朱水清張 琛馬朱林胡曉寒宣建偉高 悅

（1上海盛特尼醫(yī)藥科技有限公司 上海 200030；2新基醫(yī)藥信息咨詢（上海）有限公司 上海 200020；3中山大學(xué) 廣州 510275）

我國多發(fā)性骨髓瘤治療現(xiàn)狀及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究綜述

朱水清1張 琛2馬朱林2胡曉寒2宣建偉3高 悅1

（1上海盛特尼醫(yī)藥科技有限公司 上海 200030；2新基醫(yī)藥信息咨詢（上海）有限公司 上海 200020；3中山大學(xué) 廣州 510275）

目的：系統(tǒng)地綜述中國多發(fā)性骨髓瘤（MM）的治療現(xiàn)狀及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。方法： 通過檢索國內(nèi)數(shù)據(jù)庫，對現(xiàn)有已公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)和出版物，從治療現(xiàn)狀和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方面進(jìn)行匯總、梳理、分析。結(jié)果與結(jié)論：現(xiàn)有已公開發(fā)表的文獻(xiàn)均顯示隨著MM治療指南的發(fā)展和新藥的上市，我國MM治療也有了很大進(jìn)展。但由于目前診斷及預(yù)后評估體系缺乏廣泛應(yīng)用，MM流行病學(xué)、疾病負(fù)擔(dān)、新藥以及自體移植應(yīng)用之后生存獲益的具體數(shù)據(jù)和相應(yīng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究數(shù)據(jù)缺乏，中國MM治療仍面臨較大挑戰(zhàn)。

多發(fā)性骨髓瘤；治療現(xiàn)狀；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，其特征為骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷。常見臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全和感染等。[1]在西方國家MM大約占所有惡性腫瘤的1%，占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%，在美國MM已經(jīng)上升成為僅次于非霍奇金淋巴瘤(NHL)的第二大常見血液系統(tǒng)惡性腫瘤。[2]MM的發(fā)病率因國家、人種的不同而有較大差別。我國尚無MM發(fā)病率的確切流行病學(xué)調(diào)查資料，一般估計(jì)與周邊的東南亞和日本的發(fā)病率相近，約為l/10萬。[3,4]多發(fā)性骨髓瘤的中位生存期為3.5 年。[5]美國多發(fā)性骨髓瘤患者5年生存率為50%左右。

基于MM較高的發(fā)病率、較高的致死率和較短的生存期，選擇既安全有效又具有較高成本效益的治療方案，可有助于MM患者控制疾病、改善生存質(zhì)量；延長生存期，有效降低疾病負(fù)擔(dān)。在MM的治療領(lǐng)域，針對MM的治療開展的現(xiàn)狀和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)綜述，可為醫(yī)師、患者及醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方在優(yōu)選治療方案或有效配置醫(yī)療資源方面提供科學(xué)依據(jù)。

1 研究設(shè)計(jì)

近年來我國MM的治療規(guī)范和治療指南已取得重要進(jìn)展，新藥（如來那度胺、硼替佐米）等在中國的上市，為新治療方案的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。鑒于治療指南的完善和新藥的上市對我國MM治療的影響，本研究采用敘述性整合的研究設(shè)計(jì)，旨在根據(jù)現(xiàn)有已公開發(fā)表的文獻(xiàn)，從我國MM的治療現(xiàn)狀和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方面進(jìn)行匯總、梳理、分析，以期為臨床合理治療提供理論依據(jù)與參考。

2 我國MM的治療現(xiàn)狀

2.1 MM診斷現(xiàn)狀

規(guī)范化的治療源于正確的診斷?！?014年NCCN指南——多發(fā)性骨髓瘤》（以下簡稱《NCCN指南》）推薦24小時的尿總蛋白、尿蛋白電泳（U P E P）、尿免疫固定電泳（UIFE）、血清蛋白電泳（SPEP）和血清免疫固定電泳（SIFE）為MM的初始診斷檢查項(xiàng)目[7]，而目前我國許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍無法進(jìn)行免疫固定電泳檢測。以北京25家三甲醫(yī)院調(diào)查為例，其中14家醫(yī)院不能進(jìn)行免疫固定電泳檢測，且基本上調(diào)查的所有醫(yī)院均不常規(guī)進(jìn)行尿蛋白電泳檢測?！?014年NCCN指南》推薦的初始診斷檢查項(xiàng)目熒光原位雜交技術(shù)（FISH），以及檢測細(xì)胞遺傳學(xué)異常的常規(guī)顯帶技術(shù)，在我國也未能廣泛應(yīng)用。北京25家三甲醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示，僅8家可進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查，且目前各個中心使用的檢測方法不同，這將導(dǎo)致診斷以及療效評估存在一定的偏差。

2.2 MM臨床治療現(xiàn)狀

2.2.1 自體移植和新藥治療方案的使用增加

隨著新藥的上市，《NCCN指南》推薦的用藥方案更為多元，新藥被逐步推薦作為治療MM的一線藥物。如《2014年NCCN指南》將來那度胺單藥治療方案作為MM維持治療的1類推薦方案，而來那度胺的聯(lián)合用藥治療方案也作為移植候選者和非移植候選者的主要治療方案、維持治療和解救性治療的1類推薦方案[7]。自體造血干細(xì)胞移植方案使用比例增加，硼替佐米、來那度胺等新藥在中國的上市以及臨床試驗(yàn)的增加，大大提高了MM患者的完全緩解率以及總體生存率。[6]

通過新藥以及自體移植、維持治療，國外初治MM的緩解率甚至可達(dá)100%。中國由于缺乏新藥治療后較大規(guī)模流行病學(xué)結(jié)果統(tǒng)計(jì)，新藥以及自體移植應(yīng)用后生存獲益的具體數(shù)據(jù)尚不可知。

2.2.2 臨床用藥現(xiàn)狀

盡管沙利度胺在中國未獲得MM治療的正式批準(zhǔn)及缺乏藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)資料，根據(jù)2013年中國MM治療指南，沙利度胺在臨床仍舊用于MM的維持治療，但在一些高?；颊咧兄委熜Ч赡懿槐M相同?！?014年NCCN治療指南》推薦來那度胺（1類推薦）以及硼替佐米（2A推薦）單藥治療方案用于MM的維持治療。盡管薈萃分析的結(jié)果未顯示干擾素維持治療對生存的獲益，但受醫(yī)保政策等因素影響，干擾素維持治療在一些中心仍在應(yīng)用。

與此同時，硼替佐米在中國MM患者中的應(yīng)用也出現(xiàn)了一些國際上未見報告的并發(fā)癥。盡管國外學(xué)者斷言“VAD已經(jīng)死掉”，但該方案在中國某些地區(qū)仍在使用。

2.3 我國MM的療效評估現(xiàn)狀

《NCCN指南》在關(guān)于MM緩解評判標(biāo)準(zhǔn)中，引入了諸如免疫固定電泳轉(zhuǎn)陰、血清游離輕鏈轉(zhuǎn)陰、流式細(xì)胞術(shù)微小殘留病轉(zhuǎn)陰、分子生物學(xué)轉(zhuǎn)陰等標(biāo)準(zhǔn)。盡管隨著《NCCN指南》的推進(jìn)，這些檢測項(xiàng)目在我國的使用較前已有明顯改善，但仍有許多中心不能進(jìn)行免疫固定電泳，流式細(xì)胞術(shù)微小殘留病檢測在我國亦屬于起步階段，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開展這方面的檢測，游離輕鏈檢測由于收費(fèi)問題尚不能廣泛開展。

3 我國對MM治療的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究綜述

金春玲等對3種用藥方案治療多發(fā)性骨髓瘤的經(jīng)濟(jì)學(xué)效果進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示：從延邊大學(xué)附屬醫(yī)院選取的108例多發(fā)性骨髓瘤住院患者治療1個療程后，VAD方案(長春新堿+阿霉素+地塞米松)、VAD+T方案(長春新堿+阿霉素+地塞米松+沙利度胺)、TD方案(沙利度胺+地塞米松)的顯效率分別為91.43%、97.30%、94.44%，成本分別為8796.39、9183.67、8937.94元，成本-效果比分別為9620.90、9438.51、9464.15；VAD+T方案、TD方案相對于VAD方案的增量成本-效果比分別為6597.61、4702.66。該結(jié)果表明，從安全、有效、經(jīng)濟(jì)的角度分析，VAD+T方案治療多發(fā)性骨髓瘤較佳。[8]

吳鵬強(qiáng)等對瀘州醫(yī)學(xué)院收治的49例初始MM患者的治療療效、不良反應(yīng)及成本-效果方面情況進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)：用MPT方案（馬法蘭+強(qiáng)的松+沙利度胺）治療的患者完全緩解（CR）率為13.5%、非常好的部分緩解（VGPR）率為10.8%、部分緩解（PR）率為43.2%，總反應(yīng)率 67.6%；VDT方案（硼替佐米+地塞米松）治療的患者CR率為41.7%、VGPR率為25%、PR率為16.7%，總反應(yīng)率83.3%。MPT組中位疾病無進(jìn)展生存期為15.000±0.935月，VDT組為21±0.707月；MPT組40月生存率為15.7%，VDT組為41.7%；MPT組中位生存時間為28.000±3.446 月，VDT組為40.000±4.968 月。而VDT組在血液學(xué)毒性、周圍神經(jīng)毒性不良反應(yīng)發(fā)生率高于MPT組。MPT組成本-效果比為232.1元/%，VDT組為2712.25元/%，兩者增量成本-效果比為13391.08元/%，即MPT方案成本-效果分析優(yōu)于VDT方案，且敏感性檢驗(yàn)與該結(jié)果相符。[9]

王平等對在北京大學(xué)第三醫(yī)院采用自體外造血干細(xì)胞移植技術(shù)治療的14例多發(fā)性骨髓瘤病人的費(fèi)用與療效進(jìn)行回顧性分析顯示：在總住院費(fèi)用中，藥費(fèi)最高，占64.29%。其中粒細(xì)胞集落刺激因子占總藥費(fèi)的23.10%，干擾素占9.8%，抗生素和丙種球蛋白分別占7.9%和3.1%，其次為治療費(fèi)、床位費(fèi)和輸血費(fèi)用。統(tǒng)計(jì)顯示，多發(fā)性骨髓瘤Ⅱ期和Ⅲ期的平均費(fèi)用分別是127558.01元/人次和146713.20元/人次。[10]

4 我國MM治療中的挑戰(zhàn)

4.1 進(jìn)一步規(guī)范MM診斷

診斷及預(yù)后評估體系缺乏廣泛應(yīng)用是影響我國MM規(guī)范化治療的原因之一。規(guī)范的診斷是MM治療的基本前提，為保證正確診斷，以奠定MM治療的基礎(chǔ)，需要加強(qiáng)基層醫(yī)院的建設(shè)，建立規(guī)范以推動MM診斷規(guī)范化。

4.2 深入進(jìn)行MM治療的臨床和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，促進(jìn)臨床合理治療

盡管目前有診療規(guī)范，但我國MM的流行病學(xué)數(shù)據(jù)、相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)、大規(guī)模臨床治療數(shù)據(jù)和新藥藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究數(shù)據(jù)的缺乏，是我國MM治療面臨的又一挑戰(zhàn)。需要進(jìn)一步研究確定目前的治療模式以及進(jìn)一步深入進(jìn)行MM流行病學(xué)、疾病負(fù)擔(dān)以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，為臨床優(yōu)選治療方案提供更科學(xué)合理的依據(jù)。《2014年NCCN指南》推薦來那度胺（1類推薦）作為一線用藥。有必要對來那度胺進(jìn)行全面的臨床及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評估，以確立其臨床及經(jīng)濟(jì)學(xué)價值。

4.3 加強(qiáng)多中心合作，規(guī)范MM治療

多中心高質(zhì)量的合作有可能在短期內(nèi)完成大規(guī)模的臨床試驗(yàn)和流行病學(xué)數(shù)據(jù)監(jiān)測并提出患者的預(yù)后分層體系以及個體化治療，進(jìn)一步規(guī)范我國MM的治療，最終使MM患者獲益。但如何進(jìn)行多中心合作依然是我們面臨的巨大挑戰(zhàn)。不僅要探索高水平、科學(xué)合理的研究方案，也要建立切實(shí)可行的合作機(jī)制。

5 結(jié)語

近年來，隨著MM治療規(guī)范和治療指南的發(fā)展、新藥的上市和新治療思路的出現(xiàn)，MM的治療有了很大進(jìn)展，骨髓瘤患者的生存和預(yù)后得到了很大改善，但MM治療仍面臨較大挑戰(zhàn)，仍需要更加深入地進(jìn)行基礎(chǔ)、臨床和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，為規(guī)范我國MM治療提供科學(xué)合理的依據(jù)和參考，進(jìn)一步改善骨髓瘤患者的生存狀況。

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（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

Reviews on Current Situation of and Pharmacoeconomic Researches on Multiple Myeloma Treatment in China

Zhu Shuiqing1, Zhang Chen2, Ma Zhulin2, Hu Xiaohan2, Xuan Jianwei3, Gao Yue1(1Shanghai Centennial Scienti fi cs, Shanghai, 200030,2Celgene Pharmaceutical (Shanghai) Co. Ltd., Shanghai, 200020,3Sun Yat-sen University, Guangzhou, 510275)

Objective: To systematically review on the current situation of and pharmacoeconomic researches on multiple myeloma (MM) treatment in China. Methods: Based on literatures and publications, this study employed a descriptive research to summarize and analyze the related data. Result and Conclusion: With updated NCCN clinical practice guidelines and new medicines coming into markets, a great progress has been made in the treatment of MM in China. But it is still facing signi fi cant challenges because of lacking widely used diagnosis and prognosis evaluation system, epidemiological data, disease burden analysis, survival benefit and corresponding cost effectiveness evaluation on new drugs and autologous stem cell transplantation, and high-quality and comprehensive pharmacoeconomic researches.

multiple myeloma (MM), current treatment, pharmacoeconomics

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-57-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.17

2015-4-15

朱水清，上海盛特尼醫(yī)藥科技有限公司衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專員，主要研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與結(jié)果研究。