劉允海

（《中國醫(yī)療保險》雜志社 北京 100013）

社會保險基金社會監(jiān)督試點綜述

劉允海

（《中國醫(yī)療保險》雜志社 北京 100013）

2012年底啟動實施的社?；鹕鐣O(jiān)督試點取得重要成果，試點地區(qū)初步形成社會保險監(jiān)督委員會、社會監(jiān)督員隊伍、社會監(jiān)督專家?guī)臁⑿袠I(yè)自律組織等四支隊伍，成為社?；鹕鐣O(jiān)督的四大支柱；監(jiān)督舉報機制、信息披露制度、社會監(jiān)督意見處理機制等普遍建立，提升了社會監(jiān)督的制度化、規(guī)范化水平。但仍需要加強輿論引導(dǎo)，進一步規(guī)范四支隊伍建設(shè)，建立穩(wěn)定的社會監(jiān)督投入機制，增強主管部門和經(jīng)辦機構(gòu)敢于擔(dān)當(dāng)?shù)氖姑小?/p>

社會保險基金；社會監(jiān)督；試點

確保社會公共基金的安全離不開有效的社會監(jiān)督。社?；鹗侵匾纳鐣不?，更需要強化社會監(jiān)督。近年來，人力資源社會保障部按照黨的十八大提出的“確保基金安全”的要求，在依法強化社?；鹦姓O(jiān)督的同時，有計劃、有步驟、有目標(biāo)地推進社會監(jiān)督的制度化、規(guī)范化建設(shè)，并取得新突破。

1 頂層設(shè)計和部署

社保基金社會監(jiān)督的制度化、規(guī)范化建設(shè)，先從部分地區(qū)試點起步，取得初步成效和經(jīng)驗后擴大試點范圍，進一步總結(jié)經(jīng)驗，探索路徑，為全面推開發(fā)揮引領(lǐng)示范作用。這是人力資源社會保障部作出的專項重要部署，體現(xiàn)了積極穩(wěn)妥的推進步驟。

2012年12月28日，被稱為頂層設(shè)計的《人力資源社會保障部關(guān)于開展社會保險基金社會監(jiān)督試點的意見》（人社部發(fā)[2012]98號，以下簡稱“意見”）下發(fā)。“意見”對開展社會監(jiān)督的主要任務(wù)和基本原則、監(jiān)督的對象及內(nèi)容、監(jiān)督的主體、途徑和形式、監(jiān)督意見的反映和處理、試點的組織和要求等作了全面部署。確定在吉林、福建、河南、廣東、貴州、新疆等6個省份各選擇2-3個市縣作為部級試點地區(qū)。實際上，前5個省份均按最高要求各確定了3個市縣，新疆確定了2個市縣，第一批部級試點地區(qū)共有17個市縣。“意見”同時提出，各省份可根據(jù)實際情況，選擇有條件的市縣開展試點。根據(jù)這一要求，全國共有23個省份自行確定86個市縣開展試點。

一年多后的2014年5月24日，標(biāo)志著擴大試點范圍的《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于確定第二批社會保險基金社會監(jiān)督試點地區(qū)的通知》（人社廳發(fā)[2014]67號）下發(fā)，確定吉林、江蘇、浙江、江西、湖北、湖南、重慶等7個省份的19個市縣為部級第二批試點地區(qū)。至此，部級試點地區(qū)擴大到12個省份的36個市縣，加上各省自行試點，全國試點地區(qū)達到30個省份122個市縣。

2 探索的重點和成效

試點地區(qū)深入探索動員社會各界參與監(jiān)督的方式和機制，取得突破性進展。

2.1 注重“四支隊伍”建設(shè)，打造社會監(jiān)督的組織載體

社?；鹕鐣O(jiān)督有一條基本原則，即社會各方面均可根據(jù)各自掌握的信息渠道，本著自愿、平等、誠信、守法的原則，積極參與社?；鹕鐣O(jiān)督，依法享有社會監(jiān)督權(quán)利，履行社會監(jiān)督義務(wù)，承擔(dān)社會監(jiān)督責(zé)任。這里所說的“社會各方面”，包括參保人員、參保單位、社會組織、新聞媒體和大專院校、研究機構(gòu)、學(xué)術(shù)團體及專家學(xué)者?！吧鐣鞣矫妗本煞e極參與的原則是非常必要和正確的，但僅有原則而沒有具體的組織形式，往往會變?yōu)橐话闾栒俸鸵?，難以使社會各方面都參與監(jiān)督。為此，試點地區(qū)以創(chuàng)新思維為驅(qū)動力，探索出依靠“四支隊伍”的做法，即社會保險監(jiān)督委員會、社會監(jiān)督員隊伍、專家人才庫和相關(guān)服務(wù)機構(gòu)的行業(yè)協(xié)會。

2.1.1 建立健全社會保險監(jiān)督委員會是本次試點的一項重要任務(wù)。實際上，自社會保險制度改革特別是社會保險法實施以來，許多地區(qū)已經(jīng)建立社會保險監(jiān)督委員會，不少地區(qū)的監(jiān)委會一直高效運行，但有些監(jiān)委會也存在著組織化程度偏松、監(jiān)督活動偏少、發(fā)揮作用偏小等問題。此番試點，旨在健全其組織，規(guī)范其運行，強化其作用，全面提升其職能。到目前，12個部級試點省份及36個試點市縣的社會保險監(jiān)督委員會，均得到加強。多數(shù)由分管社會保險的副省長、副市長任主任，監(jiān)委會成員多為財政、審計、紀(jì)檢、監(jiān)察、工會等部門的負(fù)責(zé)人和人大代表、政協(xié)委員，參保單位、參保人員代表，辦公室均設(shè)在社會保險主管部門，彰顯試點地區(qū)對社保基金安全的高度重視。同時，普遍建立了監(jiān)委會章程，對監(jiān)委會機構(gòu)設(shè)置、職責(zé)、委員產(chǎn)生及退出機制、權(quán)利義務(wù)等作出明確規(guī)定，從組織建設(shè)到監(jiān)督行為，注重規(guī)范化管理。據(jù)介紹，試點地區(qū)的監(jiān)委會均有新作為。2014年3月，貴州省畢節(jié)市社會保險監(jiān)督委員會在組織部分委員對全市城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險進行巡查中，發(fā)現(xiàn)某縣財政欠撥補助資金795萬多元，監(jiān)委會主任親自帶隊督促整改，該縣政府于當(dāng)天將所欠資金全部劃撥社保經(jīng)辦機構(gòu)賬戶。吉林省監(jiān)委會自2005年成立以來，在堅持日常監(jiān)督檢查的同時，每年組織開展一次全省性的大檢查，成效卓然。2008-2009年，監(jiān)委會組織開展了全省社保基金專項集中治理，共清理糾正違規(guī)基金1.32億元，當(dāng)期整改率達95%。2009-2013年，共下發(fā)整改督辦函36件，整改違規(guī)基金近億元，有效維護了基金安全。像這樣的事例在試點地區(qū)各級監(jiān)委會中不勝枚舉，凸顯其權(quán)威性、敢于擔(dān)當(dāng)?shù)挠職夂娃k事效率。

2.1.2 建立社會監(jiān)督員隊伍是本次試點的一個著力點。各地區(qū)的普遍做法是：首先制定社?；鹕鐣O(jiān)督員管理制度，以此為依據(jù)，通過推薦、資格認(rèn)定、公示、頒發(fā)證書等程序產(chǎn)生，制定了簽訂協(xié)議、組織培訓(xùn)、定期匯報、考核獎勵等管理流程。看得出，對監(jiān)督員的管理凸顯規(guī)范化、制度化，注重發(fā)揮作用。據(jù)介紹，社會監(jiān)督員制度建立的第一年即2013年，貴州畢節(jié)市人社局收到舉報案件35件，全部查實，共追回社保基金37.7萬元、處罰款22.5萬元。吉林省四平市社會監(jiān)督員在對兩定機構(gòu)的監(jiān)督評議中，提出意見建議200多條，已被采納30多條，同時還發(fā)現(xiàn)并查處違規(guī)案件20余件，處罰金額6萬余元。這些實例說明，社會監(jiān)督員隊伍的建立，不僅彌補了行政監(jiān)督力量的不足，更彰顯社會監(jiān)督的群眾性和有效性。

2.1.3 建立社?；鹕鐣O(jiān)督專家?guī)?，是試點地區(qū)的普遍做法。設(shè)立專家?guī)?，主要目的之一是滿足當(dāng)?shù)乇O(jiān)委會組織開展監(jiān)督巡查活動的人才之需。福州市為加強醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)中的專業(yè)化監(jiān)管力度，選擇300名醫(yī)療專家建起醫(yī)療保險醫(yī)療專家?guī)?。專家?guī)斐蓡T在市醫(yī)保中心的組織下，為制定醫(yī)保政策提供專業(yè)指導(dǎo)和技術(shù)咨詢，協(xié)助經(jīng)辦機構(gòu)開展定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化調(diào)研和論證；審核結(jié)算醫(yī)療費用，對定點醫(yī)療機構(gòu)制訂的參?；颊咴\療方案及醫(yī)療行為的合理性提出技術(shù)評判意見；對定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員發(fā)生的診療、收費等方面的爭議提出專業(yè)技術(shù)性意見。此舉不僅提升了醫(yī)療保險社會監(jiān)督的專業(yè)化水平，還有效促進了醫(yī)保與醫(yī)患之間的和諧。

2.1.4 建立行業(yè)自律機制，是本次試點的創(chuàng)新性舉措。浙江省嵊州市人社局針對定點藥店違規(guī)行為屢禁不止的難點，于2012年指導(dǎo)成立“嵊州市醫(yī)療保險定點藥店行業(yè)協(xié)會”，全體會員單位與協(xié)會簽訂《自律約定》，承諾自覺遵守《自律約定》規(guī)定的事項。對協(xié)會查出存在違規(guī)行為的會員單位，要求其公開陳述違規(guī)原因，并對其進行誡免談話。對比較嚴(yán)重的違規(guī)行為，根據(jù)《自律約定》的規(guī)定，督促其整改或取消其會員資格。行業(yè)協(xié)會成立當(dāng)年，個人賬戶基金支出首次實現(xiàn)負(fù)增長，下降19.14%，與上年同期相比減少個人賬戶基金支出1391萬元。為此，嵊州市被省人社廳確定為全省“醫(yī)保定點藥店陽光監(jiān)管示范點”，省政府領(lǐng)導(dǎo)作出批示，要求在全省推廣。

“四支隊伍”建設(shè)是社?；鹕鐣O(jiān)督試點的重大成果，成為社?；鹕鐣O(jiān)督的四大支柱。

2.2 注重建章立制，提升社會監(jiān)督的制度化規(guī)范化水平

2.2.1 建立健全監(jiān)督舉報機制，鼓勵群眾監(jiān)督。建立包括舉報渠道、舉報獎勵、違規(guī)查處在內(nèi)的監(jiān)督舉報機制，是試點地區(qū)的普遍做法。2013年，福州市政府出臺《福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法》（市政府令第57號），并重申此前出臺的《醫(yī)?；疬`規(guī)舉報獎勵制度》；在政府門戶網(wǎng)站等媒體公布舉報電話、傳真、電子郵箱，在經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立舉報箱，為公眾舉報提供便利渠道。當(dāng)年，收到群眾舉報27件，責(zé)令25家定點醫(yī)療機構(gòu)限期整改，暫停16家定點機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消4家定點機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格，挽回醫(yī)保基金損失773萬元。據(jù)了解，試點地區(qū)均建立了相應(yīng)的規(guī)章制度，使社會監(jiān)督實現(xiàn)有章可循，規(guī)范化運行。

2.2.2 健全信息披露制度，保障公眾知情權(quán)。各地區(qū)落實人社部政務(wù)公開要求，通過政府門戶網(wǎng)站等平臺、新聞發(fā)布會等方式和廣播電視報刊等媒體，主動公開社保政策、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、流程和基金收支結(jié)存情況。有的地區(qū)制定了信息披露考評辦法和評分細(xì)則，提升社保信息披露的強度和質(zhì)量。通過多種措施，試點地區(qū)廣大群眾對社?；鸸芾磉\行有了更多知情權(quán)。

2.2.3 建立社會監(jiān)督意見處理機制，支持社會監(jiān)督。試點地區(qū)把社會監(jiān)督意見的處理和信息反饋作為支持、鼓勵社會監(jiān)督的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和實際行動來抓，普遍做到有專門機構(gòu)、專門人員主辦。畢節(jié)市人社局確定基金監(jiān)督科指定專人負(fù)責(zé)收集、記錄社會監(jiān)督的意見和建議，受理舉報查處、轉(zhuǎn)送和情況反饋。2014年4月，一位委員提出，在受理職業(yè)病工傷認(rèn)定申請時，讓職工提交崗位職業(yè)環(huán)境監(jiān)測報告的要求不切合實際。市人社局及時采納委員的建議，廢除了這一規(guī)定的執(zhí)行。實施社會監(jiān)督一年來，市人社局和經(jīng)辦機構(gòu)共收到監(jiān)委會委員的意見和建議20多條，收到社會監(jiān)督員的意見和建議14條，受理社會舉報案件35件，做到了件件有落實、有反饋。

3 完善的建議

兩年多的社會監(jiān)督試點揭示一個道理：社會監(jiān)督是社?；鸢踩目煽勘ＷC。5月19日，在昆明召開的社保基金社會監(jiān)督和安全評估試點工作座談會提出，社?；鹕鐣O(jiān)督試點的經(jīng)驗和成果值得認(rèn)真總結(jié)、提煉，為全面推開奠定堅實基礎(chǔ)。

3.1 規(guī)范“四支隊伍”建設(shè)，做強社會監(jiān)督的組織支撐

要按照制度化、規(guī)范化的要求，對監(jiān)委會的組成人員、運行機制、進退機制、辦事機構(gòu)的實體化建設(shè)等作出統(tǒng)一規(guī)定；對社會監(jiān)督員的招聘、使用、考核、獎勵、退出等進行規(guī)范；對專家?guī)斓脑O(shè)置和管理提出要求，形成真正的活庫和智庫；對行業(yè)自律組織加大推廣力度，并規(guī)范、完善其運作機制。

3.2 建立健全規(guī)范、穩(wěn)定的社會監(jiān)督投入機制

目前，舉報獎勵的資金來源，監(jiān)委會、監(jiān)督員開展監(jiān)督所必需的工作經(jīng)費，對監(jiān)督員培訓(xùn)的經(jīng)費等，均取決于政府的重視程度，地區(qū)間出現(xiàn)了有無之別。亟待通過頂層設(shè)計，形成穩(wěn)定的制度性安排。

3.3 增強社保主管部門和經(jīng)辦機構(gòu)敢于擔(dān)當(dāng)?shù)氖姑?/p>

認(rèn)清自身既是監(jiān)督者又是監(jiān)督對象的雙重角色，首先要當(dāng)好監(jiān)督對象，通過政務(wù)公開、信息披露等途徑，為社會監(jiān)督提供充分的條件，體現(xiàn)歡迎社會監(jiān)督的真誠和境界。

[1]陳良.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要成效及當(dāng)前重點工作[J].中國醫(yī)療保險，2013(7):7-9.

[2]人力資源社會保障部.關(guān)于開展社會保險基金社會監(jiān)督試點的意見(人社部發(fā)[2012]98號) [Z].2012.

[3]胡曉義.努力提升基金監(jiān)督工作科學(xué)化規(guī)范化水平——在全國社會保險基金社會監(jiān)督工作視頻會議上的講話[Z].2015.

（本欄目責(zé)任編輯：皮 實）

Reviews on the Pilot Study of Social Supervision

Liu Yunhai ( China Health Insurance Magzine, Beijing, 100013)

Important outcomes have been obtained since the initiation of social supervision on social insurance fund in the end of year 2012. Four teams, which are, Social Insurance Supervision Committees, Social Supervision Groups, Social Supervision Experts Database, Self-regulation Organizations, have been formed in pilot regions. Supervision and reporting mechanism, information release mechanism, and social supervision advice processing mechanism have basically been established. As a result, it has improved the institutionalization and standardization level of social supervision. However, it is still needed to intensify guidance on public opinion, to standardize the construction of supervision teams, to establish stable investment in social supervision, and to enhance the related departments and agencies’ sense of mission to take on the responsibility.

social insurance fund, social supervision, pilot study

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-51-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.15