張玉偉 王寶亮 郭燕潔

(1河南中醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院中醫(yī)內(nèi)科學，鄭州 450000；2河南中醫(yī)學院一附院腦病科，鄭州 450000；3鄭州大學基礎醫(yī)學院在讀本科生2013級，鄭州 450001)

王寶亮教授，河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導師、省管優(yōu)秀專家，學識淵博，醫(yī)術精湛，尤擅長中西醫(yī)結合治療腦血管病、運動神經(jīng)元病、多發(fā)性硬化，近年來專注于格林巴利綜合征的臨床研究，療效顯著，吾有幸隨師學習，受益匪淺。

格林巴利綜合征可發(fā)生于任何年齡，男女發(fā)病率相似。全年均可發(fā)病，多數(shù)患者起病前1～3周有呼吸道或胃腸道感染的病史[1]。首發(fā)癥狀常為四肢遠端對稱性無力，很快加重并向近端發(fā)展，或自近端開始向遠端發(fā)展，可累及軀干和腦神經(jīng)，嚴重病例可累及肋間肌和膈肌導致呼吸麻痹。茲將王師在臨床中治療格林巴利綜合征之驗案兩則總結如下。

1 驗案二則

案1患者丁某，男，49歲，2014年6月28日首診。主訴：進行性四肢無力5個月。5個月前無明顯誘因出現(xiàn)左上肢無力，漸至四肢伴氣短、乏力、四肢震顫，時煩躁，到北京某醫(yī)院，行肌電圖檢查示：上下肢神經(jīng)源性損害。腦脊液檢查示：白細胞計數(shù)：4×106/L；蛋白定性：陽性；蛋白定量162.5mg/dl，余未見異常。診斷：格林巴利綜合征，給予甲強龍、丙種球蛋白治療，癥狀略有改善?？滔掳Y：四肢無力伴震顫、遠端襪套樣感覺減退，言語不清，氣短，煩躁，納可，眠差，二便調(diào)。舌暗紅苔膩，脈細數(shù)。診斷西醫(yī)：格林巴利綜合征。中醫(yī)：痿證，脾胃氣虛證。治法：補中益氣，調(diào)和肝脾。方藥：黃芪50 g，茯苓、白術（炒）、山藥、百合各30 g，黨參20 g，山萸肉、白芍、枸杞子、麥冬各15 g，陳皮、當歸、枳殼各12 g，升麻、柴胡、甘草各10 g。7付，水煎服，日一付，早晚分溫服。2014年7月5日復診。四肢無力較前好轉，仍覺乏力氣短，程度減輕，偶有心煩，夜間醒后頸部汗出較多，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅苔膩，脈細數(shù)。中藥守上方去枳殼，加煅龍牡各30 g，10付，水煎服。2014年7月15日復診，訴汗出較前減少，言語較前清晰有力，伴心煩、胸悶，四肢無力，時有跳動，雙小腿疼痛，納可，眠差，夢多，二便調(diào)。舌紅苔少，脈細。中藥守上方加鹽杜仲、夜交藤、熟地黃各30 g，10付，水煎服。2014年7月26日復診。訴雙下肢無力酸困，運動后時有汗出，余癥狀同前。中藥守上方去百合、山萸肉，加木瓜、續(xù)斷各30 g，獨活12 g。10付。2014年8月7日復診。訴癥狀明顯改善，時有四肢酸痛，肌肉跳動，納可，眠差，二便調(diào)。舌質暗，舌體大、苔厚膩，脈弦。中藥守上方去甘草、升麻，加青風藤30 g，黃柏10 g，酸棗仁25 g。10付。囑間斷服藥，鞏固療效，隨診1月，癥狀明顯好轉。

按：格林巴利綜合征屬于中醫(yī)“痿證”范疇，以肢體筋脈遲緩，軟弱無力，不能隨意運動，或伴有肌肉萎縮為主要表現(xiàn)?！吨T病源候論·身體手足不隨候》：“手足不遂者，由體虛腠理開，風氣傷于脾胃之經(jīng)絡也。……脾氣弱，即肌肉虛，受風邪所侵，故不能為胃同行水谷之氣，致四肢肌肉無所稟受。”現(xiàn)代學者多認為本病在筋脈肌肉，根柢在于五臟虛損[2]。王師認為該患者久病致虛，脾胃受納、運化、輸布水谷精微功能失常，氣機不能正常升降，氣血生化乏源，肢體筋脈失于濡養(yǎng)，故而致病。結合《素問·痿論》提出“治痿獨取陽明”的治療原則，中藥可用健脾益氣養(yǎng)血之經(jīng)典補中益氣湯。方中重用黃芪，味甘微溫，入脾肺經(jīng)，補中益氣，升陽固表，溫補肌肉為君藥，俾其形體壯旺，自能勝邪。并用少量升麻、柴胡升陽舉陷，協(xié)助君藥以升提下陷之中氣，《本草綱目》謂：“升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦虛弱，元氣虛餒，及勞逸饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也”，共為佐使。方中加用百合、枸杞子、山萸肉、麥冬以補益肝腎，養(yǎng)陰生津。夜間頸部汗出，王師認為頸部為陽，陰不斂陽，故致汗出，方中加用煅龍骨、煅牡蠣以加強收斂固澀止汗作用，氣短，患者中氣虛弱，故去行氣耗氣之枳殼，久病，累及肝腎，腎主骨生髓，肝腎虧虛，亦致肢體無力，故酌加歸肝、腎經(jīng)之杜仲、續(xù)斷、枸杞子、山萸肉，獨活主入腎經(jīng)，性善下行，合木瓜增強祛濕，強筋骨作用，巧選夜交藤，酸棗仁養(yǎng)心安神除煩，清五心煩熱，更用黃柏去其相火，同時預防溫陽藥熱以傷陰。合用當歸、藤類藥物以溫通經(jīng)絡，諸藥品不但能養(yǎng)血活血，且能散風，此所謂血活風自去也。風邪既去，血脈活潑，可止震顫。

案2患者單某，女，28歲。2014年7月14日首診。主訴：雙下肢無力2月。2月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，進行性加重伴雙手活動不利，到鄭州某醫(yī)院按“格林巴利綜合征”給予激素沖擊、丙種球蛋白等治療，癥狀好轉后出院。期間病情加重，前來我院門診就診。神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙下肢遠端肌力2+級，跟膝脛實驗欠穩(wěn)準，位置覺減退，雙下肢腱反射減弱。腦脊液檢查示：白細胞計數(shù)：2×106/L；蛋白定性：陽性；蛋白定量82.1mg/dl；四肢肌電圖示：根并周圍神經(jīng)病變?？滔掳Y：雙下肢乏力、肌肉萎縮伴輕度凹陷性水腫，足下垂，四肢末端僵硬，納少，不欲食，大便質黏，無力排出。舌質暗紅苔黃膩，脈滑細。診斷：西醫(yī)：格林巴利綜合征中醫(yī)：痿證。濕熱熏蒸，陰液虧損。治法：益氣燥濕，清熱養(yǎng)陰。選方：清燥湯加減。黃芪60 g，黨參、白術、茯苓、豬苓、牛膝、蒼術各30 g，陳皮、黃連、黃柏、柴胡各12 g，澤瀉20 g，升麻、生地黃、當歸各25 g，炒神曲、五味子各15 g，制馬錢子1.5 g（另包），甘草10 g。10付，日1付，早晚分溫服。2014年7月23日復診。訴雙下肢乏力較前改善，大便排出順暢，余癥狀同前。舌質暗紅苔膩，脈細滑。守上方，10付，水煎服。后繼續(xù)服藥，病情好轉，隨訪1月，病情較前減輕。

按：《張氏醫(yī)通》：“痿證臟腑病因，雖曰不一，大都起于陽明濕熱，內(nèi)蘊不清，則肺受熱乘而日槁，脾受濕淫而日溢，遂成上枯下濕之候?！被颊呔貌?，致脾虛運化不利以致水濕停滯，濕性粘著，郁遏生熱，濕熱蒙蔽清陽不升，筋脈肌肉失養(yǎng)，濕濁久蘊脾胃，傷及脾腎陽氣逐漸成萎，濕熱煎耗氣血則更為加重癥狀，故治益清熱化濕，健脾益氣[3]。清燥湯出自《脾胃論》，治“濕熱相合而刑庚大腸，腰以下疾軟癱瘓不能動，行走不正，而足欲側”之證[4]。王師認為本案病機與之相同，謂東垣治濕熱獨重脾胃之氣，脾復建運，則濕自化。正切“治病求于本”之旨。久病體弱之人，必以扶正為先。方中以黃芪益元氣而實皮毛，故以為君。二術、參、苓、甘、橘、神曲健脾燥濕，理氣化滯，所以運動其土，土者金之母也。麥冬、五味保肺以生津;當歸、生地滋陰而養(yǎng)血;黃柏、黃連燥土而清熱;升麻、柴胡以升清;豬苓、澤瀉以降濁。麥冬、五味子養(yǎng)陰；生地黃益血滋源，使?jié)駸岢幉粋?。即《脾胃論》曰：“當先于陰分補其陽氣升騰，行其陽竅而走空竅，次加寒水之藥降其陰火，黃柏、黃連之類是也。先補其陽，后瀉其陰，脾胃俱旺而復于中焦之本位，則陰陽氣平矣。”“陽本根于陰，為瀉陰中之火，味薄風藥，升發(fā)以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣?！背浞煮w現(xiàn)了“升脾陽、散陰火”的理念[5]。

王師認為在提高療效方面，辨證組方用藥時可適當俗稱“毒藥猛劑善起沉疴”之馬錢子。張錫純曾說:“馬錢子性雖有毒，若制至無毒，服之可使全身動，以治肢體麻痹；若少少服之，但令胃腑動有力，則胃中之食必速消”。并通過多次臨床驗證得出結論:“其開通經(jīng)絡、透達關節(jié)之力，實遠勝于他藥也?！笔康膶幨邱R錢子的主要成分，對整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有興奮作用，能夠興奮脊髓的反射功能，興奮延髓的呼吸中樞及血管運動中樞，并能提高大腦皮質感覺中樞的功能[6]。

但馬錢子的治療量與中毒量接近，應該炮制后入丸、散、湯劑。在實際應用中應因人而異，以能祛病的最小劑量為度。應遵循從小劑量開始，逐步加量的原則。一般以服藥后感覺癱瘓肢體肌力增加，或麻木、失語改善，精神轉佳，而無舌麻、口唇發(fā)緊、抽搐等為最佳劑量，丸、散劑通常用量在0.3～0.6 g之間。湯劑中，馬錢子先煎半小時，后下諸藥，需從小劑量開始，逐漸加量，以防蓄積性中毒，成人每日用量一般為1～3g。病情重、體質好，每日早晚各服1次；病情輕、體質差，每日只服1次[7]。

2 結論

王師認為格林巴利綜合征屬于中醫(yī)“痿證”范疇，早期邪在衛(wèi)表，病位多在肺，以祛實邪，清熱潤肺為主，中期邪氣實，正氣已傷，正邪相爭，病位多在中焦脾胃，以扶正祛邪為主，后期正氣已虛，以扶正為主，兼以祛邪，病位多在肝腎，以補益肝腎為主。脾胃乃后天之本，補益先天之本，兼以補益后天之本。王師認為肺、脾、肝、腎四臟在痿證的發(fā)生中占據(jù)尤為重要之作用。故在臨床選用中藥時多以健運脾胃，補益肝腎，從而收到較為滿意結果。

[1]吳江.神經(jīng)病學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.8:130.

[2]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003.1:501.

[3]文凱華，牛躍輝，王寶亮.王寶亮教授治療重癥肌無力驗案三則[J].中醫(yī)臨床研究.2012(24):19-21.

[4]魏志超.東垣清燥湯臨床運用一得[J].湖南中醫(yī)雜志.1996(5):40.

[5]李艷穎.清燥湯聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變36例[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志.2011(5):89-90.

[6]黃韶清，周玉淑，劉仁樹.現(xiàn)代急性中毒診斷治療學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:354-356.

[7]羅頂世，劉坤，羅運蓮，等.血液凈化搶救急性馬桑根中毒1例[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，20(6):426-427.