王關(guān)琴，岳金靜，張文斌，徐士琦，馮順治

甘肅省慶陽市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，甘肅慶陽 745000

鼓膜穿孔是由中耳感染、外傷或手術(shù)損傷等因素引起的組織缺失，穿孔的存在增加了中耳經(jīng)外耳道和咽鼓管再度感染的機會，導(dǎo)致聽力逐漸下降。修補小穿孔較易成功，但穿孔直徑較大時，尤其是對于鼓膜次全穿孔(鼓膜毀損達2 ~ 3個象限，前部穿孔延伸至錘骨柄之后，殘緣＜2 mm或僅存纖維鼓環(huán)的緊張部大穿孔)，由于血管床面受限和移植片固定困難手術(shù)常失敗[1]。蘇黎世大學(xué)醫(yī)院耳鼻喉科部主任Fisch教授[2]2007年提出使用前方內(nèi)植后方外植、筋膜與錘骨柄相嵌技術(shù)修補鼓膜次全穿孔，此法對移植物固定穩(wěn)定性高，可塑良好的錐形鼓膜形態(tài)。我科自2012年1月起對58例(60耳)鼓膜次全穿孔患者施行該手術(shù)，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇2012年1月- 2013年6月在我科實施手術(shù)病例58例(60耳)，男28例，女30例，2例為雙耳。年齡18 ~ 64(36.12±16.35)歲。病程3個月~ 40年，平均(14.76±11.84)年。其中慢性化膿性中耳炎穿孔52耳，外傷性鼓膜穿孔5耳，外耳道膽脂瘤累及中耳3耳。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：均為鼓膜前下殘緣＜2 mm或僅纖維鼓環(huán)存在，穿孔延伸到錘骨柄之后，鼓膜毀損達2 ~ 3個象限的鼓膜次全穿孔。內(nèi)鏡見鼓膜前部殘緣1 ~ 2 mm或僅存纖維鼓環(huán)(圖1)。術(shù)前純音聽閾顯示氣導(dǎo)(air conduction，AC)語 言 頻 率 (0.5 kHz，1 kHz，2 kHz，4 kHz)純 音 平 均 聽 閾 (pure tone average，PTA)35.24±7.72 dBHL(范 圍 20 ~ 65 dBHL)， 骨導(dǎo)(bone conduction，BC)語言頻率PTA 17.27±8.1 dBHL(范圍8 ~ 35 dBHL)；氣骨導(dǎo)差(air-bone gap，ABG) 23.18±7.21 dBHL(范圍 12 ~ 35 dBHL)，聲導(dǎo)抗檢查咽鼓管通暢，顳骨CT示中耳乳突無膽脂瘤或肉芽組織，聽骨鏈完整。外耳、中耳畸形、咽鼓管完全閉鎖、耳蝸性聾，神經(jīng)性聾及嚴(yán)重的全身性疾病患者均不在本研究之列。

2 手術(shù)設(shè)備 德國產(chǎn)ZEISS.S7耳顯微鏡及耳顯微手術(shù)器械、電視顯示及光源系統(tǒng)。杭州桐廬尖端的天松硬性耳內(nèi)鏡及其附屬冷光源。

3 術(shù)前準(zhǔn)備 1)術(shù)前清理外耳道 術(shù)前3 d耳內(nèi)鏡下使用吸引管去除3%過氧化氫溶液軟化的干痂，達到清理外耳道的目的。使用軟膏紗條(0.5 cm寬，紗條為半干燥狀態(tài)，油膏不能過多，避免耳毒性藥物彌散到中耳)，每日更換1次。2)無全身感染征象，術(shù)前和術(shù)中預(yù)防性使用抗生素各1次。3)術(shù)前備皮，耳后剃發(fā)5 cm。剪耳毛。

4 手術(shù)方法 手術(shù)采用耳內(nèi)徑路或耳后徑路。患耳局部阻滯麻醉。取自體顳肌筋膜(直徑約1.5 cm)晾干備用。將其修剪成適宜大小的橢圓形，沿其長徑在預(yù)計的錘骨柄對應(yīng)的位置將筋膜剪一小口，稱剪口兩側(cè)筋膜為兩肢。尖針分離穿孔邊緣制備新鮮創(chuàng)面，自后鼓膜棘開始掀起鼓耳道皮瓣，上方掀起錘骨頸外側(cè)鼓膜下至錘骨短突，切勿掀起右耳2點~ 4點(左耳8點~ 10點)間的纖維鼓環(huán)，對鼓膜穿孔，氣骨導(dǎo)差達到40 dB，或氣導(dǎo)平均閾值超過50 dB考慮有聽骨鏈異常，應(yīng)行鼓室探查，必要時行聽骨鏈重建。搔刮殘存鼓膜和相鄰骨壁內(nèi)面，筋膜放置于鼓膜和錘骨柄之下，筋膜前方通過浸有林格液的明膠海綿碎塊支撐，筋膜下、后方位于鼓溝之上，筋膜剪口處嵌于殘余錘骨柄內(nèi)側(cè)，筋膜剪口兩肢繞于錘骨頸外耳道面或置于上方骨性鼓溝重疊固定，錘骨尖在筋膜之上。鼓耳道瓣復(fù)位放置在鼓溝上固定筋膜。浸有地塞米松抗生素溶液的明膠海綿塊保持鼓耳道瓣和耳道皮瓣的位置。耳道外側(cè)部分放置蘸有少許抗生素油膏的紗條。

5 術(shù)后處理 無全身感染征象，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)局部感染病灶，術(shù)后無需使用抗生素。術(shù)后7 d耳內(nèi)鏡下取出外耳道全部抗生素油膏紗條，移植鼓膜表面的明膠海綿塊可繼續(xù)保持2周，外耳道以地塞米松氯霉素半干燥消毒紗條換藥，隔日1次，3 ~4次。逐漸取出鼓膜表面松脫的海綿塊，一般在術(shù)后4 ~ 6周獲干耳，新生鼓膜色紅潤，血供良好。見圖1。

6 統(tǒng)計學(xué)方法 聽力結(jié)果數(shù)據(jù)使用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，鼓膜成形術(shù)前及術(shù)后半年聽力比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖 1 鼓膜次全穿孔患者手術(shù)前后鼓膜像A：術(shù)前鼓膜穿孔像； B：術(shù)后5周鼓膜像Fig. 1 Pre- and post-operative im ages of tympanic membrane A: Preoperative im age of tympanic m em brane perforation;B: Im age of tym panic m em brane at 5 weeks after Fisch m yringoplasty

結(jié) 果

1 愈合情況 58例(60耳)術(shù)后平均隨訪18個月，57耳鼓膜愈合良好，無再穿孔，穿孔愈合率為95%(57/60)。術(shù)后全部患者耳鳴均有不同程度減輕，無耳鳴加重，無面癱、無骨導(dǎo)聽力下降、味覺異常等并發(fā)癥發(fā)生。

2 術(shù)前、術(shù)后聽力比較 術(shù)前AC PTA(35.24±7.72) dBHL，ABG(23.18±7.21) dBHL；術(shù)后純音聽閾顯示 AC PTA(21.53±6.98) dBHL，ABG(13.78±7.32) dBHL，較術(shù)前聽力明顯提高(P＜0.05)?；颊呤中g(shù)前及術(shù)后半年聽力情況見表1。

表1 Fisch 鼓膜成形術(shù)前及術(shù)后聽力比較Tab.1 Comparison of pre- and post-operative audiological outcomes in Fisch M yringoplasty (-x±s, dBHL)

討 論

常用鼓膜修補有內(nèi)植法、外植法、夾層法(即嵌入法)、內(nèi)外植法。傳統(tǒng)內(nèi)植法適合鼓膜后半部分的穿孔[3]，易發(fā)生移植物移位或內(nèi)陷，與鼓室內(nèi)壁粘連。外植法適合較大的穿孔，但有上皮殘留，術(shù)后發(fā)生膽脂瘤之虞，易發(fā)生鼓膜與耳道角鈍角愈合或鼓膜外側(cè)愈合[4]。夾層法適合緊張部較小穿孔，要求操作細致、準(zhǔn)確，難度較大，不作為鼓膜穿孔的常規(guī)修復(fù)方法[5]。Sergi等[6]通過比較，認(rèn)為內(nèi)植法較外植法可獲得更好的聽力增益。Yigit等[7]提出，內(nèi)-外植法由于其較高的成功率，隨訪后鼓膜內(nèi)陷率低，而優(yōu)于經(jīng)典的內(nèi)植法。筆者為尋求一種既可恢復(fù)鼓膜的自然形態(tài)，又最大限度改善聽力的術(shù)式，采用菲施內(nèi)外植技術(shù)與筋膜嵌入的方法。此法優(yōu)點：固定移植物的穩(wěn)定性高，避免移植物塌陷，增加中耳氣腔，避免鼓膜與鼓岬粘連，適合各種大小、各個象限的穿孔[8]。另一關(guān)鍵技術(shù)是筋膜剪口嵌于錘骨柄后方，利于再造鼓膜錐形形態(tài)。不將殘存鼓膜從錘骨柄表面上掀起，避免過分觸動聽骨致移位，避免對內(nèi)耳的震動以致感音損傷。采取將筋膜與錘骨柄相嵌的措施預(yù)防新造鼓膜愈合時從錘骨柄上外移、術(shù)后氣導(dǎo)聽力不提高甚至下降[9]、鼓膜外側(cè)愈合失去正常的錐形形態(tài)而影響鼓膜的傳音功能[10]。不分離前部鼓環(huán)(右耳2點~ 4點、左耳8點~ 10點)拖入移植筋膜，避免損害鼓耳道角的穩(wěn)定性，前部耳道皮膚不能從鼓環(huán)上脫離，以保持原有的前下方銳角，其對中耳的增壓起重要作用。

本組病例57耳Ⅰ期愈合，平均愈合時間為29 d，ABG閉合達15 dB以上占46.9%，達10 dB以上占91.6%。1耳于術(shù)后4個月復(fù)查見錘骨柄前方有約2 mm穿孔未完全封閉，考慮血管床制備不充分血供差。我們發(fā)現(xiàn)在制備新鮮創(chuàng)面、切除穿孔邊緣上皮時鼓膜殘緣所剩無幾，有不忍切除的心理，但務(wù)必要充分做好新鮮創(chuàng)面，只要纖維鼓環(huán)存在，移植床面新鮮，移植物貼合嚴(yán)密，就會新生鼓膜長出。1耳合并術(shù)側(cè)先天性耳前瘺管，采用耳內(nèi)切口，術(shù)后第4天出現(xiàn)耳屏切口處感染，取出鼓耳道瓣表面的明膠海綿，有異味，但移植物與殘余鼓膜貼合緊密，經(jīng)切口拆線排膿，瘺管切除并外耳道氯霉素粉末+地塞米松針劑半干紗條換藥處理，最終鼓膜完全愈合，聽力改善良好。筆者的體會是在局部或全身無潛在感染灶存在的情況下，極少出現(xiàn)術(shù)后中耳或外耳道感染導(dǎo)致移植失敗，可能與我們術(shù)后嚴(yán)格仔細地?fù)Q藥有關(guān)。1耳術(shù)后40 d復(fù)查鼓膜愈合，術(shù)后6個月復(fù)查鼓膜內(nèi)陷，錘骨柄前下方約直徑2 mm再穿孔，患者有慢性鼻炎，考慮咽鼓管功能不良。對合并有咽鼓管功能障礙、粘連性中耳炎的鼓膜次全穿孔，有報道認(rèn)為將軟骨作為移植材料有其優(yōu)越性[11]。

本術(shù)式中應(yīng)注意前下鼓膜殘邊少或缺失，移植床面小，移植物容易移位，前方移植筋膜與殘余鼓膜或鼓環(huán)貼合要緊密，并以明膠海綿固定，必要時行外耳道成形術(shù)，結(jié)合耳內(nèi)鏡，確保移植鼓膜時準(zhǔn)確無誤。我們查閱了近年有關(guān)解決此難點的文獻，有諸多新的技術(shù)：軟骨支持顳肌筋膜治療前下少鼓膜殘邊的Ⅰ型鼓室成形術(shù)成功率98.3%[12]；一項稱為“黏膜口袋”的改良內(nèi)植技術(shù)使鼓耳道角無鈍角化，無上皮珠形成，可獲得91.1%的成功率[13]；“前部夾層技術(shù)”穿孔閉合率91%[14]；對于前部無殘緣的鼓膜全部或次全穿孔采用耳道皮膚旋轉(zhuǎn)皮瓣技術(shù)，穿孔閉合率96%[15]。本研究獲得95%的Ⅰ期愈合率，與前述文獻報道相近，這些術(shù)式都值得在臨床實踐中推廣。

成功的鼓膜成形術(shù)是以恢復(fù)鼓膜的自然形態(tài)為前提，最大限度提高聽力為目的，F(xiàn)isch技術(shù)是有效的方法。聽力的提高除了與鼓膜穿孔是否愈合有關(guān)，還與聽骨鏈?zhǔn)欠裢暾?、中斷、僵硬或固定有關(guān)，純音測聽同時反映了聽骨鏈的活動狀態(tài)，這與Angeli等[16]提出的術(shù)后聽功能的增益與術(shù)前氣骨導(dǎo)水平、錘骨柄的狀態(tài)密切相關(guān)是一致的；患者年齡、耳局部情況、所用移植材料、術(shù)者的手術(shù)技巧和熟練程度等與術(shù)后的聽力恢復(fù)密切相關(guān)。

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