文/郝春彭

推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合戰(zhàn)略（根據(jù)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)第二屆三次會(huì)長(zhǎng)工作會(huì)發(fā)言整理）

文/郝春彭

黨的十八屆三中全會(huì)明確提出“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！碑?dāng)前，社會(huì)各界對(duì)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)有了明確的共識(shí)，但對(duì)于整合到哪個(gè)部門管理卻存在嚴(yán)重分歧，導(dǎo)致整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的進(jìn)度不如人意，中央決定遲遲得不到全面落實(shí)。因此，有必要對(duì)當(dāng)前推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的關(guān)鍵問(wèn)題、面臨的挑戰(zhàn)作出全面分析，借鑒、推廣成功經(jīng)驗(yàn)，才能做出合理戰(zhàn)略部署、貫徹落實(shí)中央決定。

一、確立符合國(guó)情的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度模式

一直以來(lái)，很多似是而非的觀點(diǎn)不斷出現(xiàn)，譬如“一手托兩家”論，“國(guó)際經(jīng)驗(yàn)”論，“新農(nóng)合資金效率高”論等等，甚至某些部門借整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之機(jī)試圖改變醫(yī)保制度模式、“再造”我國(guó)醫(yī)療保障體系。這些論調(diào)和做法嚴(yán)重干擾了中央和地方政府推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的決心，阻礙了醫(yī)保事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。我國(guó)經(jīng)過(guò)多年探索和實(shí)踐，已經(jīng)建立了以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體，以城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助體系為托底，以商業(yè)保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)等多種保險(xiǎn)形式為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，主體制度將變?yōu)槁毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這套制度體系凝聚了中國(guó)歷屆各級(jí)政府的心血和努力，既參考了國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，也體現(xiàn)了中國(guó)特色，可謂來(lái)之不易。通過(guò)實(shí)踐證明，這套體系是經(jīng)得起考驗(yàn)、符合我國(guó)國(guó)情的，整合方案也是適應(yīng)新型城鎮(zhèn)化和戶籍制度改革要求的。隨著社會(huì)發(fā)展和制度體系不斷完善，包括新農(nóng)合在內(nèi)的醫(yī)療保障已不再是針對(duì)和滿足個(gè)人危機(jī)、需求的個(gè)人或集體行為，而是已轉(zhuǎn)變?yōu)榻鉀Q全社會(huì)的危機(jī)和需求的國(guó)家行為，且越來(lái)越強(qiáng)烈地體現(xiàn)出了堅(jiān)定的國(guó)家意志。而國(guó)家意志則反映了當(dāng)前的運(yùn)行體制、社會(huì)秩序和人民意愿，決不能朝令夕改。因此，我們的制度模式不可動(dòng)搖，任何試圖重塑現(xiàn)有醫(yī)療保障體系的做法都是徒勞無(wú)益的。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合面臨的挑戰(zhàn)和解決辦法

我國(guó)目前正處在新型城鎮(zhèn)化大環(huán)境下，特點(diǎn)是總體富裕，人均貧窮。原來(lái)賴以發(fā)展的土地資源、人力資源優(yōu)勢(shì)逐步弱化，而未來(lái)全球化、信息化、網(wǎng)絡(luò)化、科技化、老齡化、高速化、超大規(guī)?；?guó)際化、民主化等各項(xiàng)壓力卻接踵而至。在這樣的社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，也必將要面臨更嚴(yán)峻的壓力和挑戰(zhàn)：

一是公平與一體化的挑戰(zhàn)。目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療在籌資、內(nèi)容、服務(wù)、待遇等方面存在巨大的差異。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，各方面政策都將統(tǒng)一，并服務(wù)于最基本的戰(zhàn)略目標(biāo)——推進(jìn)城鎮(zhèn)化。

二是監(jiān)管的挑戰(zhàn)。城市具有高度規(guī)模化的特征，農(nóng)村則具有分散型與小型化、替代性、信息化特征。對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍來(lái)說(shuō)，人力不足，能力有限，難于應(yīng)對(duì)將來(lái)復(fù)雜的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理。

三是基金風(fēng)險(xiǎn)的挑戰(zhàn)。當(dāng)前，無(wú)論是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療都面臨著巨大的基金壓力：已有部分地區(qū)出現(xiàn)了居民醫(yī)?；鸹蛐罗r(nóng)合基金當(dāng)期收不抵支的問(wèn)題，且近兩年均出現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)幅度超過(guò)了收入增長(zhǎng)幅度的現(xiàn)象。

為此，我們必須要積極開(kāi)發(fā)制度優(yōu)勢(shì)，轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，勇于應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，提出整合策略：

一是可以建立“一制多檔”模式。從目前來(lái)看，多數(shù)地方采用“一制多檔”，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的平穩(wěn)過(guò)渡發(fā)揮了積極作用。對(duì)于城鄉(xiāng)差距不大的地區(qū)，也可選擇“一制一檔”。但需要明確的是：“一制多檔”是一項(xiàng)過(guò)渡性政策，不是最終目標(biāo)，隨著城鄉(xiāng)二元化體制的逐步消亡，必然走向“一制一檔”。

二是要確定合理的政府和個(gè)人分擔(dān)比例，建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資渠道。大多數(shù)國(guó)家單位（政府補(bǔ)貼）與個(gè)人出資比例約為1:1（困難人群除外）。目前國(guó)內(nèi)居民醫(yī)保的財(cái)政與個(gè)人出資比例約為4:1。如果比照職工醫(yī)保的情況，3:1是比較合適的比例。其將來(lái)的發(fā)展方向?qū)⑹前词杖氡壤U費(fèi)，如此才能與社會(huì)收入發(fā)展一致，有利于進(jìn)行長(zhǎng)期預(yù)算規(guī)劃，建立可持續(xù)收入增長(zhǎng)機(jī)制，但前提條件是能夠科學(xué)合理地測(cè)算費(fèi)率和設(shè)置繳費(fèi)基數(shù)。

三是根據(jù)實(shí)際情況確定參保和繳費(fèi)主體。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應(yīng)該以個(gè)人還是家庭為參保和繳費(fèi)主體一直存在較大的爭(zhēng)議。發(fā)達(dá)國(guó)家以家庭為單位參保主要是因?yàn)槠涫杖牒投愂找约彝閱挝挥?jì)算，且主要實(shí)施單一醫(yī)保制度體系，與我國(guó)國(guó)情存在較大差異。目前新農(nóng)合以家庭為單位參保，其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單，在制度發(fā)展初期利于統(tǒng)一參保、統(tǒng)一繳費(fèi)，缺點(diǎn)是容易重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼。結(jié)合當(dāng)前實(shí)際，應(yīng)以個(gè)人為單位參保、繳費(fèi)，可以有效解決重復(fù)參保、登記、補(bǔ)貼問(wèn)題，同時(shí)能夠建立與個(gè)人權(quán)益連續(xù)記錄掛鉤的機(jī)制，有利于促進(jìn)個(gè)人連續(xù)參保繳費(fèi)。

四是加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)防控。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩Ш庵饕幸韵略颍阂皇蔷用窬歪t(yī)需求急劇增長(zhǎng)，二是醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)，三是基金籌資機(jī)制不夠合理，籌資標(biāo)準(zhǔn)與待遇水平不協(xié)調(diào)，四是居民大病保險(xiǎn)加大基金支出負(fù)擔(dān)，五是門診統(tǒng)籌保障范圍過(guò)寬加重了基金負(fù)擔(dān)，六是異地就醫(yī)費(fèi)用過(guò)高，難以監(jiān)管，七是欺詐騙保問(wèn)題日益嚴(yán)重。為此，必須從源頭上控制居民醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，改革籌資機(jī)制，適當(dāng)強(qiáng)化個(gè)人責(zé)任，建立居民醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控和預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保反欺詐機(jī)制建設(shè)。

五是整合管理體制。整合管理體制的核心就是通過(guò)整合行政管理體制，統(tǒng)一經(jīng)辦流程和系統(tǒng)。城鄉(xiāng)兩套經(jīng)辦系統(tǒng)的差異具體表現(xiàn)在參保登記、報(bào)銷比例、就醫(yī)管理、協(xié)議管理、支付制度、委托商保、基金管理、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦體系等9個(gè)方面，因此解決辦法和思路也應(yīng)主要從以下9方面著手：一是重整個(gè)人信息，二是統(tǒng)一統(tǒng)計(jì)口徑和公式，三是統(tǒng)一市級(jí)統(tǒng)籌，四是統(tǒng)一協(xié)議管理，強(qiáng)化智能監(jiān)控，五是全面實(shí)施總額控制，完善付費(fèi)方式，六是統(tǒng)一和商保的委托模式及協(xié)議，七是統(tǒng)一基金統(tǒng)籌層次和管理辦法，八是整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)，九是整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，建立一體化經(jīng)辦服務(wù)體系。

三、地方探索實(shí)踐效果分析

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前已有上海、天津、山東、浙江、廣東、重慶、寧夏、青海、新疆生產(chǎn)兵團(tuán)9個(gè)省級(jí)單位在全省范圍整合，其他省份有38個(gè)地市在全市范圍整合，還有45個(gè)地市在87個(gè)區(qū)縣范圍進(jìn)行探索。這些地方的積極探索取得了顯著的效果：一是統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度模式和管理，二是減少了重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)建設(shè)，三是整合了基金池，做大做強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，四是均衡提高了基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，群眾得到了實(shí)惠。同時(shí)，為下一步全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合提供了經(jīng)驗(yàn)和借鑒。總體來(lái)說(shuō)，有以下幾點(diǎn)：

一是整合成功的關(guān)鍵在于職能部門高度的政治使命感、強(qiáng)烈的事業(yè)心、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任意識(shí)和積極作為的奉獻(xiàn)精神。首先是當(dāng)?shù)攸h委政府高瞻遠(yuǎn)矚、意志堅(jiān)定、尊重規(guī)律、果敢決策；其次是促進(jìn)各級(jí)各部門統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，達(dá)成共識(shí)，積極創(chuàng)造有利于整合的條件；最后是人社部門沖破思想觀念的障礙，突破利益固化的藩籬，積極工作，主動(dòng)作為，勇于擔(dān)當(dāng)。

二是打牢基礎(chǔ)，抓住關(guān)鍵，找好支撐。制度整合是基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡是關(guān)鍵，統(tǒng)一信息系統(tǒng)和經(jīng)辦服務(wù)資源是支撐，必須做好基本制度、信息系統(tǒng)、基金、職能、機(jī)構(gòu)、人員的整合。

三是要做到統(tǒng)籌謀劃、整體推進(jìn)。以山東省為例，首先做好政策銜接，統(tǒng)一了籌資模式、藥品目錄、待遇水平和經(jīng)辦管理制度；其次向市級(jí)統(tǒng)籌過(guò)渡，理順管理體系，建立了跨部門協(xié)調(diào)機(jī)制和貫通省、市、縣、鄉(xiāng)、村的五級(jí)經(jīng)辦體系，重點(diǎn)加強(qiáng)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層平臺(tái)建設(shè)；再次是整合信息系統(tǒng)，按步驟逐步整合數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)居民基礎(chǔ)信息共享，建立居民醫(yī)保信息統(tǒng)計(jì)及監(jiān)測(cè)制度；最后是做好監(jiān)督管控，強(qiáng)化基金預(yù)算管理，制定基金監(jiān)督辦法，實(shí)施醫(yī)療消費(fèi)需求管控，重點(diǎn)發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的作用，同時(shí)加強(qiáng)政策宣傳。

(作者單位：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）