時(shí)避免止血帶扎的時(shí)間過長, 提高穿刺成功率, 避免反復(fù)穿刺,穿刺后延長局部壓迫時(shí)間。

2 結(jié)果

3例患者分別于入院后2 h～3 d內(nèi)死亡；1例患者突然出現(xiàn)呼吸心跳驟停, 心肺復(fù)蘇成功后自動(dòng)出院；1例患者突然發(fā)作深昏迷, 頭顱CT提示顱內(nèi)出血(考慮與血小板減少有關(guān)), 病情危重辦理自動(dòng)出院；5例搶救成功者血小板恢復(fù)正常時(shí)間分別為4、6 d, 分別住院24、27 d。

3 小結(jié)

保持各管道的通暢、固定, 做好各管道的標(biāo)識(shí), 防止發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)事故。補(bǔ)液是搶救DKA首要措施, 其目的是迅速恢復(fù)血容量, 防止心、腦、腎的低灌注量, 使胰島素的生物效應(yīng)得以充分發(fā)揮。因此需注意觀察穿刺部位有無液體滲出, 有無發(fā)紅、腫痛, 保持輸液通暢, 保證大量液體按時(shí)輸入體內(nèi)。在輸液過程中, 需要急查血糖和電解質(zhì)等檢查時(shí),不能在輸液同側(cè)取血, 更不能在輸液接頭處取血。以免影響化驗(yàn)結(jié)果, 延誤疾病的診斷、治療及搶救工作。

糖尿病患者尤其是血糖控制不佳者, 由于長期處于高血糖環(huán)境、全身營養(yǎng)狀況不良、免疫功能低下且常有各種慢性并發(fā)癥包括血管和神經(jīng)病變, 容易合并各種感染；糖尿病酮癥酸中毒時(shí)使感染更易發(fā)生。而細(xì)菌感染患者尤其在合并菌血癥時(shí), 血小板一般為輕度減少, 少數(shù)可合并嚴(yán)重血小板減少, 血少板減少的程度與感染的輕重密切相關(guān), 敗血癥合并嚴(yán)重血少板者往往預(yù)后不良［2］。因此在護(hù)理工作中, 應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化, 積極治療, 采取預(yù)防出血的措施, 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理, 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作制度, 防止交叉感染；管理好血制品及生物制品, 對控制感染及促進(jìn)血小板的恢復(fù)具有重要的意義。

［1］ 劉婷.69例糖尿病酮癥酸中毒的臨床護(hù)理體會(huì).中外醫(yī)學(xué)研究, 2013, 11(12):78.

［2］ 翁麗娟, 陳濤英, 張亮明.糖尿病酮癥酸中毒患者的搶救及護(hù)理體會(huì).中國醫(yī)藥指南, 2012,10(18):474.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.22.159

2015-03-11］

362000 福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院