張 偉

大病保險與大病救助的四個銜接

張 偉

2012年7至8月，民政部等4部委下發(fā)了《關(guān)于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點工作的意見》（民發(fā)〔2012〕21號）（以下簡稱《救助意見》），國家發(fā)改委等6部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）（以下簡稱《保險意見》）。經(jīng)過兩年的試點實踐，兩個文件在運行過程中有一些方面銜接不暢，有許多具體問題需要深入研究。

一、重特大疾病的概念銜接

《救助意見》沒有明確界定什么是重特大疾病，只籠統(tǒng)地提出了“醫(yī)療費用高、社會影響大的病種”?！侗ｋU意見》則明確提出“大病保險主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用，可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用，指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用，具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險?！?/p>

重大疾病的概念界定主要有三種：一是按費用，二是按病種，三是費用結(jié)合病種。

對于大病的界定，以病種為依據(jù)存在不公平性和不確定性。世界衛(wèi)生組織和《保險意見》都是按照個人負擔的醫(yī)療費用來界定重大疾病的，這樣不僅便于測算補償資金，也很公正。所以，建議各地的醫(yī)療救助辦法應(yīng)以費用為標準界定重大疾病。

二、保障對象的銜接

《救助意見》中指出保障對象主要包括：患重特大疾病的低保家庭成員、五保戶、低收入老年人、重度殘疾人以及其他因患重特大疾病難以自付醫(yī)療費用且家庭貧困的人員。

從全國實施重特大疾病救助試點情況來看，大病醫(yī)療救助對象可分為兩類，一是常規(guī)救助對象，即五保、低保等特殊困難群體和低保邊緣人群；二是醫(yī)療弱勢群體，主要指可以維持基本生活但無力支付大額醫(yī)療費用的家庭，這些家庭可能因病致貧。多數(shù)地區(qū)將重特大疾病醫(yī)療救助對象限定在常規(guī)救助對象，部分地區(qū)運用貧困線擴展了醫(yī)療救助對象；絕大部分地區(qū)限制了病種，少數(shù)地區(qū)沒有限制病種。

《保險意見》要求，城鄉(xiāng)居民大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人。截至2013年底，全國參合人口達8.02億人，參合率為98.7%；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)為2.96億人，參保率為99.3%。也就是說，幾乎所有的城鄉(xiāng)居民都參保（合）了。

按照《救助意見》，資助保障對象參保參合；按照《保險意見》，參保參合者都有權(quán)獲得補償。這就是說，大病救助與大病保險在保障對象方面實現(xiàn)了無縫銜接。

三、保障水平的銜接

《救助意見》要求，對于重特大疾病救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生住院和門診醫(yī)藥費用，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)可通過降低或取消醫(yī)療救助起付線、提高救助封頂線和救助比例等方式提高救助水平。各?。▍^(qū)、市）可根據(jù)試點病種的臨床路徑等標準化診療方案，測算并限定相應(yīng)病種的合理診療費用，探索實行按病種確定救助標準。重特大疾病醫(yī)療救助診療和用藥范圍參照居民醫(yī)保和新農(nóng)合的報銷目錄。重特大疾病救助只對救助對象在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用給予救助。鼓勵有條件的地方探索向救助對象提供低成本的醫(yī)療服務(wù)。

《保險意見》提出，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障，在此基礎(chǔ)上，對參保（合）人員住院費用經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后一個參保（合）年度內(nèi)個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線的部分，城鄉(xiāng)居民大病保險給予補償。合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生的合理的醫(yī)療費用，不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)（可規(guī)定不予支付的事項）。起付線分別參考當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)村居民人均純收入確定。合規(guī)醫(yī)療費用范圍及起付線具體金額由省轄市政府確定。起付線和報銷比例根據(jù)籌資能力和水平適時調(diào)整，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。各地可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作，逐步擴大保障范圍。合理確定城鄉(xiāng)居民大病保險的補償政策，按照醫(yī)療費用高低分段確定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高，實際支付比例不低于50%。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險支付比例。

《救助意見》和《保險意見》對保障水平都沒有比較明確的規(guī)定，講的比較原則。相對而言，《保險意見》講的更具體一些。二者都沒有明確要求救助（補償）比例、額度、封頂線等，給各地試點方案留有很大的發(fā)揮空間。

建議各地按照保險補償不超過實際損失價值的原則，根據(jù)當?shù)刎斦顩r，結(jié)合貧困發(fā)生率和重大疾病發(fā)生率，作好資金預(yù)算，確定救助（補償）的具體比例、額度、封頂線等。在設(shè)計大病救助方案時，應(yīng)堅持“保基本、可持續(xù)、兜底線”的原則，大病醫(yī)療救助比例應(yīng)當分段，實施階梯比例，在達到大病保險起付線之前設(shè)定一個比例，達到大病保險起付線以后隨著大病保險的分段階梯再相應(yīng)設(shè)定救助比例；大病醫(yī)療救助的封頂線應(yīng)與基本醫(yī)療保險的封頂線和大病保險的封頂線相吻合。大病保險應(yīng)當按照保障對象實際負擔的醫(yī)療費用，分段制定補償比例，避免保障對象實際支付醫(yī)療費發(fā)生“災(zāi)難性支出”。充分發(fā)揮大病保險普惠制、防災(zāi)難和大病救助特惠制、兜底線的功能，二者相輔相承、相得益彰。

四、結(jié)算時限的銜接

《救助意見》要求：要通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和相關(guān)保障制度信息管理平臺，為救助對象提供“一站式”服務(wù)。這就要求大病救助實行即時結(jié)算或同步結(jié)算，大病患者在出院時只支付自已應(yīng)該承擔的費用，剩余的費用由基本保險基金和醫(yī)療救助基金定期向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)支付，這樣的結(jié)算方式是按次即時結(jié)算。

《保險意見》指出：高額醫(yī)療費用，可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。這就是說，大病保險的補償是按年度結(jié)算的。

可見，《救助意見》和《保險意見》在結(jié)算時限的要求不一致，一個是即時結(jié)算，一個是按年度結(jié)算，可能會導(dǎo)致兩個基金管理部門在費用計算時不一致，甚至在具體辦理救助或補償時相互推諉。因此，有必要深入探討解決的辦法，加強結(jié)算時限的有效銜接。

根據(jù)《救助意見》和各地的大病救助試點經(jīng)驗，對于單次醫(yī)療費用超過大病保險起付線的情況，大病救助和大病保險基金管理部門沒有什么異議，然而，如果保障對象承擔的單次醫(yī)療費用達不到大病保險的起付線，而多次患病，多次發(fā)生醫(yī)療費用，一個保險年度內(nèi)個人承擔的醫(yī)療費用達到大病保險起付線，這種情況可能導(dǎo)致兩個基金管理部門發(fā)生爭議甚至相互推諉。對此，建議大病保險仍然按年度結(jié)算，大病救助仍然即時結(jié)算，下一年初大病保險基金再向大病救助基金支付因結(jié)算前置導(dǎo)致的大病救助多支付的醫(yī)療費用。理由如下：第一，《救助意見》和《保險意見》都已正式發(fā)布。第二，為了減輕患者經(jīng)濟負擔，不讓醫(yī)療費用長期累積，二者至少有一方實行即時結(jié)算。第三，民政部門服務(wù)的對象是困難群眾，大病救助的對象更是難中之難，這些困難群眾的支付和借貸能力都很差，在大額醫(yī)療費用面前很無助，民政部門實行即時結(jié)算在情理之中。第四，下一年度大病救助和大病保險基金管理部門可以通過計算因結(jié)算前置導(dǎo)致大病救助基金多支付的醫(yī)療費用，由大病保險基金彌補，職責(zé)明確、計算簡單、結(jié)算容易。

綜上所述，大病救助政策尚處于試點階段，重大疾病的概念、救助比例、封頂線等問題尚需進一步明確，亟待在全國試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上制定下發(fā)統(tǒng)一的大病救助政策；在保障對象方面大病救助和大病保險政策基本實現(xiàn)無縫銜接；在保障水平方面，按照大病保險普惠制、防災(zāi)難和大病救助特惠制、兜底線的功能，根據(jù)當?shù)刎斦顩r、貧困發(fā)生率和重大疾病發(fā)生率分別制定相應(yīng)的補償（救助）比例和封頂線；在結(jié)算時限上，二者口徑不一致，為了及時救治困難群眾，大病保險仍然按年度結(jié)算，大病救助仍然即時結(jié)算，下一年初大病保險基金再向大病救助基金支付因結(jié)算前置導(dǎo)致的大病救助多支付的醫(yī)療費用。

（作者系河南省民政廳社會救助處副處長）