■文·圖/本刊記者　張　苗

隱憂：醫(yī)?；鸾Y(jié)余趨減

■文·圖/本刊記者張苗

“2014年我國(guó)有20個(gè)省份職工醫(yī)?；鹂芍Ц对聰?shù)比上年減少，22個(gè)省份居民醫(yī)保基金可支付月數(shù)較上年減少。其中云南、山東、上海、浙江、青海、西藏?cái)?shù)?。ㄗ灾螀^(qū)）居民醫(yī)保基金可支付月數(shù)分別只有5.6個(gè)月、4.8個(gè)月、3.3個(gè)月、2.6個(gè)月、2.0個(gè)月、0月?！?015年5月28日，人社部社保中心副主任黃華波在武漢召開(kāi)的全國(guó)醫(yī)療生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析會(huì)上公布了這一系列數(shù)據(jù)。根據(jù)人社部2009年下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定：統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存平均支付水平，在6-9個(gè)月為合理，超過(guò)15個(gè)月為結(jié)余過(guò)多狀態(tài)，低于3個(gè)月為結(jié)余不足狀態(tài)。因此，多省份醫(yī)?；鹂芍Ц对聰?shù)較上年減少現(xiàn)象值得關(guān)注。

待遇水平穩(wěn)步提高

截至2014年底，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過(guò)13億人，其中職工醫(yī)保2.83億人，居民醫(yī)保3.14億人，新農(nóng)合7.35億人，參保率達(dá)到95%以上。2014年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇人次為19.3億，相比較2009年底的9.2億人次，這一數(shù)字增長(zhǎng)了1.1倍。

參保人數(shù)增多帶來(lái)籌資規(guī)模增加，待遇穩(wěn)步提高。2014年我國(guó)職工醫(yī)保平均費(fèi)率出現(xiàn)了最近5年來(lái)的首次下降——8.94%的平均費(fèi)率比上年降低了0.31個(gè)百分點(diǎn)。與此同時(shí)，2014年職工醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用總額7083億元，比上年增長(zhǎng)15.2%，人均醫(yī)療費(fèi)用2503元，比上年增長(zhǎng)11.8%，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例82.1%，比上年提高0.2個(gè)百分點(diǎn)，天津、內(nèi)蒙古、陜西、寧夏等16個(gè)省份高于全國(guó)平均值。居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用總額2243億元，比上年增長(zhǎng)27.2%，人均醫(yī)療費(fèi)用713元，比上年增長(zhǎng)19.8%，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例66.5%，西藏、上海、四川、江西等13個(gè)省份政策范圍內(nèi)費(fèi)用基金支付比例高于全國(guó)平均水平。這些情況說(shuō)明，基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，醫(yī)保支付待遇水平穩(wěn)步提高。從實(shí)際住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例看，2014年職工醫(yī)保全國(guó)平均個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為26.82%，其中有16個(gè)省份的這一數(shù)字還要高于全國(guó)平均水平。居民醫(yī)保實(shí)際住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為43.0%，其中有20個(gè)省份的自付比例高于全國(guó)平均水平，13個(gè)省份的自費(fèi)比例高于全國(guó)平均水平。另一方面，與待遇水平提高對(duì)應(yīng)，各地醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存相應(yīng)減少。醫(yī)保基金結(jié)余減少的另一個(gè)因素是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)明顯。按照黃華波的分析，2014年職工醫(yī)保住院費(fèi)用構(gòu)成中，藥品費(fèi)占比44.0%，檢查治療費(fèi)占比42.4%，服務(wù)設(shè)施費(fèi)占比9.9%，其他費(fèi)用占比3.7%。回望2010年至2014年5年間的數(shù)據(jù)和醫(yī)改政策，不難發(fā)現(xiàn)，藥品費(fèi)用占比降低與部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)藥品零差率政策有關(guān)，檢查費(fèi)用提高則顯示醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以檢養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變的苗頭。

“藥”降“檢”升

微觀層面，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)從2011年開(kāi)始，每年對(duì)上年度藥品醫(yī)療器械和診療項(xiàng)目利用情況進(jìn)行調(diào)查并形成正式藍(lán)皮報(bào)告。其研究數(shù)據(jù)也顯示，患者住院費(fèi)用中，藥占比較前幾年有所下降，診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料占比上升。具體而言，診療項(xiàng)目次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)高于藥品，醫(yī)用材料次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)速度高于診療項(xiàng)目、藥品。據(jù)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)李靜湖介紹，《藥品醫(yī)療器械和診療項(xiàng)目利用情況調(diào)查》偏重于微觀研究，即調(diào)查患者的基本信息，包括年齡、性別、診斷，以及其所接受的每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用清單，以抽樣方式對(duì)清單進(jìn)行采集，并分析醫(yī)療保險(xiǎn)的制度政策最終落實(shí)到患者身上的情況，同時(shí)對(duì)相同項(xiàng)目進(jìn)行大中小城市比較、大中小醫(yī)院比較、人群比較以及年度比較等。以2012年度和2013年度的次均藥品費(fèi)用比較分析為例，在省會(huì)城市，2013年次均藥品費(fèi)用較上年度增長(zhǎng)率為-5.43%，但三級(jí)醫(yī)院次均藥品費(fèi)用較上年度增長(zhǎng)了4.03%，二級(jí)醫(yī)院次均藥品費(fèi)用較上年度增長(zhǎng)率為-14.06%，一級(jí)（其他）醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均藥品費(fèi)用較上年度增長(zhǎng)-23.22%。

李靜湖說(shuō)，最近幾年醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品總費(fèi)用雖然沒(méi)有減少，但次均藥品費(fèi)用得到控制。從住院費(fèi)用的藥占比看，醫(yī)保部門(mén)的既定政策可以對(duì)醫(yī)生行為產(chǎn)生影響，但整體看，卻未必起到了控制總費(fèi)用的作用。較為矛盾的是，支付制度改革是控制醫(yī)療總費(fèi)用的一個(gè)重要方面，但支付制度改革強(qiáng)調(diào)激勵(lì)機(jī)制，現(xiàn)行的醫(yī)院管理機(jī)制、醫(yī)生收入分配機(jī)制卻又嚴(yán)重影響支付制度改革的效果。“如果要達(dá)到減少醫(yī)療浪費(fèi)、控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的效果，最終還要靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革和醫(yī)生管理制度的改革，其中醫(yī)生的收入分配改革可能影響更大?！崩铎o湖表示。一方面是醫(yī)療費(fèi)用總體上升，一方面是醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)有所變化，這就要求醫(yī)保管理部門(mén)要將提高待遇水平和控制醫(yī)療費(fèi)用雙管齊下，才能有效減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。這方面，一些地方在改革醫(yī)保付費(fèi)方式，依托信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)精確管理等方面進(jìn)行了積極探索。

支付制度改革仍需深入

湖北省醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)核定偏低、統(tǒng)籌基金支出大于收入、53.5%的住院人次集中在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、70.4%的住院費(fèi)用流向三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這些因素導(dǎo)致醫(yī)保基金出現(xiàn)了赤字。為此，該省將工作重點(diǎn)鎖定在深化醫(yī)保付費(fèi)方式改革、全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)上監(jiān)管、拉大不同級(jí)別醫(yī)院的報(bào)銷比例差距、改革個(gè)人賬戶劃入辦法、依法核定繳費(fèi)基數(shù)5個(gè)方面。據(jù)湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)管理局副局長(zhǎng)張友梅介紹，湖北醫(yī)保的總額控制原則包括過(guò)程管理（即總額控制、過(guò)程監(jiān)督、超支分擔(dān)、結(jié)余留用）和復(fù)合式支付方式（即總額控制+按病種付費(fèi)+按定額付費(fèi)）?！熬W(wǎng)上監(jiān)管方面，今年我們?cè)趪?guó)家新三版醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)基礎(chǔ)上，要做好本地接口改造，科學(xué)監(jiān)控指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控。湖北省人社廳還將組織專門(mén)的班子督辦稽核與反欺詐工作?！睆堄衙氛f(shuō)。

天津市在退休人員多（在職退休比為1.8：1，位居全國(guó)倒數(shù)第二）、消費(fèi)水平高（次均住院費(fèi)用位居全國(guó)正數(shù)第二）導(dǎo)致基金壓力大、累計(jì)結(jié)存少的情況下， 2012年對(duì)全市所有醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（含醫(yī)院和藥店）職工醫(yī)保，居民醫(yī)保的住院、普通門(mén)診和門(mén)診大病實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額控制。結(jié)果顯示，2014年其醫(yī)保統(tǒng)籌基金首次實(shí)現(xiàn)最近5年來(lái)的當(dāng)期結(jié)余，且住院增幅自醫(yī)保啟動(dòng)以來(lái)首次降至個(gè)位數(shù)?！?014年天津的門(mén)診和門(mén)診大病就診人數(shù)增幅都有小幅提升，只有住院人次增幅有所下降，這說(shuō)明患者就醫(yī)沒(méi)有受到影響。另外我們針對(duì)過(guò)去3年門(mén)診（含大?。┠昃龇^(guò)20%，其中藥品費(fèi)占門(mén)診總費(fèi)用比例高達(dá)75%的情況，將門(mén)診藥品作為2014年控制重點(diǎn)，即向定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)下達(dá)了藥品日均費(fèi)用等控制指標(biāo)，后來(lái)的結(jié)果顯示，相對(duì)于2013年的數(shù)據(jù)，2014年我們控制藥品費(fèi)用11億元，節(jié)省醫(yī)保支出7億元，影響基金增幅5.5個(gè)百分點(diǎn)。” 天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心副主任邱曉禹介紹，“下一步，我們還要完善預(yù)算分解工作、強(qiáng)化預(yù)警監(jiān)控工作、推進(jìn)智能化審核、推進(jìn)付費(fèi)方式改革，即不斷增加病種付費(fèi)數(shù)量，并將個(gè)人負(fù)擔(dān)控制在合理范圍內(nèi)?！?/p>

廣東省東莞市城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅實(shí)現(xiàn)了對(duì)本市戶籍職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的全覆蓋，還實(shí)現(xiàn)了對(duì)大量非本市戶籍職工的覆蓋。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金收支平衡，東莞社保探索了社區(qū)首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診。對(duì)于定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取按人頭付費(fèi)的結(jié)算方式，即每月在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌支付金額在本月人頭包干費(fèi)用內(nèi)的，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)結(jié)算，結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下月使用；超出當(dāng)月人頭包干費(fèi)用（含上月結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)）的，先按當(dāng)月人頭包干費(fèi)用（含上月結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)）結(jié)算，年終再按規(guī)定清算。東莞市社保局醫(yī)?？聘笨崎L(zhǎng)潘康濤表示，下一步東莞還將加強(qiáng)對(duì)社區(qū)轉(zhuǎn)診的管理，促進(jìn)衛(wèi)生部門(mén)牽頭探索制定有關(guān)社區(qū)轉(zhuǎn)診的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，制定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院接收社區(qū)轉(zhuǎn)診病人的管理指標(biāo)，如次均門(mén)診費(fèi)用、接診人次、向社區(qū)轉(zhuǎn)診率等，使不必要到上級(jí)醫(yī)院就診的病人，回流到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

結(jié)合各地展開(kāi)的各類探索與眼下醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的形勢(shì)與任務(wù)，黃華波強(qiáng)調(diào)，2015年是落實(shí)“十二五”規(guī)劃的收官之年，當(dāng)前的工作重點(diǎn)在于鞏固擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋面，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，改革支付制度，探索建立重特大疾病保障機(jī)制，降低群眾實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，完善門(mén)診統(tǒng)籌等6個(gè)方面。■