吳 賽，張珊珊

(1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，濟南250355;2.山東中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，濟南250011)

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure)是一種心功能不全所致的臨床綜合征，是各種心臟疾患的“終末共同歸路”和死亡的重要原因［1］。其發(fā)病率、死亡率高，5年存活率甚至與惡性腫瘤相仿［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學對慢性心力衰竭病理機制的認識已經(jīng)從單純的血流動力學改變逐步發(fā)展到心室重構、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活、心肌細胞凋亡等分子生物學機制。Greenberg指出心衰的決定性機制是心肌重塑［3］。目前對慢性心力衰竭的治療主要使用ACEI或ARB類、β受體阻滯劑配合強心利尿治療以期達到改善癥狀、阻止或延緩心室重構從而降低死亡率的目的［4］，但仍存在一些問題如毒副作用相對較大，病人依從性不滿意，強調(diào)均質(zhì)化治療，僅針對改善癥狀與局部治療等［5］。固本助陽方益氣溫陽，活血利水，本研究在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上加用固本助陽方，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院心內(nèi)科門診及住院并確診為慢性心力衰竭的患者60例，按隨機數(shù)字表單盲法分為試驗組30例和對照組30例。試驗組男19例，女11例;年齡(63.23 ±6.18)歲;平均病程(6.03 ±3.18)年;心功能分級(NYHA分級):Ⅱ級7例，Ⅲ級17例，Ⅳ級6例。對照組男16例，女14例;年齡(60.08 ±6.48)歲;平均病程(5.98 ±3.40)年;心功能分級(NYHA分級):Ⅱ級9例，Ⅲ級17例，Ⅳ級4例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 1)均符合慢性心力衰竭的西醫(yī)診斷標準(參考修改后Framingham標準)基礎心臟病為冠心病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病或其他疾病者。2)符合《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則》［6］慢性心力衰竭中醫(yī)陽虛水泛證候診斷標準者。3)超聲心動圖檢測左室射血分數(shù)≤50%，6 min步行試驗＜375 m，或運動實驗陽性，NYHA分級≥Ⅱ級者。4)告知患者及家屬本試驗的研究目的并征得其同意者。凡同時具備以上條件者，納入本試驗研究范圍。

1.3 排除標準 1)合并2級以上高血壓病(血壓＞160/100 mmHg)、嚴重心律失常(快速房顫、房撲、陣發(fā)性室速等)患者。2)合并肝、腎、內(nèi)分泌及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者，精神疾病患者。3)急性心肌梗死28 d以內(nèi)者。4)屬過敏體質(zhì)的患者。

1.4 剔除標準 1)不符合納入標準而被誤納入者。2)符合納入標準而納入后未按規(guī)定服藥者。3)合并用藥影響治療效果者。4)臨床資料不全，無檢測記錄者。5)治療過程中死亡者。

1.5 治療方法 對照組采用西藥常規(guī)治療。

1.5.1 一般治療 吸氧、休息、限鹽等。

1.5.2 藥物治療 1)地高辛片，0.125 mg，1次/d。2)氫氯噻嗪片，25 mg，口服，1次/d;3)螺內(nèi)酯片，20 mg，口服，1 次/d;4)酒石酸美托洛爾，6.25 mg，口服，2 次/d。

1.5.3 合并其他疾病者，采取相應治療措施。不用任何中藥制劑。試驗組在西藥常規(guī)治療的基礎上加服固本助陽方，方藥:制附子(先煎)15 g，人參10 g，白術15 g，茯苓皮20 g，茯苓20 g，白芍15 g，干姜9 g，當歸12 g，川芎 12 g，桂枝 9 g，葶藶子 15 g，熟地黃12 g，三七粉3 g，炙甘草 6 g。1 劑/d，水煎 300 mL，早晚餐后30 min溫服。試驗組及對照組服藥時間均為4周。

1.6 觀測指標 1)療效性觀測指標 血液檢查，NT-proBNP檢測。心功能檢査 超聲心動圖檢測指標，患者治療前后的心臟收縮、舒張功能指標，SV、CI、CO、LVEF;6 min步行試驗。2)安全性觀測指標:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)(K+、Na+、Cl-)分別于治療前后各檢查一次，若出現(xiàn)不良反應，隨時記錄。

1.7 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則”制定。顯效:心功能達到I級或心功能進步2級或以上;有效:心功能進步1級以上，而不足2級;無效:心功能進步不足1級;加重:心功能惡化1級或l級以上。

1.8 統(tǒng)計學分析實驗結果以均數(shù)±標準差(珋x±s)表示，應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用χ2檢驗，組內(nèi)比較采用配對 t檢驗，以P＜0.05時具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療后心功能分級比較 2組患者治療后心功能分級比較，試驗組總有效率86.7%，對照組總有效率63.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，試驗組療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 治療后心功能分級(NYHA)比較(n=60)例，%

2.2 2組患者治療前后NT-proBNP檢測 治療前2組患者的NT-proBNP值無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療后同組患者組內(nèi)比較，有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明2組患者經(jīng)過治療NT-proBNP值顯著下降;治療后組間比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，試驗組NT-proBNP值下降更為顯著。見表2。

表2 治療前后NT-proBNP的比較(珋x±s，n=30)pg/mL

2.3 2組患者治療前后超聲心動圖檢測指標比較治療前 2組 SV、CO、CI、LVEF無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療后試驗組 LVEF和 CO顯著改善，EDV和ESV明顯降低。見表3。

表3 治療前后超聲心動圖檢測指標比較

2.4 2組患者治療前后6 min步行試驗結果比較治療前2組患者6 min步行試驗比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后2組6 min步行試驗比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療后試驗組運動耐量的改善程度優(yōu)于對照組。見表4。

表4 治療前后6 min步行試驗結果比較(n=30) m

2.5 不良反應 2組患者治療過程中未見明顯不良反應，血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯差異無統(tǒng)計學意義無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

中醫(yī)學中沒有“慢性心力衰竭”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多屬于“心悸”“水腫”“喘證”“痰飲“心痹”等范疇。慢性心力衰竭在不同的發(fā)展階段其病機不同，其中心腎陽虛證型是慢性心力衰竭病情較為嚴重的階段，是慢性心力衰竭的關鍵環(huán)節(jié)［7］。

慢性心力衰竭始于心氣虛。氣虛日久累及心陽，心氣心陽虛衰，無力推動血液在脈管中運行，血脈瘀阻，血瘀津停，產(chǎn)生瘀血、痰濁、水飲等病理產(chǎn)物［8］。心肺同居上焦，心氣心陽虛衰，血脈瘀阻，會影響肺朝百脈及通調(diào)水道的功能，肺不能布散水液，會出現(xiàn)咳唾、水腫等癥狀。腎藏元陰元陽，推動激發(fā)臟腑經(jīng)絡的各種機能，溫煦全身臟腑形體官竅。心之氣陽虛衰，日久累及腎陽，腎陽虛則推動、溫煦功能減退，各臟腑功能亦減退，終致心腎陽虛，精血俱損。

腎陽為一身陽氣的根本。張景岳曾謂:“五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！比裘鹚ノ?，氣化不利，腎失主水，則出現(xiàn)尿少、水腫等癥;腎陽虛衰不能上煦心陽，則心陽虛損，易致瘀血、痰飲、水濕之邪，臨床可見唇甲紫黯、頸部青筋顯露、舌有瘀斑等瘀血內(nèi)積之征，或面浮、跗腫、腹?jié)M、尿少甚至一身悉腫等水邪內(nèi)聚之征。水邪內(nèi)聚，又可凌心射肺，則心悸、咳喘等癥狀更重，病情更加復雜。

本證型心腎陽虛為本，血瘀水停為標。治療原則應為扶正祛邪，標本兼顧，溫補心腎之陽以治本，一則活血利水以治標。補陽當以益氣溫陽為主，通過補心氣、溫腎陽，改善心腎陽氣互資，既恢復心腎溫煦推動的功能，又可推動血液在脈管中的運行，所謂“氣行則血行”［9］。配合活血化瘀，淡滲利濕之品，化血中瘀滯，除肌膚水邪。同時心腎陽虛型心衰患者病程大都遷延日久，脾胃運化功能減退。藥食之入，必先及脾胃，脾胃一敗，生化無源，百藥難施［10］。因此在治療的過程中要注意顧護脾胃，適當選用健脾運脾之品。本方中附子、人參為君藥，附子大辛大熱，溫壯元陽;人參甘溫，大補元氣，補脾肺氣，二藥相配，補先天之氣和后天之氣，回陽救脫。干姜、桂枝、茯苓、白術、葶藶子、當歸、川芎、三七為臣藥，干姜主入脾胃經(jīng)，散中焦之寒氣，同時也入心腎經(jīng)，具有溫陽守中，回陽通脈的功效。桂枝辛溫，可助心陽以止心悸，溫腎陽以助氣化，扶脾陽以助運水;茯苓、白術、葶藶子利水消腫。當歸、川芎、三七合用，活血化瘀行血中瘀滯，加強氣血的運行和生化，使得氣血調(diào)和則瘀滯自除。白芍、熟地黃、茯苓皮為佐藥。佐以白芍，其用有三:一者利水化濕使水濕從小便而走，二者白芍陰柔，能制約附子干姜的燥熱之性，防止其耗傷陰液。三者入陰破結。配附子入陰，以破下焦陰寒之水結。熟地黃補血養(yǎng)陰，填精益髓。熟地黃補腎陰使陰陽互生互濟，腎陰充則腎陽亦旺。茯苓皮，甘淡利水，化濕消腫。與茯苓、葶藶子合用，除表里內(nèi)外之水邪。炙甘草為佐使藥。本方中諸藥合用，扶正祛邪、補虛泄實、標本兼顧，共奏益氣溫陽，活血利水之功。益氣溫陽、活血利水之法因其療效良好在現(xiàn)代臨床治療中應用廣泛，刁殿軍［11］，李勇［12］的研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上加用益氣溫陽、活血利水的藥物能顯著改善患者臨床癥狀，提高心功能分級?，F(xiàn)代藥理研究顯示，附子、桂枝含有強心成分，能增強心肌收縮力［13-14］;人參皂苷對于心肌缺氧和缺血再灌注損傷有保護作用［15］茯苓、白術利尿，對腎性和心性水腫的作用尤為顯著［16］;葶藶子既能增強心肌收縮率，又有明顯的利尿作用［17］。

本研究顯示，對于慢性心力衰竭患者的治療，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上加用固本助陽方，具有確切的臨床療效，能顯著改善患者的心衰癥狀，對于提高其生活質(zhì)量有積極的意義。在臨床治療中，應充分發(fā)揮中西醫(yī)結合治療慢性心力衰竭的優(yōu)勢，多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點治療，以提供更多的創(chuàng)新思路和方法。

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