錢　亮,張　曦

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院婦產(chǎn)科,安徽 安慶　246000)

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B-Lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床療效觀察

錢亮,張曦

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院婦產(chǎn)科,安徽 安慶246000)

摘要：目的探討B(tài)-Lynch縫合術(shù)在治療剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床療效。方法選取在剖宮產(chǎn)術(shù)中因?qū)m縮乏力出現(xiàn)產(chǎn)后出血，經(jīng)保守治療無(wú)效，行B-Lynch縫合術(shù)的患者36例(研究組)，宮腔填塞術(shù)患者36例(對(duì)照組)，比較兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量，術(shù)后24 h出血量，產(chǎn)褥病率，術(shù)后惡露時(shí)間，月經(jīng)恢復(fù)及雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流恢復(fù)情況。結(jié)果研究組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量以及產(chǎn)褥病率均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)；兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)后月經(jīng)量、產(chǎn)后月經(jīng)周期、雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流情況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論與宮腔塞紗比較，B-Lynch縫合術(shù)更有效地控制剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血，并且對(duì)術(shù)后惡露時(shí)間、月經(jīng)的恢復(fù)、子宮動(dòng)脈血流的情況等無(wú)明顯影響。

關(guān)鍵詞:產(chǎn)后出血；B-Lynch縫合術(shù)；宮縮乏力；惡露

產(chǎn)后出血是指胎兒從母體分娩出后，產(chǎn)婦24 h內(nèi)總出血量達(dá)到500 mL，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1 000 mL[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)產(chǎn)后出血一直是產(chǎn)科醫(yī)生公認(rèn)的棘手問(wèn)題，B-Lynch縫合術(shù)是由B-Lynch于1997年首次提出，并在20世紀(jì)90年代后期迅速興起[2]。我院從2007年起開展此術(shù)式，并選取同期用宮腔塞紗的患者進(jìn)行術(shù)中及術(shù)后近遠(yuǎn)期臨床療效比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2007—2009年間我院對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血而行B-Lynch縫合術(shù)患者36例為研究組，宮腔填塞紗布36例為對(duì)照組，兩組患者經(jīng)保守治療難以止血而實(shí)行手術(shù)治療。兩組患者在年齡、孕次、妊娠周數(shù)、胎次等情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　一般臨床資料比較

1.2手術(shù)方法(1)宮腔紗條填塞術(shù)：固定宮底并向下壓，用卵圓鉗將長(zhǎng)15 cm、寬6 cm的無(wú)菌紗條，從宮底開始，由內(nèi)向外填塞宮腔，到子宮切口位置時(shí)，從頸口將另一端送入陰道內(nèi)，依次填塞下段及子宮切口，確保宮腔填緊無(wú)空隙，觀察無(wú)活動(dòng)性出血，縫合子宮切口；(2)B-Lynch縫合術(shù)：選擇剖宮產(chǎn)切口距離右側(cè)頂端3 cm且距切口下緣2 cm處進(jìn)針，用1-0號(hào)可吸收縫合線穿透肌層及蛻膜層于對(duì)應(yīng)的上緣切口處出針，縫針繞過(guò)右側(cè)宮底中外1/3交界處達(dá)子宮后壁骶韌帶上方，在相當(dāng)于子宮下段切口水平處，與前壁對(duì)應(yīng)部位水平進(jìn)針至左側(cè)后壁，縫線垂直繞過(guò)宮底至子宮前壁，與右側(cè)對(duì)應(yīng)的位置，同理完成左側(cè)的縫合，漸進(jìn)性拉緊縫線，于子宮切口下緣行首尾打結(jié)，松緊度以打結(jié)后縫線可被提起能容納一橫指為宜，為避免縫線滑落及套入其他器官引起梗死，于子宮前臂左右“背帶”處各予以8字縫合1～3針，觀察子宮的色澤及收縮情況，確定陰道無(wú)活動(dòng)性出血后關(guān)閉腹腔。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1近期臨床療效比較研究組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、產(chǎn)褥病率均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后惡露時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況(產(chǎn)后月經(jīng)量，產(chǎn)后月經(jīng)周期)統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異,見(jiàn)表2。

表2　術(shù)中、術(shù)后近期臨床療效的比較

2.2子宮動(dòng)脈血流恢復(fù)情況比較兩組產(chǎn)婦分別在產(chǎn)后1年后行陰道彩色多普勒超聲檢查，測(cè)定雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷指數(shù)(RI)及S/D值，比較得出P>0.05，見(jiàn)表3。

表3　術(shù)后子宮動(dòng)脈血流阻抗指數(shù)及 S/D 值的比較

3討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其中大多數(shù)因?qū)m縮乏力引起，處理的方法有使用縮宮素，宮腔紗條填塞，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等[3]。子宮動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)操作難度較大；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)雖能較好的控制出血，但對(duì)醫(yī)院設(shè)備及人力要求高，不易于開展；宮腔填塞操作時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)菌性要求較高，術(shù)后感染以及再次出血的風(fēng)險(xiǎn)高[4]。本研究中，研究組在術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量及產(chǎn)褥病率少于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.05)，B-Lynch縫合術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)便、止血確切，無(wú)需特殊的手術(shù)器械及技巧，值得臨床推廣[5]。

B-Lynch縫合術(shù)原理在于機(jī)械性縱向壓迫子宮體部平滑肌，縮小宮腔，減少血流量，壓迫血竇，促進(jìn)局部血栓形成，達(dá)到止血的效果[6]。但是這種對(duì)子宮的外力壓迫有可能會(huì)引起子宮肌層、子宮內(nèi)膜、宮腔形態(tài)的變化等，因此探究該術(shù)式對(duì)患者的近遠(yuǎn)期療效有重要意義。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后子宮肌層壞死[7]、宮腔積膿[8]、子宮破裂[9]等并發(fā)癥的發(fā)生，其中大部分原因在于手術(shù)操作的不合理，在捆綁子宮時(shí)，牽拉縫線應(yīng)向著縫合的方向，切忌牽拉太緊，松緊度以打結(jié)后縫線可被提起能容納一橫指為宜。對(duì)于高?；颊?，例如患者實(shí)施的縫合與壓迫比較復(fù)雜，或合并有胎盤黏連、植入等并發(fā)癥，影響術(shù)后的子宮復(fù)舊，宮腔黏連等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高，術(shù)后應(yīng)密切隨訪，必要時(shí)需宮腔鏡檢查或腹腔鏡下取出縫合線減輕壓迫[10]。本研究中，兩組產(chǎn)婦術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后惡露時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)情況在統(tǒng)計(jì)學(xué)上比較無(wú)差異。提示B-Lynch縫合術(shù)治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血時(shí)，對(duì)于子宮肌層、子宮內(nèi)膜及宮腔形態(tài)上無(wú)明顯影響。

B-Lynch縫合術(shù)由子宮下段進(jìn)針，繞過(guò)宮底，通過(guò)對(duì)子宮肌層內(nèi)部的弓形動(dòng)脈壓迫而達(dá)到止血的目的，并未對(duì)子宮動(dòng)脈的上行支，下行支以及卵巢的分支形成壓迫，隨著術(shù)后的子宮逐漸的復(fù)舊縮小以及蛋白酶的水解作用，縫線對(duì)于子宮的壓迫作用亦會(huì)逐漸的減少直至消失，理論上對(duì)于子宮、卵巢的血供以及子宮的形態(tài)不會(huì)造成影響[11]。結(jié)合產(chǎn)后1年行陰道彩色多普勒超聲檢查測(cè)定雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷指數(shù)(RI)及S/D比值與對(duì)照組的比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差別，證明與宮腔紗條填塞比較，B-Lynch縫合術(shù)對(duì)子宮血管的血流情況無(wú)明顯影響。由于本研究中所隨訪病例中，產(chǎn)婦術(shù)后絕大多數(shù)均予以母乳喂養(yǎng)，不易于對(duì)術(shù)后卵巢功能(FSH、LH、E2)的檢測(cè)，未能形成兩組產(chǎn)婦卵巢功能的統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比，但蔡麗雯等[12]及代明甫等[13]報(bào)道了B-Lynch縫合術(shù)后的生殖激素水平與同期單純剖宮產(chǎn)病人相比無(wú)明顯差異。

由于研究對(duì)象的基數(shù)限制以及國(guó)內(nèi)的政策原因，隨訪患者中術(shù)后的懷孕多數(shù)為意外妊娠后行人工流產(chǎn)術(shù)。研究組術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)15例妊娠，11例行人工流產(chǎn)術(shù)，4例足月分娩，均行剖宮產(chǎn)術(shù)，共獲得活嬰4例，分娩過(guò)程順利，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中亦未見(jiàn)盆腔黏連及子宮形態(tài)的改變。15例妊娠均為自然妊娠，提示術(shù)后可獲得良好的妊娠機(jī)會(huì)，Doumouchtsis等[14]研究認(rèn)為，B-Lynch縫合術(shù)對(duì)于術(shù)后的再次妊娠無(wú)明顯影響。

綜上所述，B-Lynch縫合術(shù)止血效果確切可靠，易于操作，保留了患者的生育功能，術(shù)后恢復(fù)快，適用于各級(jí)醫(yī)院。在對(duì)術(shù)后近遠(yuǎn)期臨床臨床療效的隨訪中，無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，與傳統(tǒng)的宮腔塞紗比較，對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后惡露時(shí)間、月經(jīng)的恢復(fù)、子宮動(dòng)脈血流、生育功能等情況無(wú)明顯影響，但由于樣本數(shù)量較少，仍有待進(jìn)一步研究。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.034

通信作者：張曦，女，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向:產(chǎn)后出血，E-mail：zhangxi0911@126.com

(收稿日期：2015-07-10，修回日期：2015-08-26)