孫立 朱玉蘭

乳腺癌改良根治術(shù)后即刻乳房重建后放療的臨床效果分析

孫立 朱玉蘭

目的研究乳腺癌改良根治術(shù)后即刻行乳房重建后行放療的可行性及其對美容效果的影響。方法2009年8月～2014年5月本院為40例女性乳腺癌患者行乳腺癌改良根治術(shù)+即刻乳房重建術(shù)，其中15例患者術(shù)后行放療，通過資料回顧，分析即刻乳房重建后行放療的可行性及其對美容效果的影響。結(jié)果40例乳房重建均成功，15例行即刻乳房重建后放療的患者中，發(fā)生干性脫皮2例，濕性脫皮1例，4例患者有不同程度的皮膚色素沉著；3例假體重建的患者發(fā)生不同程度的假體攣縮；3例行自體組織重建的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移皮瓣的攣縮，乳房輕度縮小。在25例未行放療即刻乳房重建后的患者中，優(yōu)良率為84%（21/25），在15例行即刻乳房重建后放療的患者中，優(yōu)良率為73%（11/15）。所有患者對于美容效果的可接受度為92.5%。隨訪未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡病例。結(jié)論放療增加了假體攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生率，但美容效果及患者的滿意度仍然較高；另外放療對自體組織重建的總體滿意度和美容效果沒有顯著影響；對于乳房切除即刻乳房重建后需行放療的患者，更適合選擇自體組織乳房重建。

乳腺癌；即刻乳房重建；放療；美容

乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤之一。目前，即刻乳房重建已成為乳房重建的趨勢，已經(jīng)被列入乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分[1]。越來越多的女性乳腺癌患者在治療癌癥的同時希望進(jìn)行乳房重建[2]。放療在乳腺癌治療中發(fā)揮著重要作用，對于術(shù)后腋窩淋巴結(jié)陽性的患者，放療可提高局部控制率和生存期[3]。但是對于行乳房重建的乳腺癌患者，放療在使腫瘤治療獲益的同時，也會增加重建術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并可能影響術(shù)后美學(xué)效果[4]。如何把放療與乳房重建更好地結(jié)合起來成為一種挑戰(zhàn)。因此，我們需要明確放療與即刻乳房重建的相互影響，做出適當(dāng)?shù)倪x擇。2009年8月～2014年5月，本院為40例女性乳腺癌患者行乳腺癌改良根治術(shù)+即刻乳房重建術(shù)，其中15例患者術(shù)后行放療，通過資料回顧，分析即刻乳房重建后行放療的可行性及對美容效果的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例均為女性，年齡24～55歲，平均（39.9±7.3）歲。腫塊位置：外上象限20例，外下象限5例，內(nèi)上象限9例，內(nèi)下象限6例。病理均確診為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。按TNM國際分期：Ⅰ期14例，ⅡA期12例。淋巴結(jié)狀態(tài)：術(shù)前均未觸及明顯腫大的腋窩淋巴結(jié)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移29例，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù) 所有患者均接受了改良乳腺癌根治術(shù)，并行即刻乳房重建。結(jié)合患者腫塊大小、位置、對側(cè)乳房大小、形態(tài)、患者意愿，以及患者年齡、生理、心理和經(jīng)濟(jì)等狀況，充分告知患者利弊，選擇合適的手術(shù)方式，分為即刻假體乳房重建，即刻自體組織乳房重建及自體組織聯(lián)合假體乳房重建。本科室自體組織重建主要采用背闊肌肌皮瓣乳房重建。

1.2.2 化療 所有患者均接受規(guī)范的術(shù)后輔助化療。

1.2.3 放療 行改良乳腺癌根治術(shù)的患者，具有下列高危因素之一，則行術(shù)后放療：（1）原發(fā)腫瘤最大直徑≥5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁；（2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚；（3）T1、T2期腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3枚，包含某一項高危復(fù)發(fā)因素（年齡≤40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例＞20%，HER-2/neu過表達(dá)等）的患者。所有的放療方案均由放療科制定，放療和手術(shù)間隔時間為4～6個月。

1.3 美學(xué)評價

采用Harris標(biāo)準(zhǔn)評價重建乳房的美容效果[5]。優(yōu)：重建乳房與健側(cè)乳房大小基本相等，位置對稱，患者非常滿意。良：重建乳房與健側(cè)乳房大小、位置相差不多，著裝后雙乳無明顯差別，患者較為滿意。一般：雙側(cè)乳房明顯不對稱，著裝后雙乳區(qū)別明顯，患者不滿意。差：重建乳房嚴(yán)重變形。

1.4 隨訪內(nèi)容

放療后急性皮膚損傷，感染、皮瓣壞死；即刻假體重建者假體攣縮、移位，乳房體積縮?。患纯套泽w組織重建者皮下脂肪壞死、纖維化、皮瓣攣縮和體積縮小。隨訪患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存情況。

2 結(jié)果

40例乳房重建均成功，其中11例行單純假體植入乳房重建術(shù)，10例行單純背闊肌肌皮瓣移植乳房重建術(shù)，19例行背闊肌肌皮瓣移植與假體植入聯(lián)合乳房重建術(shù)。此外，15例行即刻乳房重建后放療（3例行單純假體植入乳房重建術(shù)，6例行單純背闊肌肌皮瓣移植乳房重建術(shù)，6例行背闊肌肌皮瓣移植與假體植入聯(lián)合乳房重建術(shù)），25例未行術(shù)后放療。

2.1 近期副反應(yīng)

近期副反應(yīng)主要為放療急性皮膚損傷。

急性皮膚損傷根據(jù)RTOG原則進(jìn)行分級。15例行即刻乳房重建后放療的患者中，均無RTOG 3級以上皮膚反應(yīng)；發(fā)生干性脫皮2例，濕性脫皮1例。

2.2 晚期副反應(yīng)

晚期副反應(yīng)主要包括即刻假體重建者皮瓣壞死、假體攣縮、移位，乳房體積縮?。患纯套泽w組織重建者皮瓣壞死、皮下脂肪壞死、纖維化、皮瓣攣縮和體積縮小。

所有患者均無皮瓣壞死及皮下脂肪壞死。4例患者有不同程度的皮膚色素沉著，其中假體重建者1例，自體組織重建者3例。3例假體重建的患者發(fā)生不同程度的假體攣縮，其中1例假體攣縮較明顯，出現(xiàn)雙側(cè)乳房明顯不對稱。3例行自體組織重建的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移皮瓣的攣縮，乳房輕度縮小，雙側(cè)乳房尚對稱。

2.3 美學(xué)評價結(jié)果

40例行即刻乳房重建的患者中，與自體組織重建相比，采用假體重建乳房的外形相對不自然，不能形成一個自然下垂的乳房。根據(jù)Harris標(biāo)準(zhǔn)評價重建乳房的美容效果，在25例未行放療即刻乳房重建后的患者中，優(yōu)13例，良8例，一般4例，差0例，優(yōu)良率為84%，其中單純假體重建者為6/8，自體組織重建者為3/4，聯(lián)合重建者為11/13。在15例行即刻乳房重建后放療的患者中，優(yōu)5例，良6例，一般4例，差0例，優(yōu)良率為73%，其中單純假體重建者為1/3，自體組織重建者為5/6，聯(lián)合者為5/6。與單純改良根治術(shù)的患者相比，行即刻乳房重建的患者術(shù)后心態(tài)、體形及社交情況均較好，生活質(zhì)量得到提高。對于美容效果，所有患者的可接受度為92.5%。

2.4 隨訪結(jié)果

隨訪4～60個月（平均隨訪25.2個月），沒有患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，亦沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡病例。

3 討論

乳房重建分假體重建和自體組織重建。即刻乳房重建的安全性已經(jīng)得到了證實。國內(nèi)外研究報道，即刻乳房重建不會增加局部復(fù)發(fā)率及影響患者的生存率[6]，并且能夠提高乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量[7]。

在乳房重建之后進(jìn)行放療常見于即刻乳房重建術(shù)后病理證實需要術(shù)后放療的患者。乳房假體重建的并發(fā)癥主要包括假體攣縮、移位，乳房體積縮小，感染及皮瓣邊緣壞死等[8]。然而，對于行即刻乳房重建后行放療的患者，自評的美容效果可接受度仍然較高。Chu等報道乳房重建美容效果優(yōu)良率為93%[9]。Cordeiro等報道，放療和未放療的兩組患者，假體攣縮率分別為68%和40%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；然而，可接受的美容效果比例分別為80% 和88%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[10]。因此，盡管放療增加了假體攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生率，但美容效果及患者的滿意度仍然較高。

乳房自體重建后行放療的患者乳房美容效果優(yōu)于假體重建[11]，Lambert等對11個相關(guān)研究進(jìn)行匯總分析后發(fā)現(xiàn)，在380例行Ⅰ期乳房重建術(shù)后行放療的乳腺癌患者中，乳房假體重建組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為33%，而自體組織重建組僅為7.8%[12]。與假體重建相比，自體組織重建具有更加柔軟、外觀自然且下垂的乳房的特點。一項基于1 105例患者的匯總分析表明，對于乳房切除即刻乳房重建后需行放療的患者，更適合選擇自體組織乳房重建[13]。

在本研究中，在本科室近年的40例乳腺癌術(shù)后即刻乳房重建中，11例行單純假體植入乳房重建術(shù)，10例行單純背闊肌肌皮瓣移植乳房重建術(shù)，19例行背闊肌肌皮瓣移植與假體植入聯(lián)合乳房重建術(shù)。其中，15例行即刻乳房重建后放療，25例未行術(shù)后放療。對于美容效果，所有患者的可接受度為92.5%。但是，即刻假體重建后放療患者并發(fā)癥的發(fā)生率較高，對乳房外形影響較大；放療對自體組織重建的影響較小。因此，對于乳房切除即刻乳房重建后需行放療的患者，更適合選擇自體組織乳房重建。

綜上所述，放療增加了假體攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生率，但美容效果及患者的滿意度仍然較高；另外放療對背闊肌重建的總體滿意度和美容效果沒有明顯影響；對于乳房切除即刻乳房重建后需行放療的患者，更適合選擇自體組織乳房重建。然而，仍然需要大型多中心隨機(jī)臨床實驗進(jìn)一步驗證乳房即刻重建后放療的長期療效。

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Analysis of the Clinical Effect of Immediate Breast Reconstruction After Modified Radical Mastectomy for Breast Cancer

SUN Li ZHU Yulan, Changzhou Second People's Hospital affiliated to Nanjing Medical University, Changzhou 213000, China

ObjectiveTo observe the feasibility and breast cosmetic results of radiotherapy after immediate breast reconstruction following modifed radical mastectomy.Methods40 female breast cancer patients underwent modified radical mastectomy plus immediate breast reconstruction were enrolled into this study from August 2009 to May 2014. Of the 40 patients, 15 received radiotherapy after immediate breast reconstruction. Through retrospective analysis, we analyzed the feasibility of radiotherapy after immediate breast reconstruction and its impact on breast cosmetic results.ResultsAll the 40 cases of breast reconstruction were successful. Among 15 patients who received radiotherapy, 2 patients had complication of dry desquamation, 1 patient had complication of moist desquamation, and 4 patients had complication of varying degrees of skin pigmentation. Besides, 3 patients with breast prosthesis reconstruction had complication of varying degrees of prosthesis contracture, and 3 patients with autologous tissue reconstruction had complication of metastatic fap mild narrowing. In 25 patients with immediate breast reconstruction after radiotherapy, the excellent and good rate was 84% (21/25), and the excellent and good rate was 73% (11/15) in 15 patients who underwent immediate breast reconstruction. For all patients with immediate breast reconstruction, the acceptability of cosmetic results was 92.5%. What’s more, no local recurrence, distant metastases and deaths had been observed.ConclusionRadiotherapy increased the incidence of complications of immediate breast reconstruction, such as prosthesis contracture, but the cosmetic results and patients’ satisfaction remain high. Addition of radiotherapy did not signifcantly afect the overall satisfaction and cosmetic results of patients with autologous tissue reconstruction. Thus, for patients who need radiotherapy after immediate breast reconstruction, autologous tissue breast reconstruction is a more suitable choice.

Breast cancer, Immediate breast reconstruction, Radiotherapy, Cosmetic

R737

A

1674-9308（2015）32-0087-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.32.063

213000 南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院