王桂珍

瘢痕子宮剖宮產(chǎn)切口的臨床處理

王桂珍

目的探討瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切口的多種臨床處理， 降低瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。方法回顧性分析1200例瘢痕子宮剖宮產(chǎn)切口加固縫合的多種方法。結(jié)果本組患者術(shù)中平均出血（620±120）ml， 所有患者無術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生， 無新生兒死亡。產(chǎn)后42 d來院復(fù)查超聲子宮下段切口均未異常發(fā)現(xiàn)， 無一例術(shù)后晚期大出血。結(jié)論瘢痕子宮剖宮產(chǎn)時(shí)切口的加固縫合， 降低了術(shù)中大出血及產(chǎn)后宮腔積血的風(fēng)險(xiǎn)。瘢痕子宮剖宮產(chǎn)時(shí)充分術(shù)前準(zhǔn)備， 充分醫(yī)患溝通， 經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生術(shù)中隨機(jī)應(yīng)變的處理及子宮切口加固折疊縫合是非常正確， 值得各級(jí)產(chǎn)科醫(yī)生學(xué)習(xí)推廣。

瘢痕子宮；剖宮產(chǎn)；切口處理

近年來， 由于多種原因剖宮產(chǎn)率日趨上升， 瘢痕子宮再妊娠逐漸增多， 瘢痕子宮再妊娠時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增大， 各種剖宮產(chǎn)并發(fā)癥增多， 嚴(yán)重威脅母嬰安全。瘢痕子宮因妊娠期、分娩期的各種嚴(yán)重并發(fā)癥（如兇險(xiǎn)性前置胎盤、瘢痕息室妊娠、大出血等）是廣大婦產(chǎn)科工作者急需面對的臨床棘手問題， 評(píng)估不足、準(zhǔn)備不夠， 極易造成產(chǎn)婦死亡［1］。瘢痕子宮妊娠足月后， 多以瘢痕子宮為診斷而選擇再次剖宮產(chǎn)， 由于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后的腹盆腔粘連、瘢痕部位胎盤附著、子宮收縮異常等并發(fā)癥， 致使瘢痕剖宮產(chǎn)增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)， 為提高產(chǎn)科質(zhì)量， 提高瘢痕子宮手術(shù)的安全性和減少手術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生， 本文對本科收治的1200例瘢痕子宮剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段橫切口瘢痕的處理進(jìn)行分析探討， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2010年1月～2013年12月收往入院二次、三次瘢痕子宮剖宮產(chǎn)病例1200例， 孕婦年齡20～45歲，孕周34～41周， 再次手術(shù)時(shí)間距前次手術(shù)時(shí)間1～16年， 其中1～2年900例， 占75.0%；2～3年250例， 占20.8%；3年以上50例， 占4.2%。第一次均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，第一次手術(shù)在鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院600例， 占50%；縣級(jí)手術(shù)400例，占33.3%；市級(jí)手術(shù)200例， 占16.7%；1200例中， 二次剖宮產(chǎn)900例， 占75.0%；三次剖宮產(chǎn)300例， 占25.0%。1200例早破水100例， 占8.3%；先兆臨產(chǎn)300例， 占25.0%；無宮縮未試產(chǎn)800例， 占66.7%， 輕度貧血780例， 占65.0%；重度貧血10例， 占0.8%。

1.2 方法 術(shù)前充分準(zhǔn)備， 必要時(shí)行術(shù)前一般狀況的糾正，備足血源， 多學(xué)科會(huì)診， 制訂預(yù)案， 向家屬詳細(xì)充分做重要病情告知書， 并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)術(shù)中出血甚至切除子宮喪失生育能力、臟器損傷等危險(xiǎn)， 做好防治產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備。采取連續(xù)硬膜外麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉。切除原下腹縱切口或橫切口皮膚瘢痕逐層進(jìn)腹， 分離部分粘連， 盡可能的暴露子宮下段，其中620例橫切口中腹壁層次不清， 尤其腹直肌筋膜與肌層，腹膜粘連緊密， 鈍銳性分離后于較高位置緊靠切口側(cè)方腹膜薄弱處找到突破口切開進(jìn)入腹腔， 在直視下剪開腹膜甚至連同肌層， 以避免損傷膀胱和直腸等。580例術(shù)中見子宮下段橫切口瘢痕愈合尚好， 在原瘢痕上2 cm左右處用刀橫弧形切開腹膜返折與子宮漿肌層約10 cm， 注意向上弧度稍大， 于切口中央切開肌層約3 cm達(dá)胎膜， 子宮肌層同時(shí)向兩側(cè)向上撕開約10 cm， 必要時(shí)用剪刀弧形向兩側(cè)剪開， 破膜后吸盡羊水娩出胎兒， 如原切口瘢痕部位肌層較薄、位置較低， 向膀胱方向膨出， 則盡量向上避開原瘢痕， 向上移動(dòng)切口， 縫合肌層時(shí)自內(nèi)將下緣原瘢痕薄弱處用微喬線間斷折疊縫合數(shù)針。但注意勿穿透膀胱。如瘢痕處局部肌層菲薄， 為隱形不完全性子宮破裂， 可見瘢痕處大小不等漿膜窗， 羊膜囊向外突出，直視下可見其內(nèi)胎發(fā)及羊水漂浮， 于原瘢痕切入， 盡量不切破胎膜， 修剪彈性較差的瘢痕組織， 若切口不足10 cm， 用鈍頭剪刀直視下弧形向上剪開兩端， 擴(kuò)大子宮切口， 因在瘢痕處鈍性撕拉子宮肌層不易把握切口方向造成裂傷， 破膜后吸盡羊水， 娩出胎兒， 切口下緣同樣用1-0微喬線間斷折疊縫合數(shù)針， 余手術(shù)步驟無特殊處理。2-0可吸收微喬線連續(xù)全層縫合子宮切口， 下推膀胱者需縫合腹膜返折。對于切口局部廣泛粘連無法進(jìn)入腹腔者， 必要時(shí)向上延長切口行宮體部剖宮產(chǎn)。對于術(shù)中見瘢痕部位血管怒張， 考慮胎盤植入患者，術(shù)中做好再次家屬告知， 取血， 并做好預(yù)防大出血的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作， 開通2～3路液體通道后， 再切開子宮， 迅速娩出胎兒后， 止血帶結(jié)扎于子宮下段， 再行剝離娩出胎盤， 分清解剖進(jìn)行縫合止血、宮腔填塞等處理， 等胎盤能自然剝離者，待胎盤自然剝離娩出減少出血， 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素， 同時(shí)要嚴(yán)密觀察產(chǎn)后出血情況， 還要注意應(yīng)用宮縮劑預(yù)防宮腔積血的發(fā)生。

2 結(jié)果

術(shù)中進(jìn)腹腔困難50例， 經(jīng)向上延長切口宮體部剖宮產(chǎn)，其余為子宮下段剖宮產(chǎn)， 無一例膀胱損傷及嚴(yán)重的撕裂傷；15例兇險(xiǎn)性前置胎盤中， 胎盤完全或部分粘連附著于子宮瘢痕部位， 出血較多， 經(jīng)局部1-0微喬線縫合， 宮腔堵塞等處理止血， 其中2例因胎盤植入于原瘢痕部位行子宮切除術(shù)，術(shù)中采取宮腔堵塞止血126例， 術(shù)后未發(fā)生出血。本組患者術(shù)中出血（620±120）ml， 所有患者無術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生， 發(fā)生產(chǎn)褥病31例， 新生兒窒息60例， 無新生兒死亡。產(chǎn)后42 d來院復(fù)查超聲子宮下段切口均未異常發(fā)現(xiàn)， 無一例術(shù)后晚期大出血。

3 討論

3.1 近幾年由于多種原因， 剖宮產(chǎn)率日趨升高， 剖宮產(chǎn)后術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠者逐漸增高， 因?yàn)轳：圩訉m使前置胎盤，胎盤粘連， 植入及子宮破裂的危險(xiǎn)性增加， 使二次、三次剖宮產(chǎn)增多。

3.2 瘢痕子宮剖宮產(chǎn)由于前次手術(shù)瘢痕的存在， 加上手術(shù)后盆腔不同程度的粘連， 胎盤附著部位的異常發(fā)生， 子宮肌層彈性異常均高于初次剖宮產(chǎn)， 因而手術(shù)要求， 手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于初次剖宮產(chǎn)， 對手術(shù)者的操作技術(shù)提出更高要求， 因此， 在手術(shù)前做好充分術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估， 術(shù)中操作及術(shù)后的觀察中都需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生做保證， 術(shù)中隨機(jī)應(yīng)變正確處理以最大限度地降低各種母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 術(shù)前詳細(xì)告知術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)， 尤其術(shù)中大出血的危險(xiǎn)甚至切除子宮， 兇險(xiǎn)性前置胎盤、完全性前置胎盤， 三次剖宮產(chǎn)、嚴(yán)重內(nèi)科合并癥者要多科室聯(lián)合制訂詳細(xì)、全面的手術(shù)預(yù)案，并做重要病情告知書， 報(bào)醫(yī)務(wù)科、院長組織重要手術(shù)討論及重大手術(shù)審批， 從思想上醫(yī)務(wù)人員要重視， 充分術(shù)前評(píng)估，充分的告知和醫(yī)患溝通， 使得患者和家屬有充分的思想準(zhǔn)備，同時(shí)備足血液， 以便需要時(shí)及時(shí)應(yīng)用。

3.4 進(jìn)腹腔困難是再次、多次剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)科醫(yī)生經(jīng)常遇到的問題， 尤其是腹壁橫切口術(shù)后的再次手術(shù)， 剖宮產(chǎn)術(shù)不同于一般的開腹手術(shù)可以無限制的慢慢手術(shù)， 需要盡快打開子宮盡快娩出胎兒， 否則麻醉后會(huì)增加新生兒的窒息率， 增加剖宮產(chǎn)兒的死亡率， 造成醫(yī)療糾紛及家屬社會(huì)人的不理解。一旦新生兒出現(xiàn)情況， 非常麻煩， 因此在開腹時(shí)要隨機(jī)應(yīng)變，手術(shù)切開腹壁時(shí)常常發(fā)生膀胱粘連上移， 子宮過度旋轉(zhuǎn)， 此時(shí)腹膜切口盡可能高開， 避免各種損傷。橫切口盡可能從兩側(cè)較薄的腹膜處找到一個(gè)突破口后， 切開腹膜分離切口兩側(cè)肌肉， 直視下術(shù)者、助手銳性擴(kuò)大腹膜切口， 分離肌肉出血時(shí)及時(shí)結(jié)扎， 以防肌肉血管縮進(jìn)去， 造成肌肉出血， 影響傷口愈合。

3.5 術(shù)中子宮切口的選擇及處理 這一步在手術(shù)中尤其重要， 切口部位的選擇關(guān)系到切口的愈合， 胎頭娩出的難易及術(shù)后晚期子宮出血率的高低， 術(shù)者要根據(jù)原切口瘢痕部位的情況選擇合適的切口部位， 原則是盡量避開原切口瘢痕部位，可稍作上移。遇到肌層薄弱的子宮下段， 可進(jìn)行下緣局部與切緣垂直橫行折疊縫合數(shù)針加固肌層， 以減少因局部極薄影響愈合而造成子宮下段積血引起產(chǎn)后出血而再次輸血。如果子宮下段廣泛粘連， 必要時(shí)行宮體剖剖宮產(chǎn)。本文患者通過以上臨床處理無一例發(fā)生剖宮產(chǎn)子宮切口愈合不良、子宮下段積血或晚期產(chǎn)后出血。

3.6 術(shù)中出血的預(yù)防 除了充分的術(shù)前準(zhǔn)備、恰當(dāng)?shù)淖訉m切口選擇以外， 胎盤的剝離應(yīng)以自然剝離為佳， 尤其是胎兒較大、羊水過多或雙胎時(shí)， 子宮過度膨脹， 子宮還未充分收縮即將胎盤剝離， 可引起宮縮乏力、大量出血， 術(shù)中胎兒娩出后， 腹部或腹腔內(nèi)徒手按摩子宮以刺激子宮盡快收縮， 促使胎盤自然剝離娩出， 出血會(huì)明顯減少， 除非胎兒娩出后即發(fā)生出血或胎盤粘連甚至植入， 要迅速剝離胎盤， 用止血鉗或無齒卵圓鉗分步鉗夾， 必要時(shí)結(jié)扎， 對術(shù)中出血的患者可采取綜合多種的止血方法， 如胎兒娩出后宮縮劑的及時(shí)應(yīng)用。胎盤娩出可迅速止血帶環(huán)扎子宮下段， 局部縫合， 子宮血管結(jié)扎， 宮腔填塞， 子宮切口加固縫合等一系列方法， 尤其宮腔填塞在預(yù)防子宮切除中起到了重要作用。高年資醫(yī)生做手術(shù)， 術(shù)中能迅速正確應(yīng)對各種各類特殊情況， 也是防止術(shù)中出血的重要方面。

3.7 術(shù)后處理 本組患者31例發(fā)生產(chǎn)褥病率， 因手術(shù)時(shí)間較長， 粘連分離創(chuàng)面過多， 抗生素應(yīng)用時(shí)間不足， 故對此類患者延長抗生素的應(yīng)用， 以降低產(chǎn)褥病的發(fā)生， 同時(shí)術(shù)后要有專人有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)醫(yī)生觀察陰道出血、宮底高度， 因瘢痕子宮再手術(shù)患者往往宮口過緊， 下段又薄， 缺乏彈性極易導(dǎo)致術(shù)后宮腔出血， 以免因術(shù)后宮腔積血而造成大出血， 甚至子宮卒中切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)， 要密切術(shù)后觀察防止各種瘢痕子宮剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社， 2010: 568.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.081

2014-09-19］

473000 南陽市宛城區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科