胡文斌 張 婷 史建國 秦 威 仝 嵐 金亦徐 邱和泉 周 杰 沈月平

BMI與高血壓關(guān)聯(lián)強度劑量-反應(yīng)關(guān)系分析

胡文斌1張 婷1史建國1秦 威1仝 嵐1金亦徐1邱和泉1周 杰1沈月平2△

目的 使用限制性立方樣條探究BMI連續(xù)變化與高血壓患病關(guān)聯(lián)強度的劑量-反應(yīng)關(guān)系。方法 采用與人口規(guī)模成比例的整群抽樣方法，于2012年對江蘇省昆山市18歲及以上戶籍居民進(jìn)行問卷調(diào)查與體格檢查。樣本數(shù)據(jù)通過復(fù)雜加權(quán)后進(jìn)行統(tǒng)計分析，使用限制性立方樣條估計BMI與高血壓關(guān)聯(lián)及其劑量-反應(yīng)關(guān)系。結(jié)果 復(fù)雜加權(quán)后高血壓患病率(95%CI)為17.2%(16.8%～17.6%)，其中男性患病率(95%CI)為17.2%(16.6%～17.7%)，女性患病率(95%CI)為17.3%(16.7%～17.8%)。超重與肥胖現(xiàn)患率(95%CI)分別為25.5%(24.9%～26.0%)與3.9%(3.7%～4.1%)。調(diào)整混雜因素(年齡、性別、教育、家庭月收入、吸煙與飲酒狀態(tài)、體力活動強度及腰圍)之后，超重(OR=1.67，95%CI：1.57～1.79)、肥胖(OR=2.56，95%CI：2.24～2.91)與高血壓患病顯著關(guān)聯(lián)。限制性立方樣條分析結(jié)果顯示，不論男性還是女性，BMI連續(xù)變化與高血壓患病的關(guān)聯(lián)強度呈非線性劑量-反應(yīng)關(guān)系(非線性檢驗，P<0.0001)。結(jié)論 BMI連續(xù)變化與高血壓患病關(guān)聯(lián)強度呈顯著劑量-反應(yīng)關(guān)系；提示社區(qū)水平以體重控制為重點的高血壓預(yù)防將變得更為迫切。

限制性立方樣條 體質(zhì)指數(shù) 高血壓

2010年中國慢性病監(jiān)測結(jié)果顯示，我國有33.5%的成年人患有高血壓，即我國約有3.3億成年高血壓患者[1]。患病人數(shù)增長迅速，潛在的疾病負(fù)擔(dān)成為一個值得重視和亟待解決的社會問題[2]。2010年全球范圍內(nèi)，因超重與肥胖所致的死亡達(dá)340萬人，占3.9%的壽命損失年以及3.8%的傷殘壽命損失年[3]。超重與肥胖是我國高血壓和心腦血管疾病重要危險因素之一，其疾病負(fù)擔(dān)較高[4]。體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)是目前評價肥胖程度應(yīng)用最廣的指標(biāo)，針對其與高血壓患病之間的關(guān)聯(lián)已經(jīng)開展了大量研究[5-9]。研究均局限于將BMI按照分類變量進(jìn)行多因素分析[10]，而BMI連續(xù)性變化與高血壓患病關(guān)聯(lián)強度的劑量-反應(yīng)關(guān)系尚不多見。

限制性立方樣條(restricted cubic spline)作為直觀的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)方法，在Meta分析和單個研究領(lǐng)域廣泛使用[11-12]。本文擬通過限制性立方樣條建立BMI連續(xù)變化與高血壓患病關(guān)聯(lián)強度的劑量-反應(yīng)關(guān)系。

對象與方法

1.研究對象：2012年5月至8月，在昆山市開展覆蓋所有鎮(zhèn)區(qū)的慢性病基線調(diào)查，調(diào)查對象以18周歲以上戶籍人群為總體。采用與人口規(guī)模成比例的整群抽樣方法，第一階段在昆山市按照11個鎮(zhèn)區(qū)的人口規(guī)模，全部抽中11鎮(zhèn)區(qū)；第二階段以簡單隨機的方法在行政村(或居委會)抽樣中以村(或居委會)為單位抽取若干；第三階段以簡單隨機的方法在抽中的行政村(或居委會)中隨機抽取3個居民組進(jìn)行調(diào)查，未分小組的居委會按照居民樓排序，隨機抽取3幢樓，對所有住戶進(jìn)行調(diào)查。對于失訪者采取一次同源置換，置換率控制在15.0%以內(nèi)。應(yīng)調(diào)查居民39938名，實際有效調(diào)查居民38520，調(diào)查率為96.4%；排除其他缺失(異常值)后納入分析38425名。

2.調(diào)查方法：采用集中調(diào)查與入戶調(diào)查相結(jié)合的方法進(jìn)行調(diào)查。在調(diào)查對象簽署知情同意書后，由經(jīng)過培訓(xùn)合格的醫(yī)師對調(diào)查對象進(jìn)行面對面的問卷調(diào)查與身體測量，按照“昆山市2012年慢性病基線調(diào)查問卷”的項目，調(diào)查包括：(1)人口學(xué)資料；(2)患病信息；(3)健康狀況與衛(wèi)生服務(wù)；(4)知識、行為與生活方式；(5)高血壓、血脂異常與糖尿病知識；(6)社區(qū)衛(wèi)生和健康教育需求；(7)醫(yī)學(xué)檢查。第1批調(diào)查結(jié)束后，各鎮(zhèn)區(qū)再入戶補調(diào)查。

3.相關(guān)定義：吸煙指調(diào)查時吸煙；飲酒指調(diào)查最近時間內(nèi)每周至少飲酒1次。參照《中國高血壓防治指南(第3版)》，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往有高血壓病史者且目前使用降壓藥物者，或未使用降壓藥情況下，非同日三次收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg(對第一次測量的血壓升高者，擇日進(jìn)行二次隨訪，非同日三次測量血壓均高于正常值者定義為高血壓病例)。

4.質(zhì)量控制：對所有調(diào)查人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，通過考核后方可上崗。在調(diào)查現(xiàn)場質(zhì)控員對調(diào)查資料進(jìn)行逐項核實，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，結(jié)束調(diào)查后進(jìn)行二次復(fù)核。每天調(diào)查前對臺式血壓計進(jìn)行對比校正。數(shù)據(jù)錄入前，質(zhì)控組對問卷進(jìn)行逐項核查，對無法修復(fù)或多項缺失的數(shù)據(jù)進(jìn)行刪除。

5.統(tǒng)計學(xué)分析：采用Epidata 3.02軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行平行雙錄入。采用SAS 9.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。以昆山市公安局人口提供的2011年年初與年末戶籍人口資料，推算2012年昆山市18歲以上平均人口數(shù)并以此為總體，以年齡(按5歲組劃分，18～19為第一組，85歲以上為最后一組，共15組)、性別(男性、女性)為重要輔助變量。依據(jù)監(jiān)測方案計算抽樣權(quán)重(ws)，并按照重要輔助變量(年齡與性別)計算事后分層權(quán)重(wps)，總權(quán)重wfinal=ws×wps。

不同人群高血壓患病率及其95%CI估計，標(biāo)準(zhǔn)誤計算采用Taylor 序列法；不同人群間高血壓患病率情況比較采用基于復(fù)雜加權(quán)的Rao-Scott χ2檢驗。采用ProcSurveylogistic回歸分析人口學(xué)特征和行為生活方式因素與高血壓患病之間的關(guān)聯(lián)。連續(xù)性變量BMI與高血壓患病之間的劑量-反應(yīng)關(guān)系的計算、檢驗詳參文獻(xiàn)[11-12]。繪制限制性立方樣條圖在Stata 10.0中實現(xiàn)，同時考慮部分混雜變量。采取雙側(cè)檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.高血壓在一般特征之間分布情況

有效分析調(diào)查對象為38425例，其中男性占47.9%(18421/38425)。高血壓組年齡(歲，95%CI)較非高血壓組高[(62.0，61.7～62.3)vs.(42.4，42.2～42.6)]。復(fù)雜加權(quán)后高血壓患病率(95%CI)為17.2%(16.8%～17.6%)，其中男性患病率(95%CI)為17.2%(16.6%～17.7%)，女性患病率(95%CI)為17.3%(16.7%～17.8%)。35歲以上高血壓患病率(95%CI)為24.1%(23.5%～24.6%)。

超重與肥胖現(xiàn)患率(95%CI)分別為25.5%(24.9%～26.0%)與3.9%(3.7%～4.1%)，其中男性超重與肥胖現(xiàn)患率(95%CI)為29.4%(28.7%～30.2%)與4.5%(4.2%～4.8%)；女性超重與肥胖現(xiàn)患率(95%CI)為21.8%(21.2%～22.4%)、3.3%(3.1%～3.6%)。

研究對象基本特征的比較見表1，文化程度、家庭月收入、BMI、飲酒、吸煙情況、日常體力活動等級兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.01)，而性別在兩組之間無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.8814)。隨著年齡的增加高血壓患病率逐漸升高(圖1)。

2.BMI與高血壓患病多因素及劑量-反應(yīng)關(guān)系

*：年齡、性別調(diào)整；**：年齡、性別、教育、家庭月收入、吸煙與飲酒狀態(tài)、體力活動強度及腰圍調(diào)整。

a：男性BMI取4個節(jié)點(18、22、25、27kg/m2)的限制性立方樣條模型分析顯示，4個節(jié)點的OR(95%CI)分別為0.55(0.46～0.65)、0.84(0.82～0.87)、1.62(1.42～1.85)和3.18(2.14～4.71)；模型調(diào)整了年齡、吸煙與飲酒狀態(tài)、腰圍。

B：女性BMI取4個節(jié)點(18、22、25、27kg/m2)的限制性立方樣條模型分析顯示，4個節(jié)點的OR(95%CI)分別為0.65(0.57～0.75)、0.86(0.83～0.89)、1.63(1.36～1.96)和3.43(2.04～5.78)；模型調(diào)整了年齡、吸煙與飲酒狀態(tài)、腰圍。

圖2 基于限制性立方樣條模型分析男女性BMI與高血壓病劑量-反應(yīng)關(guān)系

表2顯示，與正常BMI相比，年齡與性別調(diào)整之后不同BMI水平與高血壓患病存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)(調(diào)整一)，線性趨勢檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0001)。考慮吸煙與飲酒狀態(tài)等之后(調(diào)整二)，低體重(BMI<18.5)(OR=0.75，95%CI：0.65～0.86)、超重(24≤BMI<28)(OR=1.67，95%CI：1.57～1.79)及肥胖(BMI≥28)(OR=2.56，95%CI：2.24～2.91)與高血壓患病存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)；線性趨勢檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0001)。

限制性立方樣條模型分析顯示(圖2)，不論男性還是女性，BMI與高血壓患病關(guān)聯(lián)強度呈非線性劑量-反應(yīng)關(guān)系(非線性檢驗，P<0.0001)。BMI>23kg/m2與高血壓患病顯著關(guān)聯(lián)(限制性立方樣條分析中BMI參比值為BMI=23kg/m2)。

討 論

本研究顯示，昆山市2012年18歲以上戶籍人口復(fù)雜加權(quán)后高血壓患病率(95%CI)為17.2%(16.8%～17.6%)，其中男性患病率(95%CI)為17.2%(16.6%～17.7%)，女性患病率(95%CI)為17.3%(16.7%～17.8%)；不論男性還是女性，調(diào)整了混雜因素之后，BMI連續(xù)變化與高血壓患病顯著關(guān)聯(lián)；劑量-反應(yīng)關(guān)系分析顯示，隨著BMI連續(xù)變化，其與高血壓患病關(guān)聯(lián)強度呈非線性升高。

從全國范圍來看，近30年不同背景的調(diào)查結(jié)果基本呈現(xiàn)了高血壓患病率上升趨勢[13]。與2010年中國慢性病監(jiān)測全國高血壓患病率(33.5%)及江蘇省高血壓患病率(38.6%)相比[1,14]，昆山市2012年監(jiān)測結(jié)果明顯低于全國水平與江蘇省水平?？紤]可能與以下情況有關(guān)，一是本次調(diào)查中定義的高血壓患病是以嚴(yán)格的“非同日三次血壓測量”為條件，三次收縮壓和(或)舒張壓“偏高”才定義為高血壓；二是目前流行病學(xué)調(diào)查中很難做到“非同日三次”，大多數(shù)的調(diào)查是在間隔數(shù)分鐘之后的三次測量，與實際的高血壓患病相比可能會高估[15]。

就超重與肥胖流行情況，全球范圍來看，過去30年BMI大于等于25kg/m2的比例呈現(xiàn)上升趨勢，男性由1980年的28.8%上升到2013年的36.9%，女性由1980年的29.8%上升到2013年的38.0%[3]。王增武等對全國中年人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，超重率為38.8%、肥胖率為20.2%[16]。而本研究結(jié)果提示昆山市2012年超重與肥胖現(xiàn)患率處于較低水平。

不論男性還是女性，BMI與高血壓患病顯著關(guān)聯(lián)，該結(jié)果與其他研究一致。BMI作為高血壓患病的主要影響因素，與其他因素一起被大量研究，但研究多局限于將BMI劃分為分類變量(體重偏低、正常、超重及肥胖)在傳統(tǒng)的logistic模型中計算與高血壓患病的關(guān)聯(lián)強度，從而隱去了BMI連續(xù)性變化與高血壓患病關(guān)聯(lián)強度的變化軌跡。限制性立方樣條將定量數(shù)據(jù)與結(jié)局發(fā)生的關(guān)聯(lián)強度結(jié)合，實現(xiàn)了連續(xù)性呈現(xiàn)關(guān)聯(lián)強度變化軌跡的劑量-反應(yīng)關(guān)系[12]。

雖然本研究是橫斷面研究，但是調(diào)查對象難以改變的因素，如人口學(xué)特征相對穩(wěn)定，特別是在昆山市戶籍人口中。但是本研究也有橫斷面調(diào)查固有的缺陷，不能確認(rèn)BMI(體重)是否在患高血壓病之后有所改變。如研究對象發(fā)現(xiàn)自己患高血壓之后，在環(huán)境的影響下可能會適量運動、飲食控制等，從而促進(jìn)體重(BMI)改善?？傊诳紤]了人口學(xué)特征、行為生活方式等因素之后，BMI與高血壓患病呈明顯的非線性劑量-反應(yīng)關(guān)系。

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(責(zé)任編輯：劉 壯)

1.江蘇省昆山市疾病預(yù)防控制中心(215300)

2.蘇州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

△通信作者：沈月平，E-mail:shenyueping@suda.edu.cn