丁俞江 王永兵 謝禹昌 趙振國 王煜瑩

（上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院1放射科；2肛腸外科；3中醫(yī)肛腸科 上海 201299）

出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipation，OOC）是慢性功能性便秘的主要類型，隨著社會(huì)節(jié)奏加快，人類平均壽命延長，精神、環(huán)境等因素，發(fā)病率逐年增長，嚴(yán)重者可對(duì)其工作，生活造成諸多不便，并可誘發(fā)心理及器質(zhì)性病變。目前X線排糞造影仍是診斷出口梗阻型便秘的主要方法。隨著MR掃描儀的不斷改良，掃描序列的不斷優(yōu)化，使我們?cè)跇O短時(shí)間內(nèi)采集到高清晰度的肛、直腸及其周圍軟組織器官的動(dòng)態(tài)影像成為可能［1］，希望能為出口梗阻型便秘的診斷提供更有價(jià)值的影像學(xué)診斷依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2012年3月至2014年9月X線排糞造影患者412例，年齡17～84歲，中位年齡56歲，男68例，女344例。以主要癥狀統(tǒng)計(jì)［2］，在412例患者中，排便困難268例，肛門墜脹感及排便不盡感103例，其他41例，有些需長期服用瀉劑或用手輔助排便。臨床癥狀6～12個(gè)月236例，占57.3%，2～5年98例，占23.8%，6～10年54例，占13.1%，大于11年24例，占5.8%。選擇不同類型的符合羅馬標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ中出口梗阻型便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共72例進(jìn)行動(dòng)態(tài)MR排糞造影檢查。年齡18～66歲，中位年齡48歲，男6例，女66例，女性已育58例，子宮附件切除術(shù)后18例。

1.2 檢查設(shè)備 X線排糞造影使用DS-1型座便桶，采用AXGPSM80胃腸機(jī)，動(dòng)態(tài)MR排糞造影使用GE1.5T超高場磁共振儀，完成動(dòng)態(tài)圖像采集后，在PACS系統(tǒng)上調(diào)取并進(jìn)行劃線，測量。

1.3 X排糞造影方法［3］參照盧任華等制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃線、測量和診斷［4］。

1.4 動(dòng)態(tài)MR排糞造影方法

1.4.1 檢查前準(zhǔn)備 檢查前1d將甘露醇與生理鹽水各250mL混合后口服，排空腸道，檢查前30 min排空膀胱，訓(xùn)練患者配合做好最大用力排便動(dòng)作。

1.4.2 灌腸劑 250～300mL稀釋超聲耦合劑（超聲耦合劑與60℃溫水按體積1：3稀釋并輕輕攪拌以驅(qū)趕氣泡）。

1.4.3 操作過程 患者在檢查床上右側(cè)臥位，經(jīng)肛管注入冷卻至接近體溫的稀釋超聲耦合劑，以患者產(chǎn)生輕度便意為準(zhǔn)，然后取仰臥位并放置塑料便盆，膝髖屈曲以模仿坐位，墊高背部及頭部（與水平面約呈20°）。盆腹部放置體部線圈。

1.4.4 掃描序列與參數(shù) 先進(jìn)行靜態(tài)序列掃描，使用SSFSE-T2WI序列采集軸位，冠狀位和矢狀位圖像等常規(guī)圖像，定位正中矢狀位后，囑患者作最大用力排便動(dòng)作，進(jìn)行FIESTA系列連續(xù)掃描。掃描持續(xù)約10s，可重復(fù)掃描。FIESTA序列掃描參數(shù)：層厚：4.0mm，層距：1.0mm，TR：5.2ms，TE：1.4 ms，翻轉(zhuǎn)角：65°，矩陣：224×256，NEX：1.0，F(xiàn)OV：35×35cm。

1.5 動(dòng)態(tài)MR排糞造影圖像分析方法 FIESTA序列正中矢狀位可顯示盆底的不同膈室：前為泌尿系統(tǒng)（膀胱，膀胱頸，尿道），中為生殖系統(tǒng)（子宮，宮頸，陰道），后為消化系統(tǒng)（乙狀結(jié)腸，直腸，肛管），腹膜膈室被稱為第4膈室。脂肪在磁共振成像時(shí)表現(xiàn)為高信號(hào)，它使第4膈室的最低處表現(xiàn)為一條很窄的低信號(hào)條帶。成像時(shí)對(duì)靜息，排便時(shí)盆腔器官的位置進(jìn)行評(píng)價(jià)，有以下兩條組織界標(biāo)。固定的一條是恥尾線（pubococcy gealline，PCL）即從恥骨的最低點(diǎn)到尾骨尖的連線，用于評(píng)價(jià)盆腔器官的位置；可移動(dòng)的一條由膀胱頸、尿道、宮頸或陰道穹窿（子宮切除術(shù)后）以及腹膜最低點(diǎn)組成?？蓽y量各點(diǎn)至PCL縱垂線方向的距離。最大用力排便動(dòng)作時(shí)膀胱頸下降超過PCL以下1cm為膀胱膨出；宮頸下降至PCL以下1cm為子宮脫垂；肛直腸連接部過度下降超過PCL以下2.5cm為直腸脫垂；會(huì)陰下降綜合征指整個(gè)盆底脫垂，同時(shí)伴盆腔多個(gè)器官的脫垂。肛直腸部相關(guān)測量可參照X線診斷。

2 結(jié) 果

檢查結(jié)果參見表1、表2、表3。

表1 412例X線排糞造影診斷結(jié)果

表2 72例動(dòng)態(tài)MR排糞造影診斷結(jié)果

表3 72例X線與MR排糞造影診斷結(jié)果線性回歸分析

412例X線排糞造影患者，出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹等不適者約30例，一般無需采取緩解措施，停止灌注，縮短檢查時(shí)間即可。中斷檢查者7例，高齡患者無法耐受劑量較大鋇液快速灌注或注入后無法控制反流，只能停止灌注，結(jié)束檢查。72例動(dòng)態(tài)MR排糞造影患者，3例患者在檢查床上采取臥位后，無明顯便意，無法配合動(dòng)作。

此類疾病常為多種病變并存，故表中不同病變比例總和＞100%，且性別差異明顯。X線排糞造影陽性率為58.5%（未見異常者所占比例），且改良后的檢查方式能擴(kuò)大觀察范圍，發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸冗長（6.3%），脾 曲 綜 合 征 （4.6%），結(jié) 腸 張 力 偏 低（5.1%）等（表1）。動(dòng)態(tài) MR排糞造影多為若干病變共存（表2）。

3 討 論

MR具有軟組織分辨率高，可多平面成像，無電離輻射等優(yōu)點(diǎn)。而FIESTA序列成像速度快，平均0.8s完成一幅圖像采集［5］。隨著磁共振掃描儀的改良，我們能通過電影回放模式動(dòng)態(tài)觀察整個(gè)排便動(dòng)作過程。有些先進(jìn)的掃描儀甚至可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示，不僅可清晰顯示盆腔器官，腔室及骨性標(biāo)志，而且可以現(xiàn)場與患者溝通，調(diào)整患者排便的配合度及掃描時(shí)機(jī)和參數(shù)的最優(yōu)化，采集到有效清晰的圖像，便于盆腔器官各經(jīng)線的測量及獲得完整準(zhǔn)確的診斷［6］。

由于解剖結(jié)構(gòu)和生活飲食習(xí)慣等的差異，男性以單一病變多見，X線基本能滿足診斷要求。而生育后中老年女性或接受盆腔手術(shù)者（子宮切除術(shù)等）盆底結(jié)構(gòu)普遍松弛［7］，直腸前膨出（14.8%），直腸黏膜脫垂及內(nèi)套疊（12.5%），盆底疝（8.1%），各器官脫垂等復(fù)合型病變多見。X線有諸多局限，動(dòng)態(tài)MR排糞造影不僅對(duì)直腸黏膜及其周邊軟組織顯影清晰，而且能明確顯示周圍器官形態(tài)位置改變，對(duì)會(huì)陰下降綜合征（29.2%）及盆底疝（9.7%）等可作有力補(bǔ)充。但檢查體位的限制影響了與重力相關(guān)的盆底疾病如直腸前膨出、直腸黏膜脫垂及內(nèi)套疊等的檢出率（表3）。

關(guān)于動(dòng)態(tài)MR排糞造影檢查技術(shù)相關(guān)報(bào)道甚少［8］，而且意見不統(tǒng)一，在諸多環(huán)節(jié)還需要不斷探索。關(guān)于清腸，筆者選擇隔天口服甘露醇，效果滿意，如當(dāng)天肥皂水或開塞露清腸，不但需要延長檢查前等待時(shí)間，而且殘余糞塊較多，局部腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，影響觀察視野，甚至在檢查過程當(dāng)中影響配合度及污染檢查床。關(guān)于灌腸劑，我們選擇的溫度和稀釋比例即能夠較好的附著于直腸黏膜，又能使患者便于產(chǎn)生便意，配合馬上進(jìn)行排便動(dòng)作。如果添加玉米糊，土豆泥，藍(lán)莓汁，對(duì)比劑等是否對(duì)顯像效果有幫助，還需要進(jìn)一步探究［9］。使用連接肛管的灌腸器在排空氣泡后緩慢注入灌腸劑，以患者產(chǎn)生輕度便意為準(zhǔn)，肛管遠(yuǎn)端不宜過深，以確保直腸遠(yuǎn)端充盈良好。由于目前掃描儀孔道的局限性，均采用墊高背部的仰臥屈膝位，其舒適度及模仿日常排便狀態(tài)的準(zhǔn)確度還有所欠缺，但患者基本能配合作出最大用力狀態(tài)的排便動(dòng)作，僅3例表示腹部無法用力或用力后無便意。

有很多中老年女性X線排糞造影僅表現(xiàn)為單一病變，在接受一階段中西醫(yī)藥物等對(duì)癥治療后，病情未得到明顯緩解，其動(dòng)態(tài)MR排糞造影往往表現(xiàn)為多發(fā)復(fù)雜型病變（圖1，2），必須由臨床醫(yī)生綜合考量甚至是手術(shù)治療。宮內(nèi)金屬節(jié)育環(huán)是MR檢查的禁忌癥之一，X線排糞造影可根據(jù)節(jié)育環(huán)的位置評(píng)估子宮后傾對(duì)直腸前壁的壓迫情況（圖3），而未置入節(jié)育環(huán)女性接受動(dòng)態(tài)MR排糞造影可清晰顯示子宮形態(tài)及后傾后對(duì)直腸前壁的壓迫程度，甚至發(fā)現(xiàn)子宮的器質(zhì)性病變（圖4），X線排糞造影大部分僅能作出盆底疝的可疑診斷，只有在注入足量鋇液，反復(fù)采集患者最大用力排便動(dòng)作時(shí)方可顯示局部小腸明顯下降超過恥尾線以下。動(dòng)態(tài)MR排糞造影可準(zhǔn)確顯示盆底疝的空間位置、疝內(nèi)容物的形態(tài)大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及引起的毗鄰結(jié)構(gòu)的形態(tài)異常。此外，MR對(duì)子宮附件術(shù)后的女性患者的盆底情況有更大幫助（圖5）。目前X線排糞造影仍是診斷出口梗阻型便秘的首選方法，隨著MR掃描儀機(jī)型不斷精進(jìn)，我們將能克服盆腔偽影，采集到更符合生理狀態(tài)的清晰影像，對(duì)盆底肌功能及盆底疾病的病因和發(fā)病機(jī)制［10］，探索新的盆底內(nèi)外科診療技術(shù)，制定精密的盆底手術(shù)方案，開創(chuàng)新術(shù)式等方面發(fā)揮重要的作用［11］。

圖1 女性，58歲，肛門漲滯感3年余。A為X線力排黏膜相，顯示直腸黏膜內(nèi)套疊，BCD分別為FIESTA序列靜息相、力排充盈相、力排黏膜相，顯示直腸黏膜內(nèi)套疊，膀胱脫垂，子宮頸脫垂

圖2 女性，60歲，肛門漲滯感1年余。A為X線力排黏膜相，顯示直腸黏膜松弛，BC分別為FIESTA序列靜息相、力排黏膜相，顯示直腸膀胱脫垂，直腸下降，D為SSFSE序列軸位（相當(dāng)于恥骨聯(lián)合中份層面）的恥骨直腸肌

圖3 女性，38歲，肛門脹滯感3年余。X線表現(xiàn)為子宮內(nèi)金屬節(jié)育環(huán)影，位置偏后，直腸前壁似有輕度壓跡。直腸前膨出

圖4 女性，54歲，排便困難3年余。A為X線顯示無異常，腹部立位片發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸冗長并下垂于盆腔，BC分別為FIESTA序列靜息相、力排相，顯示子宮后傾、膀胱脫垂

圖5 女性，63歲，排便困難5年余，腰椎術(shù)后。X線顯示局部小腸下降，最低點(diǎn)位于恥尾線下4cm

圖6 女性，50歲，排便困難20余年，子宮附件切除術(shù)后5年。X線顯示乙狀結(jié)腸冗長并下垂，壓迫直腸前壁，CD分別為FIESTA序列靜息相、力排相顯示盆底疝

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