劉宏 田達(dá)

[摘要] 目的 探討烏司他丁對于膿毒癥腎損傷的保護(hù)作用，并分析其對預(yù)后及免疫功能的影響，并探討其可能的作用機制，為臨床治療提供依據(jù)。 方法 選擇2010年3月～2014年2月浙江省麗水市人民醫(yī)院收治的膿毒癥患者46例，隨機將所有患者分為對照組（22例）和觀察組（24例），對照組患者給予常規(guī)治療和護(hù)理;觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用烏司他丁治療。主要評估患者治療前后血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）和胱抑素C（Cystatin C）含量、T細(xì)胞亞群結(jié)果，檢測血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，并進(jìn)行急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分。 結(jié)果 兩組患者治療后Cystatin C、BUN和SCr均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組患者治療后Cystatin C、BUN和SCr分別為（1.21±0.24）mg/L、（14.92±1.23）mmol/L和（210.74±18.36）μmol/L，均低于對照組患者治療后[（1.57±0.16）mg/L、（16.12±1.04）mmol/L和（254.33±23.82）μmol/L]（P < 0.05）;兩組患者治療后CD4+、CD8+和CD4+/CD8+與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者治療后CD4+和CD4+/CD8+分別為（43.87±5.04）%和（1.82±0.29），均高于對照組治療后[（38.04±4.51）%、（1.30±0.37）]（P < 0.05）。觀察組患者治療后CD8+為（31.92±3.26）%，低于對照組治療后[（35.42±3.11）%]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者治療后TNF-α和IL-6與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者治療后TNF-α和IL-6分別為（201.66±17.44）、（173.54±15.8）ng/L，均低于對照組治療后[（236.85±19.51）、（217.96±20.32）ng/L]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者治療后APACHEⅡ評分為（15.60±1.23）分，低于對照組治療后[（19.24±1.65）分]，且兩組患者治療后均低于治療前（P < 0.05）。 結(jié)論 烏司他丁對于膿毒癥腎損傷患者具有保護(hù)作用，且能夠顯著改善患者的免疫功能，降低炎性因子，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 烏司他丁;膿毒癥;腎損傷;免疫功能

[中圖分類號] R692.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2015）01（a）-0075-04

Protective effects and influence on immune function of Ulinastatin for the septic patients with renal injury

LIU Hong1 ? TIAN Da2

1.Department of Emergency ICU， the People's Hospital of Lishui City， Zhejiang Province， Lishui ? 323000， China; 2.Department of Neurosurgery， the People's Hospital of Lishui City， Zhejiang Province， Lishui ? 323000， China

[Abstract] Objective To explore the protective effects of Ulinastatin for the septic patients with renal injury， to analyze the influence on the prognosis and immune function， and to investigate its possible mechanism， and provide the basis for clinical therapy. Methods Forty six patients with sepsis were selected in the People's Hospital of Lishui City from March 2010 to February 2014. They were randomly divided into the control group （22 cases）， who were treated with conventional treatment and nursing， and the observation group （24 cases） were treated with Ulinastatin on the basis of conventional therapy. The blood urea nitrogen （BUN） and serum creatinine （SCr） and Cystatin C （Cystatin C）， T cell subsets were evaluated， the serum tumor necrosis factor-α （TNF-α） and interleukin -6 （IL-6） level， and acute physiology and chronic health evaluation （APACHE Ⅱ） scores before and after treatment were detected. Results Cystatin， C， BUN and SCr of two groups after treatment were obviously lower than those before treatment， the differences were statistically ?significant （P < 0.05）. Cystatin C， BUN and SCr of the observation group after treatment were （1.21±0.24） mg/L， （14.92±1.23） mmol/L and （210.74±18.36） μmol/L， lower than the control group after treatment [（1.57±0.16） mg/L， （16.12±1.04） mmol/L and （254.33±23.82） μmol/L] （P < 0.05）. Compared to before treatment， CD4+， CD8+ and CD4+/CD8+ of two groups， the differences were statistically significant （P < 0.05）. CD4+ and CD4+/CD8+ of the observation group after treatment was （43.87±5.04）% and （1.82±0.29）， higher than that of the control group after treatment [（38.04±4.51）% and （1.30±0.37）] （P < 0.05）. CD8+ of the observation group after treatment was （31.92±3.26）%， lower than the control group after treatment [（35.42±3.11）%] （P < 0.05）. TNF-α and IL-6 of two groups after treatment compared with before treatment， the difference was statistically significant （P < 0.05）. TNF-α and IL-6 of the observation group after treatment were （201.66±17.44）， （173.54±15.8） ng/L， lower than the control group after treatment [（236.85±19.51）， （217.96±20.32） ng/L]， there was a significant difference （P < 0.05）. APACHE Ⅱ score of the observation group after treatment was （15.60±1.23） scores， lower than the control group after treatment [（19.24±1.65） scores]， and the two groups after treatment were lower than those before treatment （P < 0.05）. Conclusion There is better protective of Ulinastatin on septic renal injury， which can obviously improve the immune function， reduce the inflammatory factor， and it is worthy of clinical application.

[Key words] Ulinastatin; Sepsis; Renal injury; Immune function

膿毒癥是感染、創(chuàng)傷、休克等臨床急危重癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是由感染所致的全身炎性反應(yīng)綜合征，是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要原因。膿毒血癥患者病情通常十分危重，常伴有肺、腎臟等臟器功能衰竭，患者死亡率較高，是臨床危重癥急救醫(yī)學(xué)中的重大難題之一[1-2]。國內(nèi)外有研究認(rèn)為，機體炎癥反應(yīng)、免疫功能紊亂是膿毒癥發(fā)生、發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，及時有效地阻斷失控的炎癥反應(yīng)、提高機體免疫功能是治療膿毒癥的重點。烏司他丁是一種廣譜蛋白酶抑制劑，能夠穩(wěn)定溶酶體膜，抑制炎癥因子的釋放，并具有改善機體免疫功能等特點。常用于治療急性胰腺炎，慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，亦可用于急性循環(huán)衰竭的搶救輔助用藥[3-4]。本研究旨在探討烏司他丁對于膿毒癥腎損傷的保護(hù)作用，并分析其對預(yù)后及免疫功能的影響，并探討其可能作用機制，為臨床治療和預(yù)防膿毒血癥提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2014年2月浙江省麗水市人民醫(yī)院收治的膿毒癥患者患者46例，所有入選患者均符合嚴(yán)重sepsis或sepsis shock診斷標(biāo)準(zhǔn)（ACCP/SCCM標(biāo)準(zhǔn)和2001年華盛頓標(biāo)準(zhǔn)）[5-6];所有患者均≥18歲;APACHEⅡ評分≥12分。隨機將所有患者分為對照組和觀察組，其中對照組22例，男、女各11例，平均年齡（46.12±3.08）歲，APACHEⅡ評分為（19.33±2.94）分;觀察組24例，男13例，女11例，平均年齡（45.38±2.64）歲，APACHEⅡ評分為（19.40±3.21）分。兩組患者在性別、年齡、APACHEⅡ等基本資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。排除病例為：治療未超過24 h死亡或出院者;6個月內(nèi)接受過化療者;3個月內(nèi)接受皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑治療者;有免疫系統(tǒng)及既往有腎臟疾病患者。

1.2 方法

所有患者均給予重癥監(jiān)護(hù)、抗感染、營養(yǎng)支持、呼吸機輔助呼吸等常規(guī)綜合治療和護(hù)理。觀察組在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上，給予烏司他丁治療[常山生化藥業(yè)（江蘇）有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080367]，每次100 000單位溶于5～10 mL氯化鈉注射液中，3次/d，緩慢靜脈推注。1周為1個療程，所有患者均治療至患者癥狀或體征緩解、出院或死亡。

1.3 觀察指標(biāo)

采集患者外周靜脈血標(biāo)本，檢測治療前后尿素氮（BUN）及血肌酐（SCr）、胱抑素C（Cystatin C）的含量等腎臟指標(biāo)、T細(xì)胞亞群結(jié)果。并評估患者治療前后急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）。并于治療前及治療后應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）方法檢測血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，以P < 0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)結(jié)果比較

本次研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者SCr、BUN和Cystatin C結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;兩組患者治療后Cystatin C、BUN和SCr均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組患者治療后Cystatin C、BUN和SCr均低于對照組患者治療后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后T細(xì)胞亞群變化結(jié)果比較

本次研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者CD4+、CD8+和CD4+/CD8+結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），兩組患者治療后CD4+、CD8+和CD4+/CD8+與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者治療后CD4+和CD4+/CD8+均高于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者治療后CD8+低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后TNF-α和IL-6結(jié)果比較

本次研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者TNF-α和IL-6結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），兩組患者治療后TNF-α和IL-6與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者治療后TNF-α和IL-6均低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

表3 ? 兩組治療前后TNF-α和IL-6結(jié)果比較（ng/L，x±s）

注：與對照組治療后比較，△P < 0.05;與本組治療前比較，▲P < 0.05;TNF-α：腫瘤壞死因子-α;IL-6：白細(xì)胞介素-6

2.4 兩組治療前后APACHEⅡ評分結(jié)果比較

本次研究結(jié)果顯示，對照組治療前APACHEⅡ評分為（25.38±1.79）分，觀察組治療前為（25.15±1.72）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），觀察組治療后APACHEⅡ評分為（15.60±1.23）分，低于對照組治療后[（19.24±1.65）分]，且兩組治療后均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

膿毒血癥主要是由感染所引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，病情危重，可導(dǎo)致多器官功能衰竭（MODS），臨床上常以急性腎損傷和腎衰竭最常見，死亡率非常高[7-9]。有研究認(rèn)為膿毒癥時腎損傷主要由于炎癥介質(zhì)過度釋放，腎臟缺血或再灌注損傷，導(dǎo)致腎臟細(xì)胞凋亡。烏司他丁是從人尿中提取的蛋白水解酶抑制劑，對多種蛋白酶類有抑制作用[10]，近年來研究表明烏司他丁具有拮抗和清除炎癥因子的作用，可防止MODS的發(fā)生和發(fā)展，可抑制心肌抑制因子的產(chǎn)生，改善休克時的循環(huán)狀態(tài)，對溶酶體膜具有穩(wěn)定作用，還有抑制炎癥介質(zhì)的過度釋放和清除氧自由基等功能[11-12]。

膿毒癥患者機體內(nèi)巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞在細(xì)菌內(nèi)毒素刺激下可產(chǎn)生TNF-α、IL-6等炎癥因子，炎癥因子可影響中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶、水解酶等，進(jìn)而引起腎、肺等重要器官損傷，甚至出現(xiàn)MODS。臨床治療膿毒癥需要控制炎癥反應(yīng)，并調(diào)控機體免疫功能，使機體處于免疫穩(wěn)定狀態(tài)。BUN是人體蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物，急慢性腎功能衰竭等腎臟損傷均可使血BUN增高。SCr是機體肌肉代謝的產(chǎn)物，臨床上是常用的了解腎功能的主要方法之一。Cystatin C分子量小，不與血漿蛋白結(jié)合，可自由通過腎小球濾過膜，經(jīng)腎小球濾過后在近端腎小管幾乎全部被重吸收并分解，與腎小球濾過率密切相關(guān)，是理想的反映腎小球濾過功能的內(nèi)源性標(biāo)志物，能夠在較短時間內(nèi)評估腎臟狀況[13-14]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組和對照組治療后BUN、SCr和Cystatin C均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），提示兩組治療后均可改善患者的腎臟功能，觀察組治療后BUN、SCr和Cystatin C均低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。提示烏司他丁對于膿毒癥腎損傷的保護(hù)作用更加明顯。主要由于烏司他丁作為Kunitz 型絲氨酸蛋白水解酶抑制劑，對多種水解酶的活性能夠起到抑制作用，從而降低各種水解酶對機體正常組織器官的損傷，并能夠穩(wěn)定溶酶體膜，可以抑制、減少過量超氧化物產(chǎn)生，并可消除產(chǎn)生的超氧化物。研究結(jié)果可見，觀察組患者治療后TNF-α和IL-6均低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。提示烏司他丁還可抑制炎性介質(zhì)的釋放，有利于休克時的循環(huán)狀態(tài)改善，并可干擾心肌抑制因子的產(chǎn)生，進(jìn)而促進(jìn)腎臟功能的恢復(fù)[15-16]。因此，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用烏司他丁可從多個環(huán)節(jié)抑制細(xì)胞的損傷，保護(hù)患者重要臟器、改善患者內(nèi)環(huán)境，清除腎臟產(chǎn)生的內(nèi)毒素，可有效改善膿毒血癥引起的腎臟損傷。

膿毒血癥患者機體免疫反應(yīng)發(fā)生障礙，不能有效清除病原體，也導(dǎo)致機體免疫功能紊亂，主要由于作為體內(nèi)免疫系統(tǒng)的重要調(diào)節(jié)細(xì)胞T細(xì)胞出現(xiàn)功能失調(diào)，一方面致炎因子減少，抗炎因子明顯增多，炎癥介質(zhì)向抗炎反應(yīng)方向傾斜;另一方面患者出現(xiàn)免疫能力麻痹，機體內(nèi)T細(xì)胞對特異性抗原刺激出現(xiàn)免疫弱反應(yīng)甚至無反應(yīng)性。T淋巴細(xì)胞是細(xì)胞免疫中最主要的免疫細(xì)胞，不僅幾乎參與所有的特異性免疫反應(yīng)，也調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫反應(yīng)與體液免疫應(yīng)答[17-18]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，本次結(jié)果顯示，兩組治療后CD4+、CD8+和CD4+/CD8+與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。提示兩組治療后患者免疫功能均有明顯提高，同時研究結(jié)果也證實觀察組治療后免疫功能明顯高于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。說明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用烏司他丁治療膿毒癥腎損傷，可調(diào)節(jié)患者機體免疫功能，進(jìn)而提高對腎臟的保護(hù)作用，減輕對腎臟的損傷。一方面烏司他丁可調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群，穩(wěn)定其免疫功能，并可通過改善微循環(huán)與組織灌注，改善患者微循環(huán)、減輕局部組織缺氧缺血，恢復(fù)免疫功能[19-20]。對觀察組和對照組治療后APACHEⅡ評分結(jié)果可見，兩組均低于治療前，且觀察組治療后APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。提示兩組均可有效治療膿毒癥，對其腎損傷具有保護(hù)作用。進(jìn)一步證實了烏司他丁有利于對膿毒癥患者腎臟的保護(hù)和治療，可以減低腎臟的損害程度。

綜上所述，烏司他丁對于膿毒癥腎損傷具有保護(hù)作用，且能夠顯著改善患者的免疫功能，降低炎性因子，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-09-28 ?本文編輯：張瑜杰）