陳慧玲，黃利輝，李榮，姜新雅

(1．中南大學湘雅醫(yī)院，湖南長沙410008;2中南大學醫(yī)院管理處，湖南長沙410083)

●專題—醫(yī)學教育實踐教學的改革與研究

住院醫(yī)師培訓過程中“三明治”式反饋方法的應用

陳慧玲1，黃利輝1，李榮1，姜新雅2

(1．中南大學湘雅醫(yī)院，湖南長沙410008;2中南大學醫(yī)院管理處，湖南長沙410083)

住院醫(yī)師培訓是當前公立醫(yī)院改革的工作重點之一，建立一個完善的培訓體系對培訓的結(jié)果非常重要。在這個培訓體系中，反饋，尤其是帶教老師對住院醫(yī)師的反饋，對維持這個系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)，提高系統(tǒng)的功能有著重要的作用。本文系統(tǒng)的介紹了反饋的概念、住院醫(yī)師培訓過程中有效反饋的重要性及發(fā)展過程，并探討了如何做到及時有效的反饋以及經(jīng)典的“三明治”式反饋的組成和應用等。

反饋;住院醫(yī)師培訓;“三明治”反饋

住院醫(yī)師培訓體系是一個復雜的系統(tǒng)，在這個系統(tǒng)中，被培訓者(住院醫(yī)師)、培訓師資人員(帶教老師)、培訓管理人員、培訓基地、培訓的課程設(shè)置、支撐培訓體系的各項政策條例、培訓的評估體系等成分組成了一個復雜的網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)中的各部分都通過反饋影響著其他的各部分，并調(diào)節(jié)著整個系統(tǒng)的功能。其中培訓師資人員(帶教老師)和被培訓者(住院醫(yī)師)之間的反饋是反饋體系中最重要的部分之一。中南大學三家附屬醫(yī)院從2007年起，在雅禮協(xié)會幫助下，與美國耶魯大學醫(yī)學院教授合作開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目，在項目進行過程中，在與美國教授的交流學習中，我們深深認識到了反饋在住院醫(yī)師培訓過程中的重要性。那么，什么是反饋呢?反饋(feedback)又稱回饋，是控制論的基本概念，指將系統(tǒng)的輸出返回到輸入端并以某種方式改變輸入，進而影響系統(tǒng)功能的過程。這一概念最早由火箭專家提出并用于火箭操作系統(tǒng)，而控制論之父NorbertWeinerz將這一概念用于人類，并這樣形容“反饋”:如果返回到個體的信息(反饋)能夠改變個體的某種行為的方法或方式，那么這個過程就是我們通常所說的學習［1］。由此可看出，反饋對于維持系統(tǒng)穩(wěn)定，改善系統(tǒng)功能起著非常重要的作用，同時反饋也是人類學習過程中必不可少的部分。

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系中反饋的作用

反饋最開始也并不為醫(yī)學教育者重視，即便在住院醫(yī)師培訓體系比較完善的美國，早期醫(yī)院只是招募一批醫(yī)師，任其在培訓過程中自由學習，很少去關(guān)注住院醫(yī)師，更不用說將觀察的結(jié)果反饋給住院醫(yī)師［1］。培訓的結(jié)果是住院醫(yī)師不知道自己哪里做的好，哪里需要改進，從那時起，一批醫(yī)學教育者意識到，在住院醫(yī)師培訓過程中，有臨床經(jīng)驗的帶教老師應該注意觀察住院醫(yī)師的各種表現(xiàn)，而且更重要的是，把所觀察的的結(jié)果及時有效的反饋給住院醫(yī)師，使其能保持優(yōu)點，改善不足，逐漸提高各方面的能力，達到一個合格的高年資住院醫(yī)師的水平。反饋也被意識到是提高住院醫(yī)師臨床技能的重要方式之一［2］。

正如NorbertWeinerz所指，反饋的目的是通過將信息返回到個體后，使個體的行為方式發(fā)生改變，達到學習的目的，那么對住院醫(yī)師的反饋目的是使住院醫(yī)師能明白自己不足，并能主動改變自己的不足。如果帶教老師僅僅是在與住院醫(yī)師擦肩而過時說一句“做的很好”，估計絕大多數(shù)人并不會覺得這就是反饋，這也是為什么老師覺得我已經(jīng)給了住院醫(yī)師反饋，而住院醫(yī)師卻認為沒有得到老師反饋的原因［3］。

二、有效反饋的要素

有調(diào)查顯示，一個好的有效的反饋應該包括［4］:構(gòu)建一個良好的溝通氛圍，選擇一個恰當?shù)臏贤ǖ攸c;對行為標準達成共識;同時還應激勵學員去思考和感覺;反映學員的某一行為;反饋應該是非評判性的;應反映被反饋者的某一特定行為;給予被反饋者足夠的反饋;提出今后進一步改進的建議。也有學者將有效的反饋簡化總結(jié)為“STOP”，他們分別指:S，specific(某一行為);T，timely(及時);O，based on observed behavior(基于觀察后);P，plan to improve(需要提高的)［5］。因此，當帶教老師在臨床工作中觀察到住院醫(yī)師的表現(xiàn)時，應及時給予反饋。例如，如果一個主治醫(yī)師在觀察完住院醫(yī)師詢問病史后(Observe)，可以及時和住院醫(yī)師溝通(Timely)，選擇一個比較安靜的環(huán)境，同時開門見山的說:“如果你愿意的話，我想就你今天詢問病史給你一個反饋”。這樣，住院醫(yī)師就意識到，老師今天給了我一個反饋，而且這個反饋還是對我詢問病史(Specific)所做的。

三、“三明治”式反饋的組成及應用

經(jīng)典的“三明治”式的反饋方式［6］，是一種有效且容易為評估者和被評估者接受的反饋方式。如同“三明治”一樣，這種反饋也是由3部分組成，構(gòu)成第一片“面包”的是表揚，構(gòu)成中間的“肉”的是需要改進或提高的部分，構(gòu)成最后一片“面包”的是再次強調(diào)做的好的或是改進的建議。我們再看看上面所做的“三明治”式的反饋，在這一個反饋過程中，帶教老師首先是肯定住院醫(yī)師做的好的地方，然后再指出應該改進的地方，最后再一次強調(diào)做的好的或是指出怎樣改進，在這一過程中，住院醫(yī)師首先得到的是肯定的反饋，然后得到需要改進的方面，最后還得到了如何做得更好的建議。

在這一過程中，兩片“面包”通常是人們認為最容易的，誰都愿意表揚人或被表揚，帶教老師可以通過表揚改善與住院醫(yī)師的關(guān)系，而住院醫(yī)師得到表揚后也能夠更有動力繼續(xù)發(fā)揚優(yōu)點，即便這樣，帶教老師在表揚時也應該注意表揚應該有針對性(specific)，應具體到每一個細節(jié)，這樣住院醫(yī)師才能真正明白我哪些地方做的好，下次應該繼續(xù)保持;表揚也應該避免空洞、不誠懇，這樣才有利于住院醫(yī)師牢記在心。如在對住院醫(yī)師詢問病史做反饋時，如果你只是泛泛的說“你的病史問的很好”，住院醫(yī)師也只是泛泛的接受了，并不知道在哪些具體的步驟做的好;如果我們改變一種說法，“在病史詢問過程中，你對癥狀的詢問很仔細，注意了每個癥狀的特點、持續(xù)時間、誘因和緩解方式”，這樣住院醫(yī)師在做的好的地方得到了再次的強調(diào)，又一次加深了印象，在今后的病史詢問過程中就會繼續(xù)保持下去。

較難的是如何做好中間的那片“肉”——指出缺點和不足，這是反饋中與表揚同樣重要的部分，從學習和提高的角度理解的話，這部分可能比表揚更重要，它可以達到提高住院醫(yī)師臨床水平的目的。但如果方式采用不當，很可能使雙方都處于尷尬的境地。以下幾點可能有助于改變這一狀況:

1．帶教老師必須意識到對住院醫(yī)師的反饋是基于住院醫(yī)師的某一特定行為的，而不是針對住院醫(yī)師本人的。因此避免使用一些描述人的個性、特點的詞，如“懶惰”、“沒有責任心”、“沒有同情心”等;

2．在對住院醫(yī)師做出反饋之前，可以詢問他是否愿意你給他做反饋。在得到肯定的答復后做出的反饋更能使住院醫(yī)師接受，因為他已經(jīng)有了一點心理準備，接受老師的反饋。但這種詢問并不是每次都需要的，如果帶教老師與住院醫(yī)師并不熟悉，那么這么詢問可以使住院醫(yī)師對帶教老師有好的印象;如果帶教老師和住院醫(yī)師很熟悉，但帶教老師認為他的反饋可能負面的更多，那么詢問可使住院醫(yī)師減少尷尬。

3．每次反饋前想清楚你認為這次反饋你最希望他改進的部分。

4．每次反饋與“教”相結(jié)合。反饋的目的是使受訓者提高，因此在指出不足后還應教會受訓者什么是正確的，這種“教”可以是帶教老師當時做出示范，也可以教學生如何去查閱資料，并及時檢查查閱結(jié)果。

5．注重住院醫(yī)師對反饋的反應。在對住院醫(yī)師做反饋的同時，和他討論對反饋的看法，并鼓勵住院醫(yī)師發(fā)表看法，這樣有助于達到說服的目的，并能使住院醫(yī)師感覺帶教老師對他很公平，能聽取他的意見和看法。

需要指出的是，對于每一個初次使用這種反饋方式的人來說，避免不了機械的套用形式。但是隨著不斷實踐，每個帶教老師會逐漸熟悉這個過程，靈活的運用“三明治”的各個部分對住院醫(yī)師做出恰當?shù)挠行У姆答仯?］。

正如前面所說，反饋是住院醫(yī)師培訓過程中非常重要的手段，因此，如果每一個帶教老師在培訓過程中能自覺的應用反饋手段，采取有效的反饋方式，通過告訴住院醫(yī)師什么優(yōu)點應該保持，什么不足需要改進，就能使住院醫(yī)師清楚的了解他在培訓過程中需要達到的目標，并能不斷朝著這個目標努力。

［1］Eichna LW．Medical-school education，1975-1979:A student’s perspective［J］．N Engl．JMed，1980，303:727-734．

［2］Ende J．Feedback in clinicalmedical education［J］．JAMA．1983，250 (6):777-781．

［3］Gibson C．Promoting effective teaching and learning:hospital consultants identify their needs［J］．Med Educ．2000，34(2):126-130．

［4］Hewson M，Little M．Giving Feedback in Medical Education:Verification of Recommended Techniques［J］．JGen Int Med．1998，13:111-116．

［5］Joseph Gigante，Michael Dell，Angela Sharkey．Getting Beyond“Good Job”:How to Give Effective Feedback［J］．Pediatrics2011，127:205-207．

［6］LeBaron SWM，Jernick J．Evaluation as a dynamic process［J］．Family Medicine 2000，32:13-4．

［7］Dohrenwend A．Serving up the feedback sandwich［J］．Fam Pract Manag．2002，9(10):43-6．

M ethodology of“Sandw ich feedback”in residency training processes

Chen Huiling1，Huang Lihui1，Jiang Xinya2，et al
(1．Xiangya Hospital，Central South University Changsha 410008，Hunan，China; 2．Department of Hospital Management，Central South University，Changsha 410083，Hunan，China)

Residency training is one of themost important issues of public hospital reform atpresent．Building a comprehensive training system is the key point for increasing outcome of training．Feedback，especially given by supervisor to residents，is very important in maintaining stable status of this system and in improving the function of the system．In this article，notonly the definition，butalso the importance of effective feedback was introduced．Themethod of giving an effective feedback，especially the“Sandwich feedback”was discussed．

feedback;residency training;“Sandwich”feedback

G420

A

1002-1701(2015)01-0018-02

2014-01

陳慧玲，女，博士，教授，研究方向:住院醫(yī)師培訓過程中考核評估系統(tǒng)的建立、住院醫(yī)師培訓管理。

教育部人文社會科學研究一般項目支助(項目編號:11YJA630034)。

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．01．010