魏曉霞 黃旭慧 王少明 莊捷 孫紅

（福建省立醫(yī)院藥學(xué)部，福建 福州 350001）

通過病例分析探討老年糖尿病患者的合理用藥

魏曉霞 黃旭慧 王少明 莊捷 孫紅

（福建省立醫(yī)院藥學(xué)部，福建 福州 350001）

通過臨床藥師對1例老年糖尿病患者治療方案的評價(jià)，探討老年糖尿病患者的臨床合理用藥。老年糖尿病患者病情復(fù)雜，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高、器官功能逐漸衰退，藥學(xué)監(jiān)護(hù)應(yīng)建立在循證基礎(chǔ)上，選用對肝腎功能影響小、低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的藥物，重點(diǎn)監(jiān)測藥物相互作用和藥品不良反應(yīng)。

糖尿??；老年；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

近年來，我國與營養(yǎng)代謝相關(guān)的慢性疾病發(fā)展迅速，尤其是糖尿病患病人群快速增加，其中老年（≥60歲）患者是糖尿病的主流人群，然而老年糖尿病患者病情復(fù)雜，常同時(shí)罹患其他疾病，且并存臟器功能損傷，因此在治療藥物的選擇上要綜合分析和評價(jià)，現(xiàn)介紹臨床藥師對1例老年糖尿病患者治療方案的評價(jià)，探討老年糖尿病患者的臨床合理用藥，供廣大臨床藥師探討和分析。

1 病例

患者，男性，75歲，身體質(zhì)量指數(shù)（BM I）18.25 kg/m2，主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高1年，尿蛋白陽性1周”于2014年11月22日入院，患者于入院前1年無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為2型糖尿病，平日口服阿卡波糖75 mg，tid，格列美脲2 mg，bid降糖，間斷測空腹血糖7～8mmol/L，餐后2 h血糖9～10mmol/L。入院前1周就診于我院門診，測空腹血糖6.9mmol/L，糖化血紅蛋白6.2%，尿酮體（－），尿蛋白（＋＋），肌酐66μmol/L，總膽固醇4.4 mmol/L，三酰甘油3.6 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.0 mmol/L。既往“高血壓病”病史2年，平日口服硝苯地平控釋片30 mg，qd，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，qd降壓，血壓控制在130/85 mmHg左右。病程中患者有肢端麻木感，呈對稱性，不伴有頭暈、惡心、視物模糊，無胸悶、氣短。為求進(jìn)一步治療收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲、睡眠可，二便如常。

入院查體：體溫 36.3℃，心率 72次 /分，血壓140/80 mmHg，呼吸18次/分。體型消瘦。

入院診斷：①2型糖尿病，糖尿病腎病，糖尿病周圍神經(jīng)病變；②高血壓病；③高脂血癥。

出院診斷：①2型糖尿病，糖尿病腎病，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病血管病變，糖尿病視網(wǎng)膜病變；②高血壓?。虎鄹咧Y。

2 診療經(jīng)過

入院后完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，并給予阿卡波糖、格列美脲降糖，硝苯地平控釋片、琥珀酸美托洛爾緩釋片降壓，非諾貝特膠囊降三酰甘油，甲鈷胺、牛痘疫苗致炎兔皮提取物營養(yǎng)神經(jīng)，胰激肽原酶改善循環(huán)治療。在初始治療方案評價(jià)中，臨床藥師利用藥學(xué)知識及相關(guān)的指南，建議醫(yī)師調(diào)整了降壓藥與調(diào)脂藥。實(shí)驗(yàn)室檢查：24 h蛋白尿結(jié)果顯示：24 h尿蛋白：0.21 g/24 h，24 h微量白蛋白：22 mg/24 h，尿量2 500 m L，甲狀腺功能、凝血常規(guī)、血液流變學(xué)等未見異常。眼底檢查示：視網(wǎng)膜增厚及硬性滲出；泌尿超聲示：前列腺鈣化；胸部X片示：主動(dòng)脈硬化；下肢彩超示：雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴不光滑。入院第3天，患者出現(xiàn)心慌、手抖、出汗，監(jiān)測血糖3.4 mmol/L，給予10 m L 50%葡萄糖注射液，藥師遂建議將格列美脲改為利格列汀5 mg，po，qd。治療期間患者血糖、血壓，肢端麻木癥狀較前好轉(zhuǎn)，予2014年12月4日出院。住院期間治療方案見表1。

3 治療方案評價(jià)

3.1 降糖方案的評價(jià)

患者老年男性，血糖升高1年，平日口服阿卡波糖、格列美脲降糖，血糖控制在空腹7～8 mmol/L，餐后2 h血糖9～ 10 mmol/L，既往“高血壓病”病史，根據(jù)2013年《中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識》，對已患有心腦血管病的患者，采用寬松目標(biāo)，即空腹血糖控制在8～ 10 mmol/L，餐后血糖8～ 12 mmol/L，甚至最高血糖可放寬至13.9 mmol/L[1]，根據(jù)患者血糖控制情況，說明患者的血糖控制可，因此，入院后醫(yī)師繼續(xù)沿用原降糖方案，擬根據(jù)血糖監(jiān)測情況調(diào)整治療方案。

2013年《中國2型糖尿病防治指南》治療路徑指出，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍，若無禁忌，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中[2]。但該患者75歲，屬老年患者，老年人的肝腎功能常隨著年歲增長而減退，且患者消瘦，二甲雙胍具有減輕體質(zhì)量作用，因此應(yīng)慎用二甲雙胍。

表1 住院治療方案

根據(jù)指南建議，不適合二甲雙胍治療者可選擇α-葡萄糖苷酶抑制劑或磺脲類藥物。其中阿卡波糖為葡萄糖苷酶抑制劑，能競爭性抑制位于小腸的各種α-葡萄糖苷酶，使淀粉類分解為葡萄糖的速度減慢，從而減緩腸道內(nèi)葡萄糖的吸收，降低餐后血糖，該類藥物適用于以碳水化合物為主食的人群，尤其以中國為主的亞洲國家，且該藥物不吸收入血，對肝腎功能的損害低，在老年患者中使用無需調(diào)整服藥的劑量和次數(shù)，亦不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，因此，臨床藥師認(rèn)為給予本患者繼續(xù)使用阿卡波糖合理。

格列美脲為新一代的磺脲類胰島素促泌劑，主要通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平而降低血糖，該藥半衰期長，作用持久，每日給藥一次即可很好地控制糖尿病患者24小時(shí)的代謝，且研究證實(shí)[3]，每日單劑給藥和多次給藥，在藥動(dòng)學(xué)方面無明顯差別，個(gè)體內(nèi)變異非常低，因此臨床藥師認(rèn)為，醫(yī)師給予患者1天2次用藥，不利于提高患者的用藥依從性。

患者于入院第3天，出現(xiàn)心慌、手抖、出汗，監(jiān)測血糖3.4 mmol/L，排除飲食及運(yùn)動(dòng)的因素，考慮是由降糖藥物引起，阿卡波糖一般不會(huì)出現(xiàn)低血糖，不除外是格列美脲引起的。老年糖尿病患者低血糖危害性遠(yuǎn)高于高血糖，會(huì)興奮交感神經(jīng)，使心率加快、血管收縮、血壓升高，甚至誘發(fā)急性心肌梗死和腦梗死。根據(jù)2012年《中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑專家共識》，患者若出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖或合并其他嚴(yán)重疾病，宜選擇作用時(shí)間較短的格列奈類促泌劑或者二肽基肽酶（DPP-4）抑制劑。其中格列奈類促泌劑是直接刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，其最大特點(diǎn)改善早相分泌，起效快、作用時(shí)間短，以降低餐后血糖為主，且低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，受腎功能影響小，其中瑞格列奈可用于肝、腎功能不全的老年患者[4]。而DDP-4抑制劑是一種與腸降血糖素GLP-1（胰高糖素樣肽-1）和GIP（葡萄糖依賴性促胰島素多肽）失活有關(guān)的酶，以葡萄糖依賴性的方式增加胰島素分泌、減少胰高血糖素分泌，從而有效地降低血糖，同時(shí)還可以避免低血糖的發(fā)生，并較好地控制體質(zhì)量，且該類藥不受進(jìn)餐影響，具有良好的有效性及安全性，目前有沙格列汀、西格列汀、利格列汀、維格列汀及阿格列汀，其中利格列汀由于其獨(dú)特的排泄和代謝通路，對于任何伴有肝腎功能不全的2型糖尿病患者，都無需調(diào)整劑量，尤其適用于頻發(fā)低血糖的老年患者。因此，臨床藥師建議醫(yī)師可將格列美脲換為瑞格列奈或利格列汀。

3.2 降壓方案的評價(jià)

患者糖尿病合并高血壓，目前使用硝苯地平控釋片及琥珀酸美托洛爾緩釋片降壓，血壓控制在130/85 mmHg左右，根據(jù)2013年《高血壓合并2型糖尿病患者的血壓控制專家指導(dǎo)意見》，高血壓合并糖尿病患者應(yīng)爭取控制血壓≤140/80mmHg[5]，說明該患者血壓控制達(dá)標(biāo)。但是，對于糖尿病合并高血壓患者，降壓藥物最好具備以下特點(diǎn)：①不影響血糖、血脂代謝；②對糖尿病腎損害有益；③具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，對冠心病有益；④嚴(yán)格控制血壓，長期治療的安全性。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）除具有穩(wěn)定降壓的作用外、還對心、腦、腎臟、胰腺有保護(hù)作用，是《中國2型糖尿病防治指南》推薦首選的降壓藥，尤其對于糖尿病腎病伴有蛋白尿的患者；而鈣拮抗劑（CCB）能選擇性地作用于血管平滑肌及心肌細(xì)胞膜，阻止鈣離子內(nèi)流，降低外周血管阻力，使血壓安全穩(wěn)定地下降，且對糖和脂肪代謝無影響；β受體阻斷藥可非選擇性阻斷β2受體，掩蓋低血糖癥狀，對糖尿病低血糖反應(yīng)不利，長期應(yīng)用有可能降低周圍組織對胰島素的敏感性，增加肝糖輸出，選擇性β1受體阻斷藥不會(huì)導(dǎo)致上述現(xiàn)象，對控制糖尿病患者心率較好，但此類藥物有升高三酰甘油，降低高密度脂蛋白之作用，在2014年美國成人高血壓治療指南（JNC8）中也不推薦β受體阻斷藥為一線用藥，且該患者無心律失常、心衰、交感活性增高等[6]。綜上，臨床藥師認(rèn)為可將琥珀酸美托洛爾緩釋片改為ACEI/ARB。

3.3 降脂方案的評價(jià)

患者總膽固醇4.4mmol/L，三酰甘油3.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.0 mmol/L，醫(yī)師給予患者非諾貝特調(diào)節(jié)血脂。但根據(jù)2013年《中國2型糖尿病防治指南》，2型糖尿病患者調(diào)脂治療的首要目標(biāo)是降低低密度脂蛋白膽固醇。無論基線水平如何，應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物：①有明確的心血管疾病，低密度脂蛋白膽固醇的控制目標(biāo)是 ＜ 1.8 mmol/L。②無心血管疾?。–VD），但年齡＞40歲并有1個(gè)以上CVD危險(xiǎn)因素者，低密度脂蛋白膽固醇的控制目標(biāo)＜2.6mmol/L。若三酰甘油超過11.0 mmol/L，首先考慮使用貝特類迅速降低三酰甘油水平，以預(yù)防發(fā)生急性胰腺炎[7]。根據(jù)以上建議，臨床藥師認(rèn)為使用他汀類調(diào)脂藥更合理。

3.4 營養(yǎng)神經(jīng)的評價(jià)

患者在病程中有肢端麻木感，考慮是糖尿病周圍神經(jīng)病變。根據(jù)2013年《糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識》建議，對于糖尿病周圍神經(jīng)病的治療，除積極控制血糖外，可使用針對發(fā)病機(jī)制的藥物，包括具有抗氧化應(yīng)激作用的藥物（如α-硫辛酸），改善代謝紊亂類藥物（如醛糖還原酶抑制劑）、各種改善微循環(huán)的藥物以及針對神經(jīng)營養(yǎng)修復(fù)的輔助治療藥物（如維生素B1及甲鈷胺等）[8]。醫(yī)師給予患者使用甲鈷胺和牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液營養(yǎng)神經(jīng)，其中甲鈷胺是一種內(nèi)源性的輔酶B12，可促進(jìn)卵磷脂的合成和神經(jīng)元髓鞘形成，適用于周圍神經(jīng)病變，而牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物是從牛痘病毒疫苗免疫處理的成年家兔炎癥皮膚中提取的非蛋白性藥物，其通過激活下行痛覺抑制系統(tǒng)和抑制緩激肽類物質(zhì)的釋放來鎮(zhèn)痛和消除組織水腫，同時(shí)具有促進(jìn)神經(jīng)軸突生長、促進(jìn)神經(jīng)膜細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)、改善微循環(huán)的作用，兩者聯(lián)用可提高療效，臨床藥師認(rèn)為合理。

3.5 降蛋白尿方案的評價(jià)

患者尿蛋白陽性，尿白蛋白與肌酐比值（ACR）127 mg/mmol，根據(jù)2013年《中國2型糖尿病防治指南》糖尿病腎病的診斷，考慮糖尿病腎?、羝?，胰激肽原酶有改善微循環(huán)、降低血黏度作用，可用于糖尿病引起的微循環(huán)障礙及其他閉塞性周圍血管病。其屬于組織激肽釋放酶，是構(gòu)成激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)的重要成員，激肽釋放酶能夠裂解低分子量激肽原，生成激肽，后者可與緩激肽β2受體結(jié)合，產(chǎn)生廣泛的生理效應(yīng)：擴(kuò)張腎內(nèi)小動(dòng)脈，增加腎血流量，抑制球旁細(xì)胞分泌腎素并促使髓質(zhì)細(xì)胞分泌前列腺素。近年來的多項(xiàng)研究表明：組織激肽釋放酶具有較好的腎保護(hù)作用[9]，因此，臨床藥師認(rèn)為給予胰激肽原酶可改善患者糖尿病腎病合理。

4 討論

糖尿病患者病情復(fù)雜，尤其是老年糖尿病患者，其身體功能狀態(tài)、并發(fā)癥、預(yù)期壽命等特征都影響著治療目標(biāo)及治療方案。因此，對于老年糖尿病患者的臨床合理用藥評價(jià)，臨床藥師要做到具體情況具體分析，全面考量，綜合評價(jià)。首先，老年糖尿病患者各項(xiàng)指標(biāo)的控制不同于成年人，藥師應(yīng)根據(jù)循證指南的建議進(jìn)行分析；其次，老年糖尿病患者在降糖藥物的選擇上，應(yīng)盡量選用對肝腎功能影響小、低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的藥物，對于體形消瘦的患者首選不減輕體質(zhì)量的降糖藥，藥師不能嚴(yán)格按照指南推薦的治療路徑，生搬硬套評價(jià)治療方案；再者，對于其他并發(fā)癥的治療要盡量選用對血糖影響小的藥物，或者同時(shí)對合并的疾病有協(xié)調(diào)治療的作用。另外，因老年人常同時(shí)服用多種藥物，藥物之間的相互作用，潛在的不良反應(yīng)等，都是藥師關(guān)注和評價(jià)的重點(diǎn)。總之，對于老年糖尿病患者，臨床藥師要充分利用自己的專業(yè)知識并結(jié)合最新的循證指南建議，對患者的治療方案進(jìn)行綜合性分析，以促進(jìn)臨床的合理用藥。

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Case Analysis of Rational Drug Use in Elderly Patients w ith Diabetes M ellitus

Wei Xiaoxia,Huang Xuhui,Wang Shaoming,Zhuang Jie,Sun Hong（Department of Pharmacy of Fujian Provincial Hospital,Fujian Fuzhou 350001,China）

The evaluation was carried out by clinical pharmacist of the therapy regime for one case of elderly patient w ith diabetes so as to explore the reasonable medication in elderly patients w ith diabeties mellitus.The older individuals w ith diabeties mellitus usually have complex illness conditions w ith a high risk of complications and their organ function declined.Therefore pharmaceutical care should be provided on evidence-based medicine,the drugs used should have the least impact on liver and kidney function and a low risk of hypoglycemia,and the drug interaction and adverse reactions should be monitored.

Diabetes Mellitus;Old Age；Pharmaceutical Care

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.04.011

2015-01-20）

福建省中醫(yī)藥課題（wzzy201309）

魏曉霞，女，碩士，主管藥師。研究方向：臨床藥理學(xué)。E-mail：58523292@qq.com

莊捷，男，主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。通訊作者E-mail：13860687823@163.com