文/王東進

關(guān)于職工醫(yī)保的個人帳戶問題

文/王東進

1998年國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實行統(tǒng)籌基金與個人帳戶相結(jié)合的制度模式（簡稱“統(tǒng)帳結(jié)合”）。隨著形勢的發(fā)展，個人帳戶功能方面存在的某些缺陷逐漸顯現(xiàn)，理論學(xué)術(shù)界對這個問題的關(guān)切度也日益高漲，各種研討會相繼召開，各種觀點主張相互激蕩，甚至有學(xué)者認為它已經(jīng)成為困擾醫(yī)保制度發(fā)展的一個嚴重問題。有鑒于此，作為當年起草國務(wù)院《決定》的參與者，我感到有必要對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人帳戶的設(shè)置背景、功能定位、歷史作用等介紹一些情況，對當前有關(guān)個人帳戶的利弊、存廢問題的討論，談一些個人的看法，供大家參酌。

關(guān)于職工醫(yī)保個人帳戶（以下簡稱“個人帳戶”）問題，我總的看法和態(tài)度可以概括為四句話：深入研究、正確判定、妥為籌謀、審慎處理。

一、深入研究

“個人帳戶”，可以說是一個很中國、很獨特、很復(fù)雜、很敏感的問題。

所謂很中國，就是在醫(yī)療保險制度中設(shè)立個人帳戶，據(jù)我所知，好像只有中國才有。新加坡的個人醫(yī)療儲蓄帳戶實際保障的是住院費用和一些較高的門診費用，智利也好像只是在養(yǎng)老保險制度中有個人帳戶。

所謂很獨特，就是在我國醫(yī)療保險的三個制度（職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合）中只有職工醫(yī)保才有個人帳戶。國務(wù)院文件中明確指出居民醫(yī)保不建個人帳戶。

所謂很復(fù)雜，就是它涉及醫(yī)保改革的指導(dǎo)思想，涉及統(tǒng)籌基金與個人帳戶相結(jié)合的制度模式，涉及企業(yè)與職工的繳費責(zé)任與權(quán)責(zé)關(guān)系，還涉及門診小病與住院大病的保障方式、管理方式、制度運行方式等一系列問題。

所謂很敏感，就是職工醫(yī)保從試點到全面實施已經(jīng)20年了。就廣大職工來說，已經(jīng)逐漸認可并適應(yīng)了這個制度；就全國來說，涉及2億多人的切身利益，滾存了3900多億元資金，有的一個人的帳戶上已有幾萬元。所以，任何改變現(xiàn)實利益格局的舉措都會引起廣大參保職工的高度關(guān)切。

對這樣一個很中國、很獨特、很復(fù)雜、很敏感的問題一定要慎之又慎、深入研究，切不可等閑視之，操切從事。

這些年，各方面對如何調(diào)整個人帳戶已經(jīng)進行了一定的研究，也取得了一定成績，提出了一些對策建議。大體有這么四種情況：一是主張堅持個人帳戶的；二是主張廢除個人帳戶，用門診統(tǒng)籌取而代之的；三是保留個人帳戶制度，但要轉(zhuǎn)換其功能的；四是既保留個人帳戶又實行門診統(tǒng)籌的（用個人帳戶的部分資金建立門診統(tǒng)籌）。

研究無禁區(qū)，決策依權(quán)限，宣傳講紀律。深入研究、集思廣益，可以讓各方面的聰明智慧競相迸發(fā)，讓各種觀點主張碰撞爭鳴。問題是目前尚無一個權(quán)威部門把各方面的研究力量組織起來，把已有的研究成果匯聚起來，進行歸納梳理、去粗取精、去偽存真，在此基礎(chǔ)上，理出幾個重點，進行更深入更系統(tǒng)的研究，從指導(dǎo)思想、制度模式、機制效應(yīng)、功能作用、制度成本、管理效率、保障權(quán)益、社會影響等多方面、多角度進行深入研究，真正弄清楚、搞明白，為高層決策提供理論、實證和技術(shù)支持。這便是我們共同面臨的一個重大研究課題。但在采取何種舉措方面（包括存廢、突破基本醫(yī)保保障范圍——超出疾病保險，進入健康保險等）就得依權(quán)限而定，這個權(quán)限在國務(wù)院，而不在部門，也不在地方。另外，還應(yīng)明確一條，就是研究無禁區(qū)，決策依權(quán)限，宣傳講紀律。研究過程中想怎么講就怎么講，但對外宣傳（包括自媒體）一定要按中央的統(tǒng)一口徑辦事，不要把研究過程中的觀點主張向社會傳播，誤導(dǎo)輿論，以免造成不良影響，干擾全民醫(yī)保制度的改革與發(fā)展。

二、正確判定

如前所述，“個人帳戶”既然是一個很中國、很獨特、很復(fù)雜、很敏感的問題，必然有它“特立獨行”的緣由，它能在中國醫(yī)保中運行近20年（現(xiàn)在也很少聽到老百姓的詬病之聲）必然有它的存活之道?！皞€人帳戶”是在一定歷史條件下建立的，因此，對它的認識判定就要有歷史的眼光和歷史唯物主義的態(tài)度?！皞€人帳戶”作為職工醫(yī)保制度的組成部分，必須隨整個制度的發(fā)展而發(fā)展，隨整個制度的完善而完善。所以，對它的認識判定就要用發(fā)展的眼光、辯證唯物主義（唯物辯證法）的態(tài)度。任何僵化固守、一成不變的主張，或者全盤否定、認為一無是處的判定，都是不對的，而且是有害的。

“個人帳戶”的設(shè)立，有其深刻的歷史背景和制度考量：一是鑒于幾十年大包大攬的公費、勞保醫(yī)療制度，雖然“覆蓋面”很小，但進入保障范圍的人無論大小病、門診和住院都要由所在單位、企業(yè)負責(zé)，盡管財力物力人力都不堪重負、苦不堪言，但也沒有管好，職工醫(yī)療費不能按時報銷（有的職工已經(jīng)去世了，醫(yī)療費還沒有報銷），醫(yī)療機構(gòu)巨額掛帳（一個醫(yī)院掛帳幾百萬元、幾千萬元也不是個別現(xiàn)象），醫(yī)療資源浪費嚴重（有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療資源浪費在三成左右，醫(yī)療費的年增速都在20%以上，大大超過經(jīng)濟增長和財政的承受能力）。二是為了減少改革阻力，使廣大職工特別是中青年職工積極支持、參與醫(yī)保改革，實現(xiàn)制度平穩(wěn)轉(zhuǎn)型。三是體現(xiàn)“抓大放小”，集中精力管好統(tǒng)籌基金，重點保障住院大病，抵御大病風(fēng)險，門診小病由個人帳戶解決，既減少管理的工作量和運行成本，又增強參保者節(jié)約費用的意識。四是把統(tǒng)籌基金橫向共濟與個人帳戶縱向積累兩者的優(yōu)越性都發(fā)揮出來，既體現(xiàn)公平，又保證效率，體現(xiàn)的是中國特色、中國智慧。

在實施過程中，個人帳戶預(yù)設(shè)的第一個作用確實發(fā)揮得不錯，使醫(yī)保改革順利啟動、平穩(wěn)轉(zhuǎn)型。歷史不能假設(shè)，歷史也不容否定。個人帳戶的歷史貢獻不可否認，不弄清或不確認這一點，就不是歷史唯物主義的態(tài)度。

然而，個人帳戶的第二、第三個作用發(fā)揮得并不突出。靠個人帳戶積累解決年老多病時醫(yī)療費用問題，雖是美好的愿景，但實際上往往是“杯水車薪”，解決不了年老多病的根本問題。對個人帳戶的積累作用，在試點之初就有人表示懷疑，本人就是其中一個。當時，我和一些同志還專門就這個問題到江蘇揚中市等一些地方做過調(diào)研和測算，得到的初步數(shù)據(jù)是，一般職工即使一輩子不花個人帳戶的錢，最終積累不過幾萬元，經(jīng)不起一場大病就花光了。職工老了，“病有所醫(yī)”還得靠統(tǒng)籌基金。再者，養(yǎng)老保險的個人帳戶積累能起到多勞多得、“錦上添花”（即在基本養(yǎng)老金之上再加一塊）的效果，而醫(yī)保的個人帳戶則很難與之相提并論。本人為此寫了專文，發(fā)表在當年國家體改委主辦的《改革內(nèi)參》上。至于增強參保者節(jié)約費用意識、減輕運行工作量和管理成本，有一定作用，但并不突出。雖然在促使個人注意節(jié)省個人帳戶資金方面有一定作用，但也使得一些“精明”的人采取“小病大治”的手段，把本該由個人帳戶支付的門診病例推向住院，由統(tǒng)籌基金支付，揩統(tǒng)籌基金的“油”。

由于個人帳戶劃入資金的比例規(guī)定得比較原則（30%左右），各地在劃入資金比例、使用范圍和管理方式等方面差異很大，有的實行“醫(yī)?？ā?，實際上是“電子錢包”，有的則干脆發(fā)給銀行存折，等等。雖然在一定程度上便利了參保人就醫(yī)用藥，但也給醫(yī)保捅了不少“婁子”、添了不少“亂”（經(jīng)常有高層領(lǐng)導(dǎo)批示，要查處醫(yī)?？E購物品的結(jié)果）。而且因一些地方個人帳戶劃入比例過高（如湖北武漢市占基金46%，山東東營市也是46%，福建三明市為43%，大大超過30%的限制），使得統(tǒng)籌基金規(guī)模變小，抗風(fēng)險能力變?nèi)酰踔两y(tǒng)籌基金收不抵支、出現(xiàn)虧空，個人帳戶積累偏多，但多數(shù)地方個人帳戶的積累是適度的、結(jié)構(gòu)也是合理的。然而，卻有個別人，或者不諳個人帳戶的積累功能，或者是“揣著明白裝糊涂”，硬說醫(yī)保部門管理得不好，“醫(yī)保報銷水平低、舍不得花錢”“有幾千億的資金花不出去”，云云，實屬妖言惑眾。

如果大家都能以科學(xué)的態(tài)度（即是歷史唯物主義的而不是歷史虛無主義的，是辯證唯物主義的而不是形而上學(xué)的態(tài)度）將“個人帳戶”的來龍去脈弄清楚搞明白，就一定能對它作出客觀公正的判定，而不至于感情用事，或人云亦云、輕率發(fā)聲。譬如，有的提法概念就很值得斟酌：“統(tǒng)籌基金越來越不夠花，個人帳戶越沉淀越多”（多不是錯，如果越來越少，就說明當初設(shè)計失敗了）；又如“個人帳戶削弱了統(tǒng)籌基金抗風(fēng)險的功能和實力”。這個問題一定要認真分析，不要表面化、形而上學(xué)地人云亦云。真正影響基金保障績效的，我認為不是個人帳戶，而是“一過、一虛”（即過度診療、過度用藥等，藥價虛高，且高得離譜，這才是吞噬醫(yī)?；鸬膬蓚€無底黑洞）和節(jié)外生枝的“延伸”（一會向保小病延伸，一會又向保大病延伸）等所謂“惠民”措施。如果不從體制機制上改革，既“逮耗子”又“堵窟窿”，再多的資金也不夠用，即使把個人帳戶的近4000億資金貼上也是白搭。居民醫(yī)保并沒有建個人帳戶，而基金出現(xiàn)赤字最嚴重就是明證。難道還不足以引起深思和警醒嗎？！

三、妥為籌謀

鑒于“個人帳戶”的復(fù)雜性和敏感性，對其存廢或轉(zhuǎn)化，就必須持穩(wěn)妥的態(tài)度，進行多維度考量和周詳謀劃，切不可視之易、舉措急，操切從事，妨害大局。在謀劃方案和提出對策建議時，至少要從如下五個方面考量：

一是要考量對統(tǒng)帳結(jié)合制度模式的影響。第一，這是一個基本制度的選擇，是國務(wù)院經(jīng)過國際比較和在國內(nèi)試點的基礎(chǔ)上作出的重大決策。即使要做調(diào)整、改變，其決策權(quán)也在中央，地方政府（當然也包括各單位、機構(gòu)）只有建議權(quán)，而無處置權(quán)。第二，這涉及個人帳戶資金的屬性，它是基本醫(yī)?；鸬慕M成部分，雖然所有權(quán)屬個人所有，但它還具有基金的屬性，因而也有它的使用范圍，而不是個人的“電子錢包”，愿怎么花就怎么花。

二是要考量廣大參保職工的關(guān)切度和利益得失。了解中國醫(yī)保改革歷程的人都知道，對個人帳戶問題，在改革之初是專家學(xué)者熱情高，主張建個人帳戶者居多，而職工并不怎么認同（既缺少認知，更因為個人要繳費）。最近幾年情況發(fā)生逆轉(zhuǎn)，廣大參保職工似乎已經(jīng)“習(xí)慣成自然”，對廢除個人帳戶、以門診統(tǒng)籌代之的愿望并不迫切，而專家學(xué)者主張廢除個人帳戶的熱情高漲，抨擊之聲不絕于耳。有的甚至抱怨當初就不該建個人帳戶，大有趕快廢除而后快之慨。如前所述，這是涉及2億多職工的切身利益的大事，豈能說廢就廢？!

三是要考量廣大參保職工對基本醫(yī)療保險制度的信心。眾所周知，社會保障制度是社會的“安全網(wǎng)”和“穩(wěn)定器”，堪稱“國之重器”。它最核心的功能是增進社會公平正義，給民眾一個安全的心理預(yù)期，消除其后顧之憂，促進社會和諧穩(wěn)定。因此，社會保障的基本制度、基本政策首先必須穩(wěn)定，運行必須平穩(wěn)，切忌朝令夕改，大起大落，來回折騰。有研究成果表明，一項制度能否穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展，不但取決于制度本身，而且取決于廣大人民群眾對該制度的認可和信心。有時候，后者比前者更重要。所以，國際上任何一個負責(zé)任的政府在對待社會保障制度和政策的調(diào)整上都相當謹慎，不敢“輕舉妄動”，就是害怕影響民眾對社會保障制度的信心。

四是要考量“大包大攬”式的保障方式是否真的可行。醫(yī)保改革之前幾十年的實踐證明，政府對所有的看病就醫(yī)既包不起，也攬不了。個人帳戶正是“抓大放小”的產(chǎn)物。實踐證明，將有限的基金集中保住院大病，是化解重大疾病風(fēng)險，解決絕大多數(shù)人的基本醫(yī)療需求的正確選擇?！扒笆虏煌笫轮畮煛?。如果不鑒前事，以為用門診統(tǒng)籌代替?zhèn)€人帳戶就是深化改革、就是完善制度、就是好辦法，可能過于天真，不免有“走回頭路”之虞。

五是要考量醫(yī)保經(jīng)辦的業(yè)務(wù)量與管理成本、管理效率。如果用門診統(tǒng)籌取代個人帳戶，或者保留部分個人帳戶資金再加上門診統(tǒng)籌，業(yè)務(wù)量將增長幾倍（門診至少是住院的八到十倍），而且不確定因素特多，管理難度極大，管理效率不高。現(xiàn)在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)量已經(jīng)是超負荷運轉(zhuǎn)，早已不堪重負。如果再把門診包起來，情況可想而知，不但難以管好，基金出險的概率也將大大增加，肯定會為制度的可持續(xù)發(fā)展埋下隱患。前幾年，南方某省的一些城市就是這樣，結(jié)果，不到一年時間，醫(yī)?；鹁统霈F(xiàn)了赤字。前車之覆，不可不鑒。

四、審慎處理

綜上所述，對待個人帳戶宜審慎處理。所謂審慎處理，依余拙見就是宜用“活血化 ”的調(diào)治辦法，不宜采用“傷筋動骨”“壯士斷腕”或者“移花接木”“偷梁換柱”的辦法。我對個人帳戶問題的基本觀點，這幾年在不同場合都反復(fù)講過，概括地來說，就是不要去討論存廢，斷然廢棄個人帳戶，或部分、或全部以門診統(tǒng)籌取而代之，而是要研究“兩化”，即“弱化”和“活化”。

所謂“弱化”。主要有三層意思，一是指降低醫(yī)保基金劃入個人帳戶的比例，縮小其規(guī)模，弱化其縱向積累解決年老時醫(yī)療負擔的功能。1998年國務(wù)院44號文件規(guī)定，職工個人繳費和30%左右的基金（單位繳費）計入個人帳戶，年齡越高劃入的比例越高?，F(xiàn)在全國平均劃入為27%，較為恰當，而一些省市遠超過這個比例，應(yīng)該“瘦身”。二是指不要高估靠縱向積累解決年老多病的醫(yī)療費用的功能。實踐證明這是不切實際的（最多也只有幾萬元），還是依靠統(tǒng)籌基金比較靠得住。因此，要嚴格控制基金劃入個人帳戶的比例，適度降低高齡職工的劃入比例，增強統(tǒng)籌基金保障能力。只要把“?；尽弊鲎阕龊米龅轿?，把快速老齡化帶來的社會風(fēng)險講清楚，把保障主要靠統(tǒng)籌基金的道理講透徹，做這樣的調(diào)整，相信絕大多數(shù)職工是能夠接受的，也不會產(chǎn)生大的震蕩。三是指對個人帳戶資金使用的管控要適度放寬（松綁），不能像管統(tǒng)籌基金那樣管個人帳戶。

所謂“活化”。就是適當放松對個人帳戶的管制，拓寬個人帳戶資金在基本醫(yī)療保障框架內(nèi)的使用范圍，譬如支付統(tǒng)籌基金保障范圍以外的個人應(yīng)付醫(yī)療費用，到藥店購買非處方藥，給家人繳納居民醫(yī)保費，本人或家庭成員繳納長護保險自付費用，等等。既然是個人帳戶，資金的所有權(quán)屬于職工個人，讓職工擁有在基本醫(yī)保保障范圍內(nèi)一定的自由裁量權(quán)和支配權(quán)，也是合情合理的。至于用個人帳戶資金購買健身卡、商業(yè)健康保險一類的“產(chǎn)品”，一定要慎之又慎，萬不可操切從事。

做這樣的處理，既不會傷及醫(yī)保制度的基本架構(gòu)，也不會給廣大職工的既得利益造成大的損失；既增強了統(tǒng)籌基金的規(guī)模和抗風(fēng)險能力，又不會大量增加經(jīng)辦機構(gòu)的工作量和管理成本；既不會動搖廣大群眾對全民醫(yī)保制度的信心，也不會給社會造成不必要的震蕩?？磥恚鲞@樣審慎的處理，不失為一種明智的選擇。

1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》明確了基本醫(yī)療保險制度框架：一是職工醫(yī)保實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。二是基金實行以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則。這個制度框架、制度模式和基金管理的原則，在醫(yī)療保險的健康發(fā)展中起到了非常重要的作用。

2012年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入6939億，支出5543億，累計結(jié)存7644億。具體分析，職工醫(yī)保個人賬戶的錢歸個人所有，是不參加統(tǒng)籌和調(diào)劑的，個人賬戶累計結(jié)存將近2700億，占40%左右。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)存中包括了用來解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員醫(yī)療保障問題的一次性躉交資金等，大概占到20%。所以，真正的統(tǒng)籌基金結(jié)存大概也就是結(jié)存總數(shù)的40%，其中還有相當一部分是因為地區(qū)分布不均造成的。

隨著醫(yī)療保障水平的逐步提高，醫(yī)?；鹬С鲈龇B年高于收入增幅。按照這種趨勢，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)存已經(jīng)越來越接近于6-9個月的平均支付標準。綜合分析各種因素，我們認為目前不存在社會上所說的“醫(yī)保結(jié)余過多花不出去”的問題。當然，下一步醫(yī)療保險也應(yīng)該繼續(xù)采取加強基金管理、提高基金使用效率、改進醫(yī)療服務(wù)等政策措施。

——來源：人力資源和社會保障部2013年第四季度新聞發(fā)布會

(作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）

（本欄目責(zé)任編輯：高星星）