付泉　李晨　袁方值

摘要：自我國醫(yī)療體系改革以來，“看病貴”始終是我國急需解決的問題之一。本文通過分析美國DRGs實施的成果發(fā)現(xiàn)其對于降低患者住院天數(shù)、提高病人滿意度等方面明顯有著積極地影響。同時對比我國現(xiàn)階段DRGs發(fā)展面臨的問題，建議通過法制和政策角度加強該制度的推行，從而有效的利用我國衛(wèi)生資源，合理控制醫(yī)療費用的增長，提高國民醫(yī)療水平。

關(guān)鍵詞：DRGs；醫(yī)療費用；付費制度；預(yù)付費制

從1970年起，醫(yī)療費用的高速增長以及醫(yī)療資源的緊缺漸漸成為全球性問題。在各國大力研究醫(yī)療制度改革的同時，醫(yī)療管理以及付費控制更是其中的難點。二十世紀(jì)80年代，由美國新澤西州推行的DRGs使得美國整體醫(yī)療付費體系發(fā)生了巨大的變化，全球DRGs付費制度的研究熱潮從此掀開。目前，我國DRGs制度的實施尚處于探索階段，如何完善DRGs付費的配套措施，加強醫(yī)療機構(gòu)的運營管理，提高我國醫(yī)療保障整體水平是當(dāng)下國家醫(yī)療改革需要著眼的重點問題。

1.DRGs產(chǎn)生背景

從1965年開始，肯尼迪總統(tǒng)倡導(dǎo)為部分特殊民眾提供老年醫(yī)療保障基金（Medicare）和面向窮人的醫(yī)療救助基金（Medicaid），通過健康保健補貼的形式為美國社會福利事業(yè)增添了福音。美國老年醫(yī)療保險機構(gòu)直到1983年依舊采用的實時報銷的支付方式，無論醫(yī)院提供的服務(wù)是否合理，該機構(gòu)都必須向醫(yī)院支付費用。但隨著美國經(jīng)濟發(fā)展減緩，其GDP增速已經(jīng)無法趕上醫(yī)療費用的快速增長和醫(yī)療服務(wù)需求的快速增加，這種支付方式的弊端逐漸顯露。為了完善支付方式，讓醫(yī)療評價更具科學(xué)性，美國耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心的Bob Fetter等人提出一種名為Diagnosis Related Groups，簡稱DRGs的新型的住院病人病例組合方案，譯為（疾?。┰\斷相關(guān)分組。DRGs包含三部分含義：第一，它是一種病人分類方案，將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理；第二，DRGs將病人年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況作為考慮因素，綜合考慮之后進行診斷；第三，它綜合考慮醫(yī)院的治療方式與必需費用，從而為預(yù)付費標(biāo)準(zhǔn)的制定、實施提供了基礎(chǔ)。

在DRGs分組的基礎(chǔ)上，通過科學(xué)的測算制定出每一個組別的付費標(biāo)準(zhǔn)，并以此標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療機構(gòu)進行預(yù)先支付，就是診斷相關(guān)分組預(yù)付費（Prospective Payment System based on DRGs，DRGs—PPS）方法[1]。

2.美國的DRGs發(fā)展?fàn)顩r及相關(guān)經(jīng)驗

DRGs制度最初在美國誕生，早在1982年末，為了改善實報實銷對醫(yī)療環(huán)境的影響，里根總統(tǒng)簽署法令，醫(yī)療機構(gòu)將通過DRGs預(yù)付費的方式，對享受貧困醫(yī)療救助（medicaid）和老年醫(yī)療保險（medicare）的住院病人提供特別幫助，隔年，美國衛(wèi)生籌資管理局開始正式推行DRGs。此后每年，HCFA（現(xiàn)改名為CMS）都對其進行完善、修訂。20世紀(jì)80年代末，美國紐約州政府聯(lián)合3M衛(wèi)生住處公司及國立兒童醫(yī)院等機構(gòu)，在HCFA—DRGs的基礎(chǔ)上添加了針對艾滋病和新生兒等特殊患者的分組，實現(xiàn)了住院患者的全覆蓋。此外，美國還開發(fā)了其他一些DRGs系統(tǒng)，如international refined DRGs（IR—DRGs）、A11 patient refinedDRGs（APR-DRGs）、refined DRGs（R—DRGs）等[2]。出院病人通過其所屬DRGs費率進行費用核算。這樣，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前即可預(yù)知醫(yī)療資源消耗的最高限額，變相調(diào)動了醫(yī)院節(jié)約醫(yī)療費用的積極性，在保證質(zhì)量的前提下提高效率[3]。

據(jù)統(tǒng)計，通過實施該制度：（1）患者平均住院天數(shù)明顯下降，防御性醫(yī)療得到減少：Medicare住院總費用的增長速度從1983年的18.5降至1990年5.7，手術(shù)費的增長速度從1984年的14.5降至1992年的6.6，平均住院天數(shù)從1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年縮短到6.7天。與此同時，美國醫(yī)療費用的增長速度也大大減緩，由1983年前的16%～18%降到7%～8%，短期住院率在1年中下降了12%，治療的病人數(shù)也減少了1%[4]。在1983年后的3年內(nèi)，美國共節(jié)省了136億美元的醫(yī)療費用，通過DRGs的實施，不僅極大地控制了國內(nèi)醫(yī)療費用不斷上升的趨勢，而且也對其他國家控制醫(yī)療費用問題產(chǎn)生了積極影響。（2）醫(yī)保管理機構(gòu)效率得到提高：通過實施DRGs，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)擴展了審核內(nèi)容，從3個目錄（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）的范圍，增加審核病例首頁和國際疾病分類編碼知識，為以后業(yè)務(wù)拓展積累寶貴經(jīng)驗[5]。不僅如此，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的審核人員可不必刻意對每種藥品、檢查、化驗、治療的合理性進行一一審查，只需按所申報的病種予以支付，進而從繁瑣的審核業(yè)務(wù)中解脫出來。（3）增加了患者就醫(yī)滿意度：隨著DRGs制度在美逐步推廣，通過降低病人的就醫(yī)負擔(dān)，在保證“看好病”的前提下解決了“看病貴”的問題，同時刺激醫(yī)院的服務(wù)效率與服務(wù)質(zhì)量的提高，從而使患者真正享受到“物美價廉”的醫(yī)療服務(wù)，患者的滿意度也隨之提高。

然而在實施過程中也出現(xiàn)了一些負面問題：（1）醫(yī)師在診斷過程中，有按收費高的病種診斷的傾向；（2）部分醫(yī)療機構(gòu)由于經(jīng)濟效益的影響而被迫取消了一些利潤低但社會剛性需求大的臨床服務(wù)項目；（3）部分病種分類方法在個別州之間爭議很大。

經(jīng)過實踐證明，這種制度模式的實施提高了衛(wèi)生資源的利用率，起到了控制住院費用，防止醫(yī)療費用惡性增長的效果。不僅如此，它還平衡了衛(wèi)生資源各地區(qū)的分配，提高了國民健康質(zhì)量。目前，在美國政府的大力支持下DRGs—PPS系統(tǒng)己逐步趨于成熟，并仍在不斷修改完善[6]。

3.我國DRGs的探索與實踐

美國的實踐經(jīng)驗證實DRGs的前景應(yīng)用是非常明朗的，它的推廣可以為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展起到高效的推動作用，而目前我國DRGs付費模式尚處于起步階段，在完善管理模式的同時定然會因醫(yī)療部門、政府醫(yī)療保險和健康保險公司的利益沖突從而進行調(diào)整，因此需要國家站在全局的角度進行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

從北京近年來DRGs試點醫(yī)院實施效果中可以看出：（1）由于每個付費標(biāo)準(zhǔn)都由政府醫(yī)保部門按照一定時期內(nèi)同級醫(yī)療機構(gòu)同類病組社會平均支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一確定，其費用總額得以制約，付費模式得到合理的控制，同時使得機制更加具有競爭性。（2）各醫(yī)院加強了自身內(nèi)部管理機制，盡可在有限醫(yī)療資源的條件下更多的收治患者，使得社會整體醫(yī)療資源利用效率得以提高。（3）在既定的費用限度內(nèi)對患者進行有效的對癥治療，可以促使醫(yī)療機構(gòu)積極優(yōu)化診療方案，使得有關(guān)臨床路徑在醫(yī)療機構(gòu)全面推行實施。（4）DRGs的實施客觀上需要院方精確全面地使用信息化管理系統(tǒng)，這對于整體醫(yī)療數(shù)據(jù)資料的收集整理以及醫(yī)院整體信息化工作水平起到極大的提高。

然而，在實施過程中，DRGs取得成效的同時也出現(xiàn)了一些負面問題：（1）由于制度利益的驅(qū)使，使得院方對于病人的選擇方面有意向收費高的病種診斷攀升的傾向，而員工也因此對“低收入”的診斷方案推諉服務(wù)，易造成虛報病情輕重且拒收獲利較少病人的情況。（2）院方在優(yōu)化診療方案減少患者實際住院日的同時，為了追求利益而變相增加了門診的服務(wù)費用，導(dǎo)致“看病貴”并未根本得到解決。（3）DRGs的預(yù)付費制度使得某些私立醫(yī)院不愿收治重癥患者，特別當(dāng)床位緊張時因其主要接收權(quán)在醫(yī)生手中從而導(dǎo)致暗塞紅包之風(fēng)漸起，造成不良影響。（4）當(dāng)部分醫(yī)院未妥善經(jīng)營，醫(yī)院因收入減少時，被迫取消大型投資臨床科研的研究工作。（5）我國DRGs法律法規(guī)完善程度低下，患者在受到經(jīng)濟侵犯的時候法律依據(jù)不足。（6）繁瑣的審核制度導(dǎo)致管理成本居高不下。

4.相關(guān)建議

4.1政府加大DRGs開發(fā)，制定相關(guān)法律法規(guī)

縱觀發(fā)達國家DRGs的發(fā)展史，基本上都是政府為主導(dǎo)進行大力開發(fā)研究的，我國衛(wèi)生行政部門也應(yīng)從宏觀上規(guī)劃發(fā)展路線，加大費用聯(lián)系力度，制定嚴(yán)密的的DRGs管理體系，并且對試點單位給予優(yōu)惠，從根本上為DRGs的發(fā)展創(chuàng)造良好政策環(huán)境。當(dāng)下我國有關(guān)DRGs的法律法規(guī)完善程度低下，相當(dāng)數(shù)量的患者在受到經(jīng)濟侵犯時法律依據(jù)不足，司法體系應(yīng)對某些醫(yī)鬧群體、非法行醫(yī)等損害群眾利益的行業(yè)組織及個人加大制裁力度，根據(jù)自身醫(yī)療模式特點制定相應(yīng)法律法規(guī)確立其法律地位，維護醫(yī)患合法權(quán)益。

4.2加強輿論監(jiān)督機制，完善相關(guān)考核體系

一方面，政府應(yīng)充分利用信息化社會的有利條件，建立積極有效的綜合監(jiān)督機制。積極鼓勵群眾舉報，加強網(wǎng)絡(luò)新聞媒體輿論監(jiān)督，針對社會影響惡劣的醫(yī)療事件予以曝光，同時加強對相關(guān)中介組織的管理，促使醫(yī)生在醫(yī)療活動中養(yǎng)成良好的行為意識，提高行醫(yī)道德境界從外界改善醫(yī)療環(huán)境，促進醫(yī)療事業(yè)健康持續(xù)的發(fā)展。另一方面，應(yīng)考慮到醫(yī)院的合理自利性，形成良好的醫(yī)患激勵制度?；颊咭詽M意度的角度對醫(yī)療行為進行考核，政府衛(wèi)生部門從公平公正的角度考核，醫(yī)保部門從醫(yī)療資源運用效率的角度考核，只有多方位多角度的考核才能使整體醫(yī)療評價更加準(zhǔn)確全面。

4.3建立完整的信息化管理系統(tǒng)，準(zhǔn)確診斷分類編碼

DRGs開發(fā)和運用的客觀條件是需要一套完整的信息化管理系統(tǒng)作為支撐，通過及時、有效的掌握相關(guān)信息進行前瞻性分析一方面醫(yī)療機構(gòu)可以通過在線數(shù)據(jù)統(tǒng)計來監(jiān)測醫(yī)療資源控制情況確保臨床醫(yī)療質(zhì)量，及時調(diào)整疾病診斷的分類情況，促進彼此間的交流，針對DRGs相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化進程更加有效的使之推進，實現(xiàn)全成本管理和病種成本管理。另一方面，良好全面的信息化管理系統(tǒng)有助于醫(yī)療信息的公開，政府衛(wèi)生部門可以通過系統(tǒng)進行資源運用效率的考核備案，使考核制角度多樣化，避免因引入DRGs付費制而使得醫(yī)院門診費用惡性增長，過分追逐利益采取小病大治等不良行為，遏制由于信息不對稱而造成的市場失靈。同時，由于主要診斷的選擇和填寫是DRGs分組的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，直接影響到DRGs分組，診斷分類編碼的失誤將直接導(dǎo)致醫(yī)院的績效整體評價和獲取利益的下降，故疾病編碼正確率才是分組正確的決定因素，通過完善準(zhǔn)確的分類編碼對于有效推進DRGs相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化有著直接的幫助。（作者單位：1.武漢大學(xué)社會保障研究中心；2.武漢大學(xué)法學(xué)院；3.武漢大學(xué)國際問題研究院）

參考文獻：

[1]鄧大松，楊紅燕.新型農(nóng)村合作醫(yī)療利益相關(guān)主體行為分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2004，23（258）：14-16

[2]鄧大松，丁怡.國際社會保障管理模式比較及對中國的啟示[J].社會保障研究，2012，6：3-8

[3]鄧大松，趙奕鈞.美國醫(yī)療保險模式對我國醫(yī)療保險制度的啟示[J].上海經(jīng)濟，2013，Z1：36-38

[4]李冬寧，劉春娜，劉鵬. DRGs預(yù)付費機制在我國社會醫(yī)療保險費用管理制度中的作用分析[J]. 中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2013，30（1）：8-10

[5]馬云波. DRGs 中的疾病診斷[J].中國病案，2012，13（9）：28-29

[6]朱濱海. 研究和實施DRGs時應(yīng)考慮的若干問題[J].中華醫(yī)院管理雜志，2006，22（7）：456-459