杜凱130000長(zhǎng)春市第二醫(yī)院

冠心寧聯(lián)合利伐沙班治療老年下肢靜脈血栓臨床研究

杜凱
130000長(zhǎng)春市第二醫(yī)院

目的：觀(guān)察小劑量尿激酶聯(lián)合利伐沙班治療下肢深靜脈血栓的臨床療效。方法：選取下肢深靜脈血栓老年患者80例，隨機(jī)分成兩組，各40例。對(duì)照組采用單純尿激酶溶栓治療，治療組采用冠心寧聯(lián)合利伐沙班治療。分別記錄治療前及治療半個(gè)月后患者的下肢腫脹、疼痛情況以及下肢血管彩超檢查結(jié)果，測(cè)量健側(cè)與患側(cè)肢體相同部位的周徑，評(píng)估療效。結(jié)果：治療組總有效率（94.88％）顯著高于對(duì)照組（88.26％），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：小劑量尿激酶聯(lián)合利伐沙班治療是治療下肢深靜脈血栓的有效方法，優(yōu)于單用尿激酶治療。

深靜脈血栓形成；臥床；小劑量；尿激酶；利伐沙班

深靜脈血栓形成（DVT）是長(zhǎng)期臥床患者最常見(jiàn)的致死原因之一，發(fā)病率非常高，而附壁血栓脫落所致肺梗死可引起心源性休克，導(dǎo)致患者出現(xiàn)猝死，嚴(yán)重威脅患者生命安全。在我國(guó)隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，心腦血管疾病以及惡性腫瘤的發(fā)病率逐年增高，且隨著工業(yè)、交通工具的飛速發(fā)展，外傷及骨科手術(shù)日益增加，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步也使得老年患者關(guān)節(jié)置換術(shù)的例數(shù)逐年遞增，創(chuàng)傷引發(fā)的身體損害、搶救時(shí)的附加損傷（如術(shù)中使用止血帶、外固定、牽引制動(dòng)等），以及重癥患者行深靜脈置管，均可成為深靜脈血栓形成的原因，鑒于深靜脈血栓的高發(fā)生率及高度危險(xiǎn)性，早期發(fā)現(xiàn)及早期治療就尤為重要。我院2011年7月-2013年9月對(duì)40例患者給予小劑量尿激酶聯(lián)合利伐沙班治療深靜脈血栓療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

收治各種原因所致深靜脈血栓患者80例，男46例，女34例；年齡60～92歲，平均76歲。隨機(jī)分成治療組與對(duì)照組，各40例，其中腦血栓32例，心衰26例，外傷8例，骨科手術(shù)14例，深靜脈血栓形成時(shí)間為手術(shù)后4 h～3 d。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)肢體腫脹、疼痛，皮溫增高、有壓痛，Homans征陽(yáng)性，腫脹、疼痛在抬高患者患側(cè)肢體時(shí)能夠減輕，直立行走時(shí)腫脹及疼痛均有加重。體征有患肢遠(yuǎn)端或全肢腫脹，皮膚多正?；蛴休p度瘀血，重者出現(xiàn)青紫色，皮溫降低。腫脹部位各異，腫脹程度以雙下肢髕骨上10 cm與髕骨下10 cm周徑差為標(biāo)準(zhǔn)，在1 cm以上有臨床意義[1]。②壓痛的存在，體查時(shí)常有腘窩、腹股溝處股靜脈、小腿肌肉、內(nèi)收肌管部位的壓痛，因靜脈血栓產(chǎn)生炎癥所致。③Homans征：將足背快速?gòu)澢鷷r(shí)，由于比目魚(yú)肌、腓腸肌被迫伸長(zhǎng)時(shí)小腿存在血栓的靜脈受刺激而產(chǎn)生小腿肌肉深部疼痛。輔助檢查：目前，下肢血管超聲檢查因其快速、靈敏、可操作性強(qiáng)，同時(shí)安全、無(wú)創(chuàng)，并可對(duì)急性新發(fā)血栓、慢性血栓進(jìn)行動(dòng)態(tài)對(duì)比監(jiān)測(cè)，為臨床療效的評(píng)估提供重要的依據(jù)，所以作為下肢深靜脈血栓診斷最重要的方法[2]。本組患者均經(jīng)下肢血管彩色超聲檢查確診為下肢深靜脈血栓形成。

治療方法：①對(duì)照組僅給予生理鹽水加尿激酶（UK）15萬(wàn)U靜脈滴注，2次/d，治療期間嚴(yán)密觀(guān)察患者有無(wú)出血傾向及各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)和檢測(cè)D-二聚體以了解急性靜脈血栓的轉(zhuǎn)歸。②治療組除給予5％葡萄糖250mL加冠心寧20mL靜脈滴注，1次/d外，同時(shí)給予利伐沙班片10mg，1次/d口服，不需要根據(jù)患者性別、年齡、種族與體重來(lái)調(diào)節(jié)劑量?；颊咧委熎陂g絕對(duì)臥床休息，患側(cè)肢體抬高，宜高于心臟水平20～30 cm，以減少或避免靜脈栓子脫落引發(fā)肺血管栓塞，造成危險(xiǎn)，同時(shí)有利于促進(jìn)靜脈回流減輕下肢水腫，治療時(shí)間約2周左右。開(kāi)始起床活動(dòng)時(shí)需穿彈力襪或彈力繃帶，用以壓迫淺靜脈，從而促進(jìn)深靜脈回流。局部有疼痛時(shí)，酌情加用非甾體類(lèi)藥物短期口服，但不宜使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免引起出血。治療前與治療后2周分別記錄患者腫脹與疼痛的情況以及下肢血管超聲檢查結(jié)果，并用皮尺測(cè)量患側(cè)肢體與健側(cè)肢體同一周徑，最后進(jìn)行療效判定。

療效標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)觀(guān)測(cè)下肢腫脹及疼痛的情況及下肢血管彩超檢查結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。疼痛采用視覺(jué)模擬測(cè)定[3]。①顯效：完全恢復(fù)（下肢腫脹徹底消退，疼痛消失，彩超檢查提示深靜脈管腔無(wú)明顯擴(kuò)張，管腔內(nèi)無(wú)明顯低弱回聲物，管腔內(nèi)血流速度正常），雙下肢周徑差＜1 cm；②有效：部分好轉(zhuǎn)（疼痛減輕，浮腫消散＞50％或僅有疼痛消失，下肢血管彩超檢查提示深靜脈管腔無(wú)擴(kuò)張，深靜脈內(nèi)無(wú)明顯低弱物回聲，但血流速度有所降低）；③無(wú)效：靜脈血栓未恢復(fù)（下肢浮腫好轉(zhuǎn)情況低于50％或疼痛緩解不明顯，彩超檢查提示深靜脈管腔擴(kuò)張明顯，下肢靜脈內(nèi)有低弱回聲物，血液流速降低），雙下肢周徑差＞1 cm。

結(jié)果

兩組臨床療效對(duì)比：總有效率治療組94.88％，對(duì)照組88.26％。治療組的總有效率與對(duì)照組相比有明顯升高，兩組相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

討論

下肢靜脈血栓形成的原因根據(jù)Virchow理論認(rèn)為有3點(diǎn)：①血管壁損傷：靜脈壁受到任何因素的影響，即常見(jiàn)的機(jī)械性損傷、感染性和化學(xué)性損傷時(shí)，會(huì)使靜脈內(nèi)膜下基膜和結(jié)締組織中的膠原暴露，血小板隨后黏附其上，發(fā)生聚集，并釋放許多生物活性物質(zhì)，如兒茶酚胺、5-羥色胺等，同時(shí)在血小板凝血酶的作用下，通過(guò)花生四烯酸形成前列腺素PGG2、PGH2等物質(zhì)，這些物質(zhì)又可以加重血小板的聚集，有利于形成血栓。②血液高凝狀態(tài)：如創(chuàng)傷、惡性腫瘤、手術(shù)后、大面積燒傷、妊娠、產(chǎn)后等均可使血小板增高，黏附性增強(qiáng)，易形成血栓。③血流瘀滯狀態(tài)：由于久病臥床、心衰體循環(huán)瘀血、外傷或骨折、較大的手術(shù)、妊娠、分娩、長(zhǎng)途乘車(chē)或飛機(jī)久坐不動(dòng)，或長(zhǎng)時(shí)間的靜坐及下蹲等可使血流緩慢、瘀滯，促發(fā)下肢靜脈血栓形成。目前分子水平理論提示炎性因子在下肢靜脈血栓形成中有重要促進(jìn)增強(qiáng)作用，其中白介素-1（IL-1）和腫瘤壞死因子（TNF）能促使纖維蛋白原沉積，并抑制纖溶系統(tǒng)激活；TNF可抑制內(nèi)皮細(xì)胞血栓素的表達(dá)，從而使內(nèi)皮細(xì)胞從抗凝狀態(tài)轉(zhuǎn)化為凝血前狀態(tài)。3種要素相互促進(jìn)從而導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成。溶栓治療是治療DVT的重要方法之一[3]。

C linical study on sm all dose of urokinase com bined w ith rivaroxaban in the treatm ent of elderly lower lim b vein throm bus

Du Kai
The Second HospitalofChangchun City 130000

Objective：To observe the clinical curative effectof small dose urokinase combined with rivaroxaban in the treatment of lower extremity deep venous thrombosis.Methods：80 elderly patients with lower extremity deep venous thrombosis were selected，they were random ly divided into two groupswith 40 cases in each.The control group were given thrombolytic therapy with simple urokinase，while in the treatmentgroup were given urokinase combined with rivaroxaban therapy.Then recorded the situation of swelling and pain in lower limb and before and after half a month of treatment respectively,and ultrasound examination results of lower extremity vascular,andmeasured the circum ference in the same partof contralateral and ipsilateral limbs，then evaluated the curative effectbetween the two groups.Results：The total effective rate of the treatmentgroup（94.88％）was significantly higher than that of the control group（88.26％）,and the differences was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Small dose of urokinase combined with urokinase is an effectivemethod in the treatment of lower extremity deep venous thrombosis,it isbetter than singleuse ofurokinase.

Deep venous thrombosis；Lie in bed；Smalldose；Urokinase；Rivaroxaban

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.14.61