林 麗 楊樹(shù)升

1吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，吉首，416000;2湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，武漢，430065

成人高等醫(yī)學(xué)教育作為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的組成部分，是培養(yǎng)合格醫(yī)療衛(wèi)生人才的有力補(bǔ)充。近年來(lái)，由于工學(xué)矛盾、社會(huì)、家庭、婚姻、經(jīng)濟(jì)等諸多因素影響，導(dǎo)致成人高等教育質(zhì)量下降［1］，但成人高等醫(yī)學(xué)教育因其學(xué)生工作性質(zhì)和服務(wù)對(duì)象的特殊性而被廣泛關(guān)注。湘西地處湘鄂渝黔四省市邊區(qū)的湖南西部，因地緣及經(jīng)濟(jì)等原因，醫(yī)療資源配置缺乏，該區(qū)域引進(jìn)和穩(wěn)定高水平的醫(yī)學(xué)人才十分困難。因此，在一定時(shí)期內(nèi)該地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的改善還須依賴地方成人高等醫(yī)學(xué)教育。如何提高成人高等醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量是該地區(qū)醫(yī)學(xué)院校的重要課改內(nèi)容之一。湘西某地方醫(yī)學(xué)院校的成人高等教育選取《內(nèi)科學(xué)》部分章節(jié)實(shí)施三明治(Sandwich)教學(xué)法，有利于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和思考能力，能激發(fā)學(xué)生們的學(xué)習(xí)熱情和培養(yǎng)后續(xù)學(xué)習(xí)能力。

1 三明治教學(xué)法的引入

三明治教學(xué)法1903年起源于英國(guó)桑德蘭技術(shù)學(xué)院，由其工程和船舶建筑系率先提出“學(xué)習(xí)——實(shí)踐——學(xué)習(xí)”的教育模式，后由德國(guó)海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院將該教學(xué)理念應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)并深受好評(píng)［2］。該教學(xué)法采取小班教學(xué)，將個(gè)人學(xué)習(xí)和集體學(xué)習(xí)有機(jī)結(jié)合，采取學(xué)生小組討論、交叉討論學(xué)習(xí)、分組匯報(bào)和教師小結(jié)并給出新問(wèn)題等環(huán)節(jié)進(jìn)行交叉教學(xué)，有利于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和思考能力［3］。2006年華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院選派人員去德國(guó)海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)該教學(xué)方法，之后定期舉行三明治教學(xué)法培訓(xùn)班，向兄弟院校推廣［4］。湘西某地方醫(yī)學(xué)院校委派骨干教師在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院接受三明治教學(xué)法的培訓(xùn)，并在該校成人高等醫(yī)學(xué)教育《內(nèi)科學(xué)》心血管系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)疾病的教學(xué)過(guò)程中加以實(shí)施應(yīng)用。

2 三明治教學(xué)法在成人高等醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

2.1 課堂設(shè)計(jì)

根據(jù)學(xué)校教學(xué)安排，一般按2學(xué)時(shí)90分鐘為單元設(shè)計(jì)一次三明治教學(xué)內(nèi)容。首先由教師精心編寫(xiě)教案，設(shè)計(jì)開(kāi)場(chǎng)白，開(kāi)場(chǎng)白時(shí)間長(zhǎng)度以5分鐘為宜，通常以歷史典故、小故事、社會(huì)新聞、熱點(diǎn)或者自行設(shè)計(jì)場(chǎng)景等開(kāi)篇，以吸引學(xué)生的興趣，繼而拋出開(kāi)場(chǎng)病例并引導(dǎo)出本次課程討論的問(wèn)題，如在心絞痛的教學(xué)中設(shè)計(jì)了用西施撫胸、東施效顰之典故來(lái)開(kāi)篇。設(shè)置問(wèn)題時(shí)應(yīng)注意平行關(guān)系，即問(wèn)題的難易度要比較一致且后面的問(wèn)題不宜包括前面討論的內(nèi)容。問(wèn)題數(shù)量(x)根據(jù)學(xué)生人數(shù)(y)而定，通常y=x2，其中x為4-6比較合適，如果師資不夠，亦可為7、8、9不等。同時(shí)要準(zhǔn)備小結(jié)部分講解的內(nèi)容、設(shè)計(jì)新問(wèn)題以啟發(fā)學(xué)生思維。此外，還需根據(jù)學(xué)生人數(shù)進(jìn)行編號(hào)分組，成教學(xué)生較多，因此在實(shí)施過(guò)程中分成了9組，每組9人，見(jiàn)表1。

表1 分組示意

2.2 課堂進(jìn)程

①開(kāi)場(chǎng)并提出問(wèn)題:教師進(jìn)行簡(jiǎn)練而又吸引學(xué)生的開(kāi)場(chǎng)白后巧妙地拋出問(wèn)題。②學(xué)生分組討論:學(xué)生隨機(jī)抽取課前準(zhǔn)備好的號(hào)碼(A1、A2……，B1、B2……，C1，C2……等)分成9組，按照 A、B、C、D……分組展開(kāi)討論，每組1個(gè)問(wèn)題。此環(huán)節(jié)控制在25分鐘左右，要求每人都必須對(duì)問(wèn)題發(fā)表看法，同時(shí)記錄組內(nèi)別人的觀點(diǎn)。③學(xué)生交叉討論學(xué)習(xí):將學(xué)生重新分組，按上述的1、2、3……組即 A1、B1、C1……，A2、B2、C2……重新分成9組，每個(gè)學(xué)生帶著原組討論的問(wèn)題與其他組員相互交流學(xué)習(xí)，每個(gè)成員須發(fā)表意見(jiàn)并進(jìn)行歸納總結(jié)，這樣每個(gè)學(xué)生既可獲取更多信息，又避免了被動(dòng)灌輸。此環(huán)節(jié)控制在15分鐘為宜。④學(xué)生匯報(bào):在該環(huán)節(jié)，學(xué)生回到第1次分組，將所了解并歸納總結(jié)的信息反饋給本組學(xué)員，然后選1人總結(jié)匯報(bào)本組的討論情況，其他學(xué)生可適當(dāng)補(bǔ)充。此環(huán)節(jié)約14分鐘。⑤教師小結(jié):教師根據(jù)討論情況進(jìn)行重點(diǎn)難點(diǎn)解析，尤其是對(duì)有爭(zhēng)議的問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)引導(dǎo)、點(diǎn)撥和分析，并進(jìn)行小結(jié)，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)本次課程的學(xué)習(xí)目標(biāo)。同時(shí)，教師在小結(jié)環(huán)節(jié)針對(duì)不典型病癥的判斷給出特別分析，在治療方面結(jié)合目前臨床常用治療方法和新進(jìn)展給予充分說(shuō)明。該環(huán)節(jié)約20分鐘。⑥“金魚(yú)缸”環(huán)節(jié):教師根據(jù)學(xué)生討論的情況提出新問(wèn)題，每組挑選1人(可按 A1、B2、C3、D4、E5……等挑選)進(jìn)行討論，其他學(xué)生亦可自由加入或退出討論，故形象地稱之為“金魚(yú)缸”環(huán)節(jié)。該環(huán)節(jié)約8分鐘。⑦教師總結(jié)與反饋:教師對(duì)本次課程進(jìn)行總結(jié)，還可以引出新問(wèn)題供學(xué)生課后討論，同時(shí)對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)予以評(píng)價(jià);反過(guò)來(lái)，學(xué)生亦可對(duì)本次學(xué)習(xí)提出改進(jìn)建議。該環(huán)節(jié)約3分鐘。

3 三明治教學(xué)法在成人高等醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用的成效

3.1 能起到舉一反三、拋磚引玉的作用

基于成教學(xué)生大多有著一定的理論及實(shí)踐基礎(chǔ)但掌握的深度與廣度不夠，年齡偏大記憶力下降但理解能力較強(qiáng)的特點(diǎn)，引導(dǎo)其如何去思考、如何去分析問(wèn)題和解決問(wèn)題是教學(xué)改革嘗試的重點(diǎn)。通過(guò)成人高等醫(yī)學(xué)教育中三明治教學(xué)法的應(yīng)用，經(jīng)過(guò)教師的引導(dǎo)，學(xué)生在討論中均能將所學(xué)所講的內(nèi)容與工作中碰到的臨床問(wèn)題進(jìn)行有效結(jié)合;通過(guò)總結(jié)，教師能讓學(xué)生抓住重點(diǎn)、理解難點(diǎn)并激發(fā)其求知欲。學(xué)生還可以將討論的問(wèn)題舉一反三，擴(kuò)展到其他章節(jié)或科目的學(xué)習(xí)。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員偏少、設(shè)備較簡(jiǎn)陋的基層醫(yī)療單位工作人員而言，這既是一堂課，又是一次廣納臨床經(jīng)驗(yàn)的絕好機(jī)會(huì)。

3.2 能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情

三明治教學(xué)法在教學(xué)過(guò)程中將教師講解、學(xué)生分組討論、教師總結(jié)、學(xué)生再討論等環(huán)節(jié)交叉進(jìn)行，形成了教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間的良性交流和互動(dòng)，避免了傳統(tǒng)教學(xué)中教師“填鴨式”的教學(xué)模式，極大地調(diào)動(dòng)學(xué)生們的參與熱情和學(xué)習(xí)興趣，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性。同時(shí)，三明治教學(xué)法對(duì)學(xué)生也有要求，比如自學(xué)、根據(jù)要點(diǎn)查找資料等，學(xué)生為了在課堂上能夠充分交流，會(huì)在課前課后花時(shí)間準(zhǔn)備，在課堂中積極思考，主動(dòng)參與教學(xué)環(huán)節(jié)，成為學(xué)習(xí)的主人。

因成教學(xué)生存在學(xué)習(xí)與工作、家庭之間時(shí)間分配的矛盾，傳統(tǒng)的授課方式出勤率往往維持在30%左右，絕大部分學(xué)生通常只在最后一兩次課到堂甚至直接參加考試;在實(shí)施三明治教學(xué)法時(shí)，學(xué)生的出勤率可達(dá)80%以上，并且大多能結(jié)合自己的切身經(jīng)驗(yàn)在討論中積極表現(xiàn)。由此可見(jiàn)，三明治教學(xué)法可極大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

3.3 能將理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，并能培養(yǎng)學(xué)生的后續(xù)學(xué)習(xí)能力

三明治教學(xué)法是因?yàn)椴扇　皩W(xué)習(xí)——實(shí)踐——再學(xué)習(xí)”的方案進(jìn)行教學(xué)并因此而得名［2］，在課堂上實(shí)施該教學(xué)方法能將理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐交叉融合進(jìn)行，從理論中來(lái)、到實(shí)踐中去、最后又上升到理論高度，將理論與實(shí)踐進(jìn)行了有機(jī)結(jié)合。該教學(xué)法要求學(xué)生參與到教學(xué)環(huán)節(jié)中，成為教學(xué)的主體，具有分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，并能利用一切可利用的資料，不僅讓學(xué)生學(xué)習(xí)了當(dāng)堂課的內(nèi)容，更重要的是學(xué)會(huì)如何分析問(wèn)題和解決問(wèn)題。以往《內(nèi)科學(xué)》考試的病案分析題型的平均得分率在50%以下，主要表現(xiàn)為臨床特點(diǎn)總結(jié)缺乏邏輯、不全面，鑒別診斷方面分析得不全面、不透徹，治療原則和方法提煉得不準(zhǔn)確、治法不得當(dāng);在實(shí)施三明治教學(xué)法后，此題型平均得分率達(dá)85%以上，甚至有不少學(xué)生可拿滿分，絕大部分學(xué)生能夠比較準(zhǔn)確、全面地歸納總結(jié)臨床特點(diǎn)，鑒別診斷方面能考慮比較全面并給出合理分析，能給出比較恰當(dāng)?shù)闹蝿t和治法。

三明治教學(xué)法還強(qiáng)調(diào)學(xué)生的自學(xué)能力和自我表達(dá)能力。組內(nèi)討論要求每個(gè)人都必須發(fā)言，強(qiáng)迫性發(fā)言及討論逼迫學(xué)生課前主動(dòng)學(xué)習(xí)、面對(duì)問(wèn)題時(shí)積極思考，回答時(shí)進(jìn)行嚴(yán)密組織并清晰表達(dá)，這些都有利于學(xué)生綜合素質(zhì)的提高，并對(duì)以后的學(xué)習(xí)和工作有積極促進(jìn)作用。

3.4 能促進(jìn)教師的自我完善和提高

傳統(tǒng)教學(xué)方法中雖然第一次備課需要花時(shí)間和精力，但此后再上相同或類(lèi)似內(nèi)容的課程時(shí)通常稍作修改或準(zhǔn)備即可上臺(tái)講解，即使有新內(nèi)容或方法的增設(shè)也萬(wàn)變不離其宗。實(shí)施三明治教學(xué)法，對(duì)任課教師增加了難度，因?yàn)樵摻虒W(xué)法要求教師對(duì)每一堂課進(jìn)行精心設(shè)計(jì)，比如如何引入話題(能提起學(xué)生興趣又要與主題相關(guān))、如何設(shè)計(jì)問(wèn)題、如何引導(dǎo)學(xué)生(尤其是當(dāng)其有分歧甚至是錯(cuò)誤時(shí)教師如何用自己的智慧和學(xué)識(shí)讓學(xué)員理解并接受)、如何進(jìn)行歸納總結(jié)(結(jié)合學(xué)員討論的結(jié)論進(jìn)行總括)以及如何引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入更深層次的思考(金魚(yú)缸環(huán)節(jié))等等，每一個(gè)過(guò)程或環(huán)節(jié)都要任課教師精心準(zhǔn)備。其中如何設(shè)計(jì)問(wèn)題是三明治教學(xué)法的核心部分，要求每組問(wèn)題的難易程度相近，能涵蓋教學(xué)的主要內(nèi)容，問(wèn)題不宜狹窄應(yīng)較開(kāi)放適合于討論，問(wèn)題不宜過(guò)大以免討論無(wú)重點(diǎn)，問(wèn)題不宜涉及目前學(xué)生不可能了解的內(nèi)容，如相關(guān)領(lǐng)域研究進(jìn)展等。一般而言，臨床課程教學(xué)問(wèn)題設(shè)計(jì)時(shí)不應(yīng)將診斷及治療列入，這些方面可由學(xué)生自學(xué)，有特別注意事項(xiàng)時(shí)老師再?gòu)?qiáng)調(diào)。但成教教學(xué)對(duì)象是有一定理論基礎(chǔ)和臨床工作經(jīng)歷的學(xué)生，為擴(kuò)大其思考范圍、完善其診療方案、糾正其錯(cuò)誤選擇，故將診斷及治療列入問(wèn)題設(shè)計(jì)范圍。除此之外，對(duì)整個(gè)課堂節(jié)奏和氣氛的控制也是教師實(shí)施三明治教學(xué)法必須策劃的重要環(huán)節(jié)。教師在實(shí)施三明治教學(xué)法的過(guò)程中就像一位導(dǎo)演，作品是否受歡迎主要取決于導(dǎo)演的功底和準(zhǔn)備是否充分。因此，要成功地進(jìn)行三明治教學(xué)，教師必須不斷充實(shí)自己、提高自己、完善自己。

4 對(duì)三明治教學(xué)法在成人高等醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用的思考

4.1 順應(yīng)了國(guó)際高等醫(yī)學(xué)教育改革的方向

面向21世紀(jì)的衛(wèi)生職業(yè)教育獨(dú)立委員會(huì)組織的專家組成員曾在2010年12月的《柳葉刀》上撰文強(qiáng)調(diào)本世紀(jì)的國(guó)際高等醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)與全球衛(wèi)生系統(tǒng)總體上不適應(yīng)，在過(guò)去一個(gè)世紀(jì)的三代教育改革中，由最初以科學(xué)為基礎(chǔ)的特征到以問(wèn)題為基礎(chǔ)的創(chuàng)新教學(xué)，現(xiàn)在則是以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的教育理念滲透世界高等醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)［5］。該理念認(rèn)為學(xué)習(xí)分3個(gè)連續(xù)層次，一是授予式學(xué)習(xí)(informative learning)、二是形成式學(xué)習(xí)(formative learning)、三是轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)(transformative learning)。其中轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)是最高層次，把學(xué)生從傳統(tǒng)的死記硬背的方式中解脫出來(lái)而代以信息檢索、綜合分析等方式，同時(shí)注重團(tuán)隊(duì)合作能力的挖掘和創(chuàng)造性地利用全球資源能力的培養(yǎng)。而授予式學(xué)習(xí)注重知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)，形成式學(xué)習(xí)則注重社會(huì)價(jià)值觀的培養(yǎng)。從三明治教學(xué)法實(shí)施的過(guò)程和效果來(lái)看，它是3種學(xué)習(xí)層次的集中體現(xiàn)，既包含知識(shí)和技能的培養(yǎng)，又加強(qiáng)了人文價(jià)值觀的滲透，有利于職業(yè)素質(zhì)形成，更重要的是該教學(xué)法更注重綜合分析能力和團(tuán)隊(duì)合作精神的培養(yǎng)［6-7］。三明治教學(xué)法順應(yīng)了全球高等醫(yī)學(xué)教育改革的歷史潮流，在未來(lái)的教育舞臺(tái)上將占有重要位置并日趨完善。

4.2 提高了成人高等醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)質(zhì)量

我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)質(zhì)量隨著1999年以來(lái)的高校擴(kuò)招嚴(yán)重滑坡，成人高等醫(yī)學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量受到了更大沖擊［8］。湘西成人醫(yī)學(xué)高等教育因生源、教學(xué)投入及大環(huán)境的影響，教學(xué)質(zhì)量令人擔(dān)憂。醫(yī)學(xué)類(lèi)教育關(guān)乎人類(lèi)健康甚至生命，與其他學(xué)科相比具有特殊性，如何提高湘西成人高等醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)質(zhì)量是被關(guān)注的核心問(wèn)題。

通過(guò)在教學(xué)改革中實(shí)施三明治教學(xué)法，學(xué)生的綜合素質(zhì)和考試成績(jī)明顯提高。此外，該法還可在教學(xué)中靈活變通地應(yīng)用，如以往的教學(xué)方法在課程結(jié)束時(shí)，由老師進(jìn)行串講，將課程的重點(diǎn)、難點(diǎn)再次梳理貫通，可將三明治教學(xué)法應(yīng)用到課程的總復(fù)習(xí)中，讓學(xué)生主動(dòng)參與，拓展思維。學(xué)習(xí)興趣以及分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力等綜合素質(zhì)是教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中的重要一環(huán)，三明治教學(xué)法能全面提升學(xué)生學(xué)習(xí)能力及學(xué)習(xí)效果，從而明顯提高了成人高等醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)質(zhì)量。

4.3 實(shí)施三明治教學(xué)法的難點(diǎn)

與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，三明治教學(xué)法也有其局限性，在實(shí)施過(guò)程中需解決一些難點(diǎn)。①學(xué)生需轉(zhuǎn)變思想。因?qū)W生從小學(xué)到中學(xué)甚至大學(xué)時(shí)期的多數(shù)課程基本上是接受傳統(tǒng)教育方式的，已經(jīng)習(xí)慣被灌輸知識(shí)，這種被動(dòng)的學(xué)習(xí)課前課后不需花太多精力，長(zhǎng)此以往，會(huì)培養(yǎng)一批批懶學(xué)生——懶動(dòng)手、懶動(dòng)腦、懶求新。一旦采用三明治教學(xué)法，對(duì)懶學(xué)生是一種挑戰(zhàn)，需要教師和學(xué)生一起努力，學(xué)生轉(zhuǎn)變思想、教師充分調(diào)動(dòng)其積極性。②學(xué)生人數(shù)受限。對(duì)于學(xué)生人數(shù)來(lái)說(shuō)比較理想的是16(4×4)-36(6×6)，如果對(duì)于人數(shù)過(guò)多(100以上)的班級(jí)可以分班上課，但會(huì)增加教師的工作量。③對(duì)師資的要求相對(duì)較高。開(kāi)展三明治教學(xué)法的教師最好經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)，否則教學(xué)效果可能還不如傳統(tǒng)教學(xué)法。④授課內(nèi)容比較有限。并不是所有課程和某門(mén)課程的所有內(nèi)容都適合三明治教學(xué)法，比如比較基礎(chǔ)的課程，學(xué)員們沒(méi)有相關(guān)知識(shí)時(shí)討論較難深入進(jìn)行。⑤教學(xué)資源不足。進(jìn)行三明治教學(xué)法時(shí)最好有專門(mén)的教室，桌椅最好可以移動(dòng)，這樣可以根據(jù)學(xué)員人數(shù)和教學(xué)環(huán)節(jié)進(jìn)行拼接。如果在實(shí)施過(guò)程中沒(méi)有合適場(chǎng)地，可以就地取材，將傳統(tǒng)的教室劃分成不同區(qū)域進(jìn)行，亦可達(dá)到應(yīng)有的效果。

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