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·病例報告·

急性喉炎合并重癥肺炎的2例搶救治療體會

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急性喉炎為兒科較常見的一種疾病，當其合并重癥肺炎臨床中需引起重視，以避免病情的加重而危及生命。本文將分析病急性喉炎合并重癥肺炎2例，以期提高對急性喉炎合并重癥肺炎的認識，并在治療時應注意做到早診斷早治療。

急性喉炎；重癥肺炎；治療

急性喉炎為兒科較常見的一種疾病，通常發(fā)病年齡多在6個月～3歲的嬰幼兒，年長患兒相對發(fā)病率低[1]。引起喉炎的病因有多種：大多由于病毒感染引起，如副流感病毒，呼吸道合胞病毒或流感病毒，腺病毒等，易合并肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌細菌的感染所引起的喉部感染，部分患兒炎癥可同時累及氣管，支氣管，稱為喉-氣管，喉-支氣管炎、喉-肺炎[2]。患兒臨床表現(xiàn)大多數(shù)為急性起病，進展快，以聲嘶，犬吠樣咳嗽及吸氣樣喉鳴音為主要表現(xiàn)，及時治療恢復快，預后良好[3]。但對于合并重癥肺炎我們一定要嚴密監(jiān)測病情，以避免病情的加重而危及生命[4]?，F(xiàn)將急性喉炎合并重癥肺炎的2例分析如下。

1 臨床資料

例1：患兒女1歲7月“發(fā)熱6天、聲嘶伴犬吠樣咳嗽2小時”由外院轉(zhuǎn)我院，就診時癥狀為“發(fā)熱、呼吸急促、聲嘶、犬吠樣咳嗽”，查體：精神萎靡，四肢末梢涼、吸氣相均有喉鳴音及喘鳴音，口周發(fā)紺，三凹征明顯，呼吸45次/日，心率140次/分，雙肺可聞濕羅音及喘鳴音，心音低鈍、腹脹明顯，腸鳴音減弱，肝脾肋下未觸及不滿意；腋下體溫37.8℃。行血常規(guī)檢查：WBC：21.2×109/L；L：17.0％；N：77.3％；C反應蛋白10 mg/l,電解質(zhì)回報：鈉133 mol/L、鉀4.1 mol/L、氯115 mol/L、BUN 7.1 mol/L.心肌酶譜：ALT 80 IU/L、CK-MP 60 IU/L、LDH 480 IU/L、AST 52 IU/L、CK 240 IU/L。心電圖回報：前間側(cè)壁T波改變、心律不齊、心動過速。行胸部X線匯報：“右下肺滲出性病變，且合并肋膈角鈍”，初步診斷：“急性喉炎，肺炎（重癥）”，立即給予2～4min/L氧氣吸入，同時行布地奈德、異丙托溴安霧化，每4小時霧化一次，建立靜脈通道，給予甲基強的松龍沖擊（2mg/kg）及擴容糾正電解質(zhì)支持對癥治療，患兒聲嘶犬吠樣咳嗽緩解。但仍呼吸急促，精神萎靡、口周及四肢末梢發(fā)紺，血氧維持在85％～90％，繼續(xù)給予對癥治療，患兒精神萎靡、呼吸促，請耳鼻喉科準行氣管切開時，患兒突然出現(xiàn)顏面部青紫、呼吸表淺促、四肢末梢發(fā)紺，血氧持續(xù)下降75％～80％，血壓40～60mmhg即刻給予人工輔助呼吸，青紫有所緩解，血氧回升，未能行氣管切開，繼續(xù)治療，30分鐘后，患兒突然出現(xiàn)呼吸心臟驟停，行心肺復蘇、約10分鐘后復蘇成功，患兒轉(zhuǎn)入ICU行進一步治療，患兒反復喘憋呼吸困難不能緩解，后繼續(xù)治療1天，患兒再次出現(xiàn)呼吸心跳驟停，行心肺復蘇未能成功，死亡。

例2：患兒，男8歲，因“咳嗽一天，伴聲嘶犬吠樣咳嗽3小時呼吸困難2小時”，入院查體：呼吸急促，口周四肢末梢發(fā)紺，三凹征（+），雙肺呼吸音粗，可聞少量喘鳴音及喉鳴音，心率140次/分，血常規(guī)WBC：7.6×109/L；L：36.10％；N：53.40％，CRP 1.0 mg/L；在吸氧下行末梢血氧89％～94％，診斷：急性喉炎，Ⅲ°喉梗阻，即刻給予布地奈德霧化吸入，給予甲基強的松龍沖擊（2mg/kg）治療及抗感染對癥，患兒聲嘶及犬吠樣咳嗽有所緩解，呼吸困難及喘憋不能明顯緩解，患兒血氧維持在85％～92％，在吸氧下末梢血氧仍不能緩解，行人工輔助呼吸效果尚可。胸部CT檢查：“雙肺彌散性滲出性病變”，考慮由于病情進展快患兒反復發(fā)熱體力消耗大，且痰粘稠不易咳出，如持續(xù)發(fā)展可能出現(xiàn)全身中毒癥狀。建議行氣管切開，家長拒絕切開，要求在觀察。患兒血氧維持欠佳，考慮可能由于痰粘稠或痰栓粘氣道壁，給予反復霧化（霧化布地奈德、異丙托溴銨，及鹽水糜蛋白酶）吸痰拍背，患兒病情漸平穩(wěn)，治療15天痊愈出院，出院行胸部CT檢查“雙肺紋理增重”，患兒3年前因急性喉炎導致急性重癥肺炎，治療20天，痊愈出院。

2 討論

急性喉炎的概述：急性喉炎包括聲門上、聲門和聲門下發(fā)炎，可細分為聲門炎，痙攣性喉炎、喉氣管炎、后氣管支氣管炎等類型，一般統(tǒng)稱為喉炎、或哮喉綜合征，以犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴音、吸氣性呼吸困難，是一種呼吸道急性彌撒行炎癥，是小兒急性喉梗阻的常見疾病[5]。本病主要見于嬰幼兒，一年四季均可發(fā)病。以副流感Ⅰ型及3型為主要病源，細菌感染較少見，再有細菌繼發(fā)感染時則以金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌為主。在營養(yǎng)不良。抵抗力低下?；蜃儜B(tài)反應體征等因素及伴有上呼吸道感染慢性炎癥時，較易于發(fā)病。大多數(shù)預后良好，但病情嚴重者，搶救不及時，多因缺氧或合并并發(fā)癥而危機生命及全身衰竭而死亡。

此病對危重患兒病變范圍廣泛，可累積喉，氣管，肺部。因是一種上、下呼吸道的急性彌漫性炎癥，以喉部及聲門下浮腫、氣管與支氣管內(nèi)滲出物稠厚，以及中毒現(xiàn)象為特征。故多伴有明顯呼吸困難，心率快，雙肺啰音，這是一般喉炎癥所不具備的，在喉炎患兒中特別注意有無氣管及肺部受累及臨床表現(xiàn)，尤其是年幼小的幼兒，因咳痰能力差，更易出現(xiàn)梗阻，監(jiān)測血壓飽和度、心率、體溫及呼吸的變化是診斷及治療依據(jù)。如血氧低于92％及心率＞120次/分，伴有體溫升高、呼吸急促頻率60次/分以上，且治療效果欠佳，查體：肺部有陽性體征，可視為急性喉氣管炎或肺炎。這時就要注意患兒的情況變化，如拍背及吸痰后，血氧仍不能恢復，建議早期行氣管切開術。此時切勿一味保守，應積極行氣管切開術吸出氣管內(nèi)分泌物，以避免膿塊或干痂附著于聲門、聲下門，阻塞氣道而危及生命。及時切開吸痰，方可轉(zhuǎn)危為安,保守治療時應邊檢查邊搶救，千萬不能貽誤病情，時刻高度警惕，防止病情突然變化或加重[6]。為了避免喉炎誘發(fā)合并重癥肺炎，故在首次甲強龍的沖擊過程中，要早期足量，在合并并發(fā)癥時建議早期使用抗感染藥物，避免過敏藥物的使用，以免二次加重喉頭水腫，加重病情。超聲霧化是緩解喉頭水腫及時有效的方法，使用早期，是非常必要的，建議使用布地奈德及糜蛋白酶鹽水。布地奈德是一種新的糖皮質(zhì)激素，當吸入的布地奈德呈游離狀態(tài)時，能與肺組織細胞內(nèi)脂肪酸結(jié)合為無活性復合物—布地奈德.脂肪酸脂；當肺內(nèi)游離布地奈德水平降低時，該復合物可通過脂肪脂酶，將脂肪酸解離，釋放出更多活性游離的布地奈德而發(fā)揮抗感染作用；可以降低血管通透性，減少粘液分泌、減輕粘膜水腫氣管痙攣，改善通氣功能，緩解呼吸困難和喘息[7]。鹽水及糜蛋白酶的使用，可以化痰稀釋痰液以利于分泌物的咳出，霧化建議二種藥物聯(lián)合使用，既可以緩解喉頭痙攣可以稀釋痰液有利于痰的排出。如霧化治療后血氧不能及時改善根據(jù)情況。要及時拍背吸痰，這樣可以減少分泌物堵塞氣管而加重呼吸困難。在煩躁不安時給予異丙嗪或水合氯醛[8]，起到鎮(zhèn)靜及減輕喉頭水腫的作用。因重癥肺炎一種合并多臟器損害的疾病，病情危重，聯(lián)合用藥加強支持治療。對于急性喉炎合并重癥肺炎的患兒早診斷早治療，以避免病情的加重而危及生命。

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Experience of 2 Cases of Emergency Treatment of Acute Laryngitis in Children With Severe Pneumonia

ZHOU Shuai, Pediatrics, Inner Mongolia Wuhai People's Hospital, Wuhai 016000, China

Acute laryngitis is one of the common pediatric disease, when it combine with the severe pneumonia should be taken seriously in clinical, to avoid the deterioration of the disease and life threatening. This article will analyze disease of 2 cases acute laryngitis combination of severe pneumonia, in order to improve the understanding of acute laryngitis combined with severe pneumonia, and be paid attention to treatment and diagnosis early.

Acute laryngitis, Severe pneumonia, Treatment

R563.1

A

1674-9308（2015）30-0116-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.30.085

016000 內(nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院兒科