彭艷芹 余正

（中國藥科大學(xué)，江蘇 南京 211198）

疫苗的成本-效果分析介紹

彭艷芹 余正

（中國藥科大學(xué)，江蘇 南京 211198）

疫苗接種是預(yù)防傳染病的一種主動免疫的干預(yù)手段，與治療作用的藥物相比，疫苗的準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)使疫苗在進行藥物經(jīng)濟學(xué)評價時有一定的特殊性。成本-效果分析是疫苗進行經(jīng)濟學(xué)評價的常用方法，本文重點介紹疫苗和生物制品的藥物經(jīng)濟學(xué)評價特點及疫苗進行成本-效果分析時，與藥品評價存在的差異。

疫苗；藥物經(jīng)濟學(xué)；成本-效果分析

近幾十年來，隨著各種疾病的泛濫，新藥的崛起，世界各國醫(yī)療費用的不斷增加，以促進臨床合理用藥、藥品定價、醫(yī)療保險目錄制定為目的的藥物經(jīng)濟學(xué)開始受到關(guān)注[1-2]。藥物經(jīng)濟學(xué)是近年來發(fā)展起來的一門交叉學(xué)科，在我國的發(fā)展已有10余年，它的主要任務(wù)是提供最優(yōu)化配制資源的信息。從1993年開始，澳大利亞將其作為藥品準(zhǔn)入市場及報銷補償?shù)臋C制，之后許多國家開始效仿澳大利亞[3]。隨后美國、歐洲的比利時、法國和瑞典等許多國家都開始制定藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南。世界各國藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南的發(fā)展雖不平衡，但依然阻擋不了藥物經(jīng)濟學(xué)在藥品評價中的應(yīng)用。我國從20世紀(jì)70年代起對計劃免疫的各種疫苗進行過經(jīng)濟學(xué)的評價，但不是很全面，本文將重點舉例說明疫苗和生物制品中藥物經(jīng)濟學(xué)評價的特點。

世界范圍內(nèi)最有效預(yù)防疾病的手段便是進行疫苗接種。美國Nichol KL報道歷時3年的隊列研究顯示，接種流感疫苗后老年人在3個流感季節(jié)罹患流感、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病的人數(shù)減少[4]，接種疫苗有效地控制了傳染病的傳播。疫苗的計劃免疫由國家和政府來購買服務(wù)，因此對疫苗進行經(jīng)濟學(xué)的評價對政府公共衛(wèi)生預(yù)算的確定和公共衛(wèi)生政策的研究具有現(xiàn)實的意義[5]。疫苗具有的外延效益使疫苗進行經(jīng)濟學(xué)評價的方法應(yīng)當(dāng)有所不同。本文主要介紹對疫苗進行成本-效果分析時，在成本和效果的計算上有哪些與藥品評價不同的地方。

1 疫苗的成本構(gòu)成

藥物經(jīng)濟學(xué)評價是一種決策方法，它的實質(zhì)是比較干預(yù)措施組和對照組的投入產(chǎn)出比，進而與人們的可意愿支付額或者人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）相比，得出該干預(yù)措施是否經(jīng)濟的結(jié)論[6]。通常疫苗的經(jīng)濟學(xué)評價主要包括兩部分。一是疾病成本的評價，需要計算免疫項目的成本和疾病成本；二是經(jīng)濟學(xué)的評價，主要是成本-效果分析。一般情況下，成本包括直接成本和間接成本。免疫預(yù)防性疾病的直接醫(yī)療成本和免疫成本屬于直接成本，通常只計算與免疫預(yù)防相關(guān)疾病的成本，包括住院成本和門診成本。住院患者的費用可按年齡級別及疾病的國際疾病分類編碼（ICD-9或ICD-10）統(tǒng)計。直接醫(yī)療費用可通過醫(yī)院或者醫(yī)療保險局收集，而免疫成本應(yīng)包括疫苗的費用、注射費用、疫苗管理費用及接種過程中所消耗的人力費用。間接成本是指與病人生活有關(guān)的所有經(jīng)濟損失[7]，其計算目前尚未標(biāo)準(zhǔn)化，它是指因病誤工、失能、死亡、失業(yè)對患者及家屬勞動力影響所造成的經(jīng)濟損失。大致可歸為以下幾類：病人因殘疾而損失的收入；家人提供家庭護理的成本及自己因耽誤工作而損失的勞動收入；因干預(yù)措施引起的不良反應(yīng)導(dǎo)致的損失等[6]。

免疫預(yù)防成本包括項目的管理成本和接種免疫的成本兩部分。免疫預(yù)防的成本可分為固定成本和可變成本。前者是房屋、冷鏈設(shè)備、疫苗運輸用的冷凍車輛、計劃免疫人員的工資和獎金[8]?？勺兂杀景ㄒ呙?、針筒、紗布、消毒棉、酒精、水電費、治療不良反應(yīng)的藥品費用等。

免疫預(yù)防接種的直接成本除了疫苗費、接種人員工資、低值易耗物品、冷鏈設(shè)備、房屋折舊費用外，還需要包括因接種疫苗引起的不良反應(yīng)的治療費用。

從以上歸納，疫苗經(jīng)濟學(xué)評價所需的成本數(shù)據(jù)如表1示。

通過表1可以看出疫苗的成本構(gòu)成與藥品的成本略有不同，主要表現(xiàn)在接種疫苗的管理費用、接種人員工資。由此可見，疫苗的成本估計需要許多信息，如疫苗的覆蓋率、疫苗的有效保護率、常規(guī)疾病的治療費用、不良反應(yīng)治療費用等。

2 疫苗的效果分析

廣義的效果不僅包括研究對醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)措施（如藥物、手術(shù)及其他診斷、治療、預(yù)防和康復(fù)等）的健康結(jié)果，還關(guān)注該結(jié)果對醫(yī)療保險及衛(wèi)生政策的影響。藥物經(jīng)濟學(xué)評價中，成本-效果分析的“效果”是研究藥物干預(yù)的治療結(jié)果。在疫苗的藥物經(jīng)濟學(xué)評價中，疫苗的效果是指健康的結(jié)果，健康結(jié)果可以用物理或自然單位表示，如治愈率、死亡率、患病人數(shù)、延長的生命年或者增加的期望壽命等[9]。

表1 疫苗經(jīng)濟學(xué)評價所需的成本數(shù)據(jù)

疫苗預(yù)防的效果與疫苗的覆蓋率及疫苗的保護效果有關(guān)，兩者的乘積即為有效保護率。例如，某疫苗的覆蓋率為75%，疫苗的效果為60%，那么，每100名接種者獲得免疫者僅為45%。

以肺炎球菌疾病為例，如今肺炎球菌疾病已經(jīng)成為全球重要的公共衛(wèi)生問題之一。據(jù)統(tǒng)計，全世界每年由肺炎鏈球菌引起的腦膜炎32 500例，菌血癥637 000例，中耳炎1 400萬例，肺炎2 000萬例[10]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球每年近2 000萬人患肺炎球菌疾病，大約160多萬人死亡[11]。在我國，每年近1 250萬人患肺炎球菌疾病，全國每年50～ 70歲人的病死率超過30%，而70歲以上則是50%。根據(jù)Eddy和Lund命名法，可將肺炎鏈球菌分為46個群、90個血清型[12]，其中有 11個血清型占了發(fā)病患者數(shù)的72% ～ 83%[13]。1983年研制出的23價疫苗紐莫法和中國2009年批準(zhǔn)使用的惠益康均覆蓋了大量的血清型，來自國外的一篇有關(guān)23價疫苗的Meta分析數(shù)據(jù)，對于老年人的保護率為68%（95%CI：53%，78%）[14]，能預(yù)防 70%以上由肺炎鏈球菌引起的侵襲性肺炎球菌疾病。

3 疫苗的成本-效果分析

WHO要求所有的老年人都應(yīng)該普遍接種23價疫苗，大部分國家已經(jīng)進行了經(jīng)濟學(xué)的評價，但在中國還沒有進行經(jīng)濟學(xué)的評價。

在進行疫苗的成本-效果分析時，一般所用的指標(biāo)是每增加一個質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）所需的費用，少部分研究用的是延長的生命年。QALY是一個廣泛應(yīng)用的測量健康產(chǎn)出的指標(biāo)。它雖然是一個單一的數(shù)值，但是單一的數(shù)值下不僅包括生命的長度，還包括生存的質(zhì)量。它整合了生存長度和生存質(zhì)量，可以更全面、準(zhǔn)確地反映藥品治療的效果及健康水平的變化。QALY可用于對人的健康狀況的評價與比較。而健康權(quán)重系數(shù)的確定則由人們對健康和生存質(zhì)量的滿意程度即效用值來判定[15]。

干預(yù)措施對生命年和生命質(zhì)量的改變可以用以下公式表示：

△QALYs=q×△L＋L×△q，

其中：L代表生命年，q代表生存質(zhì)量，△q代表變化的生存質(zhì)量，△L代表變化的生命年。公式的左邊表示增加的質(zhì)量調(diào)整生命年，公式右端的q×△L是指進行干預(yù)后，患者的病情惡化較慢，增加生存時間（△L）后的生存質(zhì)量，這部分只與避免死亡的干預(yù)措施有關(guān)；L×△q是沒有進行干預(yù)治療時，患者病情惡化較快，生存質(zhì)量也相應(yīng)降低，在存活的時間內(nèi)所提高的生存質(zhì)量（△q），即單純的提高生存質(zhì)量的部分。有些干預(yù)措施只能提高生命質(zhì)量而不能避免死亡（拯救生命），這主要由L×△q表示；有些干預(yù)措施只能延長生命，不能提高生存質(zhì)量，這由q×△L表示。大多數(shù)疫苗屬于后者，一般疫苗的效益主要來自于延長生命[6]。

QALY值的計算主要是如何賦予生存質(zhì)量權(quán)重。權(quán)重是基于每個人對健康的偏好程度來測量的，反映了人們對不同健康結(jié)果的賦值[16]。對于一般所用的生存質(zhì)量量表，如WHO QoL-100，WHO QoL-BREF，SF-36和EQ-5D等，是通過生存質(zhì)量測定的量表對衛(wèi)生服務(wù)和藥物治療的效用值進行計量。假定某個患者患腦膜炎20年與完全健康的10年的效用是沒有統(tǒng)計意義的，那么質(zhì)量權(quán)重就是 10/20=0.5。該患者在患腦膜炎時的健康效用值為0.4，若他在這樣的情況下生存20年,就相當(dāng)于是在完全健康的狀況下生存0.4×10=4個質(zhì)量調(diào)整生命年[15]。

QALY指標(biāo)在疫苗的經(jīng)濟評價中運用得頗為廣泛。Ament A等在歐洲5個國家觀察接種23價肺炎球菌多糖疫苗的成本-效果，比較預(yù)防侵襲性肺炎球菌性疾病的效果。結(jié)論是給65歲以上老年人接種23價疫苗，每增加1個QALY需要11 000～ 33 000歐元；假設(shè)侵襲性肺炎球菌性疾病的發(fā)病率為50/10萬，死亡率為20%～40%，成本-效果分析結(jié)果顯示每增加1個QALY的費用需要12 000歐元[17]。

2004年 Alessia Melegaro針對英格蘭和威爾士65歲以上老年人接種23價疫苗的經(jīng)濟性，從衛(wèi)生保健提供者的角度出發(fā)，利用決策樹模型比較評價接種組與不接種組的健康狀況和經(jīng)濟結(jié)果。從發(fā)表的文獻中獲得肺炎、腦膜炎、菌血癥的發(fā)病率、死亡率、治療費用和疫苗的保護效果。疾病費用包括直接和間接費用。研究結(jié)果顯示，在一般情況下，每獲得生命年需花費$8 504，而可意愿支付金額大約為$30 000，研究者認為接種23價疫苗具有相當(dāng)好的成本-效果[18]。

總之，由于現(xiàn)實數(shù)據(jù)的缺乏，大量的研究都是利用文獻資料的發(fā)病率和成本數(shù)據(jù)來進行模型分析。

4 敏感度分析

敏感度分析常用于解決結(jié)果的不確定性。例如疫苗的效果、接種率、疫苗成本、患者生存質(zhì)量的變化等?？纱氩煌兞康闹眯畔薹秶ǎ?0%或-10%）。鑒于結(jié)果的不確定性，通常采用情景分析。研究的結(jié)果是基本情況的估計分析，然后求出最好的情景和最差的情景。

5 結(jié)語

不同疫苗的經(jīng)濟學(xué)評價是非常復(fù)雜的。首先要具備該病的臨床及流行病學(xué)知識，運用決策模型將各種疫苗的接種方案及結(jié)果搞清楚，對模型中每個節(jié)點的出現(xiàn)概率及所需要的費用（成本）調(diào)查清楚。前者包括并發(fā)癥率、疫苗保護率和后遺癥率，可通過文獻檢索、現(xiàn)場流行病學(xué)研究和臨床試驗相結(jié)合的方法獲得有關(guān)的參數(shù)。如能收集相關(guān)數(shù)據(jù)則可進行模擬運算?？傊呙缃?jīng)濟學(xué)評價對推廣新型疫苗，評價計劃免疫及各項免疫預(yù)防、疫苗定價、制定免疫計劃均有很大的使用價值。

[1] Drummond M.Cost-effectiveness guidelines for reimbursement of pharmaceuticals:is economic evaluation ready for its enhanced status?[J].Health Econ，1992，1（2）：85-92.

[2] Szucs TD.Cost-effectiveness of vaccinations[M]//Kaufmann SH.Novel vaccinations strategies.New York：John W iley，2004.

[3] Beutels P，Scuffham PA，MacIntyre CR.Funding of drugs：do vaccines warrant a different approach?[J].Lancet Infect Dis，2008，8（11）：727-733.

[4] Nichol KL，Mallon KP，Mendelman PM.Cost benefit of influenza vaccination in healthy，working adults：an economic analysis based on the results of a clinical trial of trivalent live attenuated influenza virus vaccine[J].Vaccine，2003，21（17-18）：2207-2217.

[5] Jefferson T.Do vaccines make best use of available resources?（in other words are they cost-effective?）[J].Vaccine，17（S3）：69-73.

[6] 劉彩念，余正.疫苗藥物經(jīng)濟學(xué)評價中有關(guān)成本和效果的測算方法探討[J].藥物評價，2011（5）：6-11.

[7] Szucs TD.Health econom ic research on vaccinations and immunisation practices--an introductory primer[J].Vaccine，2005，23（17-18）：2095-2103.

[8] Beutels P，Van Doorslaer E，Van Damme P，et al.Methodological issues and new developments in the economic evaluation of vaccines[J].Expert Rev Vaccines，2003，2（5）：649-660.

[9] 胡善聯(lián).藥物經(jīng)濟學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2009.

[10] 劉麗群，趙根明.肺炎鏈球菌疾病的流行病學(xué)[J].中國抗感染化療雜志，2005，5（5）：314-317.

[11] 李忠云，周本立，張岷.肺炎鏈球菌性疾病與肺炎鏈球菌多糖疫苗[C].湖北省科學(xué)技術(shù)協(xié)會.“環(huán)境與健康”學(xué)術(shù)研討會論文摘要集，2007：33-34.

[12] 蒲江，杜琳.肺炎鏈球菌及其疫苗研究[J].臨床肺科雜志，2010，15（3）：381-382.

[13] 胡善聯(lián).肺炎球菌多糖疫苗的經(jīng)濟學(xué)評價[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2006，18（12）：638-639.

[14] Casta?eda-Orjuela C，Alvis-Guzmán N，Paternina AJ，et al.Costeffectiveness of the introduction of the pneumococcal polysaccharide vaccine in elderly Colombian population[J].Vaccine，2011，29（44）：7644-7650.

[15] 韓勝昔，葉露.質(zhì)量調(diào)整生命年的介紹與述評[J].中國藥物經(jīng)濟學(xué)，2012（6）：12-15.

[16] 楊莉，胡善聯(lián).藥物經(jīng)濟學(xué)評價中的健康結(jié)果測量[J].中國藥房，2004，15（2）：91-94.

[17] Ament A，Baltussen R，Duru G，et al.Cost-Effectiveness of Pneumococcal Vaccination of Older People A Study in 5Western European Countries[J].Clinical Infec Dis，2000，31（2）：444-450.

[18] Melegaro A，EdmundsWJ.The 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine.Part II.A cost-effectiveness analysis for invasive disease in the elderly in England and Wales[J].Eur JEpidemiol，2004，19（4）：365-375.

Cost-effectiveness Analysis of Vaccines

Peng Yanqin，Yu Zheng（China Pharmaceutical University,Jiangsu Nanjing 211198,China）

Vaccination by means of active immunization can be an intervention measure to prevent infectious diseases.Compared w ith the therapeutic medicines,vaccine has a certain particularity in pharmacoeconomic assessment due to its quasi-public characters.Cost-effectiveness analysis is a common method for the economic evaluation of vaccine.This article introduced the characteristics of vaccines and biological products in pharmacoeconom ic assessment and the difference between vaccine and medicine in evaluation and cost-effectiveness analysis.

Vaccine；Pharmacoeconom ics；Cost-effectiveness Analysis

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.05.008

2015-01-26）

彭艷芹，女，碩士，研究方向：藥物經(jīng)濟學(xué)。

余正，男，副教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：健康經(jīng)濟學(xué)與醫(yī)療保險。通訊作者E-mail：yuzhengenglish@163.com