【摘要】 心臟體格檢查是醫(yī)學生及各臨床醫(yī)生必須熟練掌握的基本技能，是診斷學臨床教學中的重點和難點之一。本文從教學課件、教學方式、實踐操作、實踐考核等方面，結合現(xiàn)狀不足進行改進，探索行之有效的心臟體格檢查教學方法，提高臨床教學質(zhì)量。

doi:10.3969/j.issn.1674-9308.2015.02.010

作者單位：400016　重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科

通訊作者：肖驊, E-mail：623463963@qq.com

基金項目：重慶市高等教育教學改革研究重點項目（132087）；國家臨床重點?？平ㄔO項目經(jīng)費資助（財社<2011>170號）

Current Situation and Improvement of Clinical Teaching for Cardiac Physical Examination

WEI Xiao　XIAO Hua　LUO Suxin　WANG Xi(Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016,China)

[Abstract]　Cardiac physical examination, is one of the most important and difficult points inclinical teaching of diagnostics, is a basic skill which should be mastered by all medical students and all clinicians. To explore effective teaching methods and further to improve the quality of clinical teaching, several modified measures should be practiced, such as standardized teaching courseware, active teaching methods, normalized practical skills and unified skills evaluation, according to the deficiency of current teaching situation.

[Key words]　Clinical teaching, Cardiac physical examination, Current situation, Improvement

心臟體格檢查是心血管疾病診斷的基本功，也是掌握心肺復蘇技能的基本功，因而是醫(yī)學生及各臨床醫(yī)生必須熟練掌握的基本實踐技能。然而因其內(nèi)容抽象復雜，學生難以理解和掌握，是檢體診斷教學中的難點。隨著教學改革推進,對醫(yī)學生臨床技能要求漸高,不少院校建立了自己的臨床實驗技能操作中心，引入醫(yī)學模擬器材，增加學生心臟體格檢查手法和技巧的正規(guī)訓練。但隨著高校擴招，臨床教學資源呈現(xiàn)緊缺趨勢 [1]。因此，針對目前心臟體格檢查臨床教學中存在的問題，通過對心臟體格檢查教學方法的改進,以期達到科學、有效地發(fā)揮教與學的作用，提高教學質(zhì)量。

1　心臟體格檢查臨床教學現(xiàn)狀

1.1　多媒體課件質(zhì)量不高

傳統(tǒng)理論教學中教師的多媒體課件質(zhì)量參差不齊，多以簡單幻燈片為主，未能及時更新心臟體格檢查最新技巧和視頻操作等，且演示內(nèi)容多、速度快，學生做筆記困難，課堂氣氛不活躍，學生學習積極性不高，師生互動不多。

1.2　教學方式較單一

目前，仍以教師講授為中心的灌輸式的LBL (Lecture—Based Learning)教學模式為主，常以書本上現(xiàn)成條規(guī)來描述正常與異常體征的特征與區(qū)別，如心尖區(qū)低調(diào)、隆隆樣、舒張中、晚期遞增型雜音和肺動脈瓣區(qū)可以聽到遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張早期Graham Steell雜音的區(qū)分，理論空洞抽象，學生理解和掌握困難。

1.3　實踐教學效率較低

傳統(tǒng)實踐教學中不同老師在示教操作上存在著不同的順序和習慣，造成學生操作不規(guī)范、準確性差等問題，同時對實踐教學重視不夠，臨床見習課時安排偏少。多以學生觀看錄像后由教師快速演示整套操作動作，示范時間長，學生注意力分散。教學后又缺乏針對性指導和糾錯，學生感性認識不足和難、重點掌握欠佳。

1.4　臨床實踐操作機會缺乏

隨著醫(yī)學院校擴招，加之醫(yī)患關系的越發(fā)緊張，導致臨床典型病例相對不足或與教學課程安排不同步；或某些急重癥病例不適合作為示教，如心包壓塞、室顫等，使學生臨床實踐操作機會更加缺乏。

1.5　實踐考核標準不一

傳統(tǒng)實踐考核多為操作課結束前抽出部分時間進行考核，以個別學生或患者為操作對象。而對于心臟體格檢查中的異常體征如負性心尖搏動、心包摩擦感及震顫、濁音界動態(tài)變化等不能逐一考核。另外，操作對象和監(jiān)考老師不同，實踐考核標準和結果也就不一，缺乏公平性和可信度。

2　心臟體格檢查教學方法的改進

2.1　制定標準化課件

教研室組織，授課老師集體備課，結合心血管學科最新動態(tài)，制作將聲音、圖片、動畫和文字有機結合的標準課件。如應用心臟和瓣膜的解剖結構立體圖像，有利于學生更直觀深入地了解叩聽診對應部位和心臟運行機制；應用flash動畫技術講解血流動力學，闡釋異常血流通道和瓣膜疾病導致的血流方式改變，有利于學生認識到雜音、異常心音的形成原因，幫助掌握心臟聽診，使抽象的理論形象化。

2.2　規(guī)范課堂理論教學

做好課前預習自學，由教師課前指定預習內(nèi)容并提出問題。如心臟聽診順序及對應瓣膜？雜音形成機制及與血流、異常瓣膜、異常通道的關系？學生自行查找相關資料尋找答案來調(diào)動學生學習熱情、幫助課堂理解和發(fā)現(xiàn)問題，培養(yǎng)學生學習的主動性。

采用“以問題為中心”的PBL（Problem-Based Learning）教學方式 [2]：即以學生為主體，通過提出問題、解決問題來啟發(fā)學生思考和創(chuàng)新，活躍課堂氣氛、加強師生互動。如心尖搏動減弱時，心界向兩側擴大并隨體位變化，無雜音，此時考慮的診斷及依據(jù)？還可能有哪些體征和臨床表現(xiàn)？通過設置、討論、解決問題，培養(yǎng)學生臨床思維，引導學生學以致用。

2.3　提高實踐操作質(zhì)量

由教研室組織授課老師集體備課，制定標準化示范操作動作及流程，增加有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生參與教學 [3]。并要進行集體培訓，規(guī)范準確的操作動作,培訓合格后才準許示教授課。

為避免一次性示范時間過長，學生精力難以集中，采取分段式教學，教和學穿插進行。教師先結合錄像指出操作手法要點和注意事項，再進行具體檢查內(nèi)容分段示范。如心界叩診是學生難掌握的難點之一，通過分段示教反復分解示教，學生更易掌握。另外，學生互練時教師巡視指導糾錯，保證操作的準確性。最后，示教結束時教師就共性問題進一步講解總結，提高示教效果。

2.4　電子模擬人強化訓練

為了緩解臨床典型病例不足的問題，充分利用本院臨床技能培訓中心的電子模擬人，其優(yōu)勢在于：可反復操作，進行心臟體格檢查視觸叩聽的強化訓練；可聽診雜音、心音、心律失常和罕見心臟疾病聽診體征等多種聽診心音；可利用鑒別聽診部分以區(qū)別相似而不同的心音；可最大限度保護患者，避免潛在的醫(yī)患矛盾。為此我們應增加心臟體格檢查模擬教學學時；培養(yǎng)心臟體格檢查模擬教學師資；規(guī)范心臟體格檢查模擬教學內(nèi)容 [4]。

然而電子模擬人與真實人仍有差異，如模擬人提供的雜音略夸張不能反映體位、呼吸對其影響。為彌補這些不足，可將醫(yī)學模擬教學與臨床實踐相結合，學生可將在模擬人的異常體征與真實患者相比較，這樣既能感受到兩者差別，又可在有限學時內(nèi)達到最佳教學效果。

2.5　規(guī)范實踐考核

利用醫(yī)學模擬教學系統(tǒng)中的電子模擬人隨機選擇考核內(nèi)容，來進行心臟體格檢查操作和心肺復蘇操作技術的考核。如在心肺復蘇過程中，胸外按壓部位、頻率、強度是否準確，動作是否規(guī)范等。這種考核由于操作對象統(tǒng)一，評判標準一致，成績客觀真實，保證了考核的公平性和可信度。

3　教學效果與展望

通過心臟體格檢查臨床教學方法改進后，學生示教參與的積極性增加，理論知識考核成績提高10％，檢體操作更規(guī)范，心肺復蘇考試一次性通過率提高了20％，學生滿意度調(diào)查問卷反饋其滿意度增加10％。結果表明，這些改進的教學方法值得進一步推廣。但是，就如何使醫(yī)學模擬教學更好地結合臨床實踐，如何合理安排各種教學手段的順序、時間等，仍需進一步的探索和研究。