● 嚴(yán)世斌

如皋公立醫(yī)院體制改革探索

● 嚴(yán)世斌

江蘇省如皋市是全國公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣市，2013年4月1日正式啟動公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。如皋市人民醫(yī)院、如皋市中醫(yī)院、如皋市第二人民醫(yī)院3家醫(yī)院率先試點(diǎn)。改革的重點(diǎn)在醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制三方面，著力建立健全法人治理結(jié)構(gòu)，激發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)在活力。

一、深化醫(yī)院管理體制改革

（一）建立出資人管理制度，成立公立醫(yī)院管理委員會

公立醫(yī)院管理委員會（以下簡稱醫(yī)管會）由政府分管領(lǐng)導(dǎo)任主任，編辦、發(fā)改委、監(jiān)察局、財(cái)政局、人社局、衛(wèi)計(jì)委、物價(jià)局、市場監(jiān)督管理局等部門為成員單位，代表政府行使出資人職責(zé)，負(fù)責(zé)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、財(cái)務(wù)預(yù)算等重大決策。醫(yī)管會提名醫(yī)院院長人選，按干部管理權(quán)限，經(jīng)組織部門考察、市委研究同意后，由醫(yī)管會聘任，聘期三年，實(shí)行院長負(fù)責(zé)制度；由醫(yī)院院長提名副院長人選，報(bào)醫(yī)管會同意后聘任，組成醫(yī)院管理班子。聘期內(nèi)院長、副院長因故不能履行職責(zé)的，予以解聘，并按上述程序改聘。

（二）完善醫(yī)院管理層職責(zé)

由院長和副院長組成的醫(yī)院管理層集體，擁有政策范圍內(nèi)的用人自主權(quán)、分配自主權(quán)、一般項(xiàng)目決策權(quán)、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置決定權(quán)、日常事務(wù)管理處置權(quán)。醫(yī)管會研究確定醫(yī)院年度發(fā)展目標(biāo)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)集體執(zhí)行。為進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)院管理層職責(zé)，如皋市強(qiáng)化對醫(yī)院管理層的考核，制定并實(shí)施公立醫(yī)院年度目標(biāo)考核制度，每年年初3家試點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)集體與醫(yī)管會簽訂目標(biāo)管理責(zé)任書。責(zé)任目標(biāo)體系更側(cè)重于社會效益工作指標(biāo)和社會滿意度指標(biāo)。年終，根據(jù)執(zhí)行情況，考核醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子及其成員，并確定領(lǐng)導(dǎo)班子成員任免與獎懲。

（三）設(shè)立醫(yī)院監(jiān)督委員會

由紀(jì)檢、監(jiān)察、審計(jì)、工會、招標(biāo)投標(biāo)管理等部門組成醫(yī)院監(jiān)督委員會，負(fù)責(zé)對醫(yī)院重大問題決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資決策、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、大額資金使用以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)進(jìn)行監(jiān)督；接受醫(yī)管會的委托，負(fù)責(zé)對專項(xiàng)事務(wù)進(jìn)行調(diào)查。

二、深化醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革

（一）實(shí)行全員聘用制度

按照“按需設(shè)崗、精簡高效”的原則，以事設(shè)崗，以崗定員，雙向選擇，競爭上崗，院科分級管理，全面推行合同聘任制。改革目前的干部職務(wù)、身份終身制，專業(yè)技術(shù)職務(wù)實(shí)行評聘分離，實(shí)行由身份管理向崗位管理的轉(zhuǎn)變，建立一套單位自主用人、科學(xué)分類管理的管理體制和有效的激勵機(jī)制。院長聘期內(nèi)人才增員計(jì)劃一次申報(bào)、分年實(shí)施，新進(jìn)人員面向社會公開招錄，具體招錄工作由醫(yī)院組織，人社局、衛(wèi)計(jì)委、監(jiān)察局參與。暢通人員出口，增加用人的靈活性，對符合條件的職工實(shí)行內(nèi)退政策，對未能取得執(zhí)業(yè)資格的衛(wèi)技人員予以解聘，對工作質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度差的人員，實(shí)行限期整改的待崗制度，待崗期限為1-6個月，待崗期間僅發(fā)放基本生活費(fèi)，待崗期滿后仍不能改正的按有關(guān)程序予以解聘或辭退。通過購買服務(wù)的方式，實(shí)現(xiàn)后勤社會化管理，促進(jìn)后勤服務(wù)的專業(yè)化、集團(tuán)化。

（二）深化人事分配制度改革

建立績效考核制度，根據(jù)勞、責(zé)、績、效進(jìn)行綜合考核，結(jié)合單位收支結(jié)余和發(fā)展情況，逐步增加績效工資總額，在工資總額范圍內(nèi)，自主確定分配方案，且隨著醫(yī)院收入同步增長。設(shè)立“控高線”、“托底線”，合理拉開分配檔次，建立重實(shí)績重貢獻(xiàn)、向優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位傾斜、自主靈活的工資分配激勵機(jī)制。實(shí)施醫(yī)院管理層獎勵性工資，對院長實(shí)行綜合目標(biāo)責(zé)任制考核，根據(jù)考核結(jié)果，確定醫(yī)院管理層的獎勵性工資。實(shí)施崗位績效考核，委托第三方機(jī)構(gòu)建立科學(xué)合理的院、科兩級考核機(jī)制：管理人員的績效考核以管理能力、工作態(tài)度、崗位業(yè)績?yōu)橹饕獌?nèi)容；專業(yè)技術(shù)人員的績效考核以專業(yè)技術(shù)水平、服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和群眾滿意度為主要內(nèi)容；工勤技能人員的績效考核以服務(wù)一線、做好后勤保障、提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)為主要內(nèi)容。建立工資獎金掛鉤的分配機(jī)制，將工資獎金與個人服務(wù)能級、效應(yīng)掛鉤。

（三）強(qiáng)化醫(yī)院成本核算，努力降低醫(yī)療成本，提高經(jīng)濟(jì)效益和社會效益

全面推廣成本核算經(jīng)濟(jì)管理系統(tǒng)應(yīng)用，將醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所有消耗全部計(jì)入醫(yī)療服務(wù)成本，包括變動成本和固定成本。將醫(yī)院總成本按照公攤成本、管理成本、醫(yī)療輔助成本和醫(yī)技科室成本進(jìn)行四級分?jǐn)?。充分利用成本核算結(jié)果，開展成本分析，制定成本控制措施；分析大型醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況，充分發(fā)揮設(shè)備的使用效益；了解材料物資的消耗和周轉(zhuǎn)情況，合理控制運(yùn)行成本，提高醫(yī)院運(yùn)行效益。

三、深化醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革

（一）改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

將醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個渠道逐步調(diào)整為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。增加對公立醫(yī)院的投入，并調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，提高政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重。全面落實(shí)對公立醫(yī)院基本建設(shè)及大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用、政策性虧損補(bǔ)貼、承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和緊急救治、支邊、支農(nóng)等公共衛(wèi)生服務(wù)的政府投入政策。

（二）調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，制定價(jià)格綜合改革方案。降低高值醫(yī)用耗材價(jià)格和大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價(jià)格，合理提高診療費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整總量嚴(yán)格控制在藥品差價(jià)總量的80%以內(nèi)，人社局、衛(wèi)計(jì)委將調(diào)整后的醫(yī)藥價(jià)格納入醫(yī)療保障補(bǔ)助范圍，確保在公立醫(yī)院通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理補(bǔ)償?shù)耐瑫r，不增加患者實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（三）加大經(jīng)費(fèi)保障力度

近年來，如皋市人民醫(yī)院、中醫(yī)院先后建成門急診樓、綜合病房樓，市財(cái)政累計(jì)予以貸款貼息4500萬元。同時，市財(cái)政對醫(yī)院實(shí)施的基本藥物制度給予補(bǔ)助，自2011年3月實(shí)施基本藥物制度以來，累計(jì)給予如皋市人民醫(yī)院、中醫(yī)院、第二人民醫(yī)院基本藥物補(bǔ)助4550萬元；2013年4月1日實(shí)施價(jià)格改革試點(diǎn)后，全年市財(cái)政補(bǔ)償383.23萬元，2014年補(bǔ)助500萬元；加大設(shè)備裝備和學(xué)科建設(shè)投入，從2013年起，市財(cái)政每年安排500萬元設(shè)備添置經(jīng)費(fèi)和50萬元學(xué)科建設(shè)經(jīng)費(fèi)。

下一步，如皋市將進(jìn)一步深化醫(yī)院管理體制改革，按照“管辦分離”的要求，充分授予醫(yī)院管理層財(cái)產(chǎn)處置權(quán)、項(xiàng)目決策權(quán)等權(quán)力，減少多頭管理的矛盾，提高決策執(zhí)行力；進(jìn)一步深化人事分配制度改革，建立多部門聯(lián)動機(jī)制，支持公立醫(yī)院落實(shí)用人自主權(quán)和內(nèi)部分配權(quán)；進(jìn)一步加大財(cái)政投入，用于幫助醫(yī)院償還貸款、保障職工的績效工資等剛性支出，確保法人治理結(jié)構(gòu)試點(diǎn)工作順利進(jìn)行。

（作者系如皋市編辦主任）

壓題圖為《魅力如皋新華章》，陳圣銀攝影。