楊甲飛 喬 慧△ 孫彥玲

·應用研究·

運用多水平模型分析寧夏試點縣農村居民門診衛(wèi)生服務需要的影響因素*

楊甲飛1喬 慧1△孫彥玲2

目的 通過對新農合方案調整后海原、鹽池兩縣農村居民衛(wèi)生服務相關數據的研究，分析農村居民門診衛(wèi)生服務需要的影響因素。方法 采用多階段分層隨機抽樣方法，獲取海原、鹽池兩縣干預后的2012年隨訪數據，運用多水平模型分析相關影響因素。結果 調查地區(qū)農村居民兩周患病率為13.70%，兩周就診率為7.93%。多水平分析發(fā)現性別、年齡、婚姻狀況、文化程度及是否患慢性病是兩周患病率的主要影響因素(均P<0.05)。多水平logistic回歸模型考慮到數據層次結構，與單水平線性模型相比，表現為較小的殘差標準誤和較小的對數似然值，其擬合優(yōu)度優(yōu)于多因素logistic回歸。結論 農村居民門診衛(wèi)生服務需要和利用受到多種因素的影響，合理配置衛(wèi)生資源、完善政策引導對提高衛(wèi)生效益具有重要意義。對于具有層次結構或非獨立誤差的數據，多水平模型有較好的應用價值。

新農合 兩周患病率 衛(wèi)生服務需要 多水平模型

新農合制度在農村地區(qū)已基本全面建立，經多年努力成績顯著，農民的醫(yī)療負擔得到減輕，衛(wèi)生服務利用率得到提高[1]。但在具體實踐中也暴露了很多問題。2009年寧夏回族自治區(qū)開始啟動“創(chuàng)新支付制度，提高衛(wèi)生效益”項目，本研究結合此項目，收集整理資料，分析寧夏試點縣新農合方案調整后農村居民門診衛(wèi)生服務需要與利用的影響因素，采用多水平模型進行回歸擬合，使結果更加精確[2]。

資料與方法

1.資料來源

本次研究資料來自寧夏衛(wèi)生廳與哈佛/牛津大學團隊開展的“創(chuàng)新支付制度 提高衛(wèi)生效益”試點項目2012年隨訪調查數據。

2.抽樣方法

采用二階段分層隨機抽樣方法，對海原、鹽池兩縣農村居民入戶調查。第一階段抽樣：將各縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的所有行政村按照經濟水平好、中、差劃分為三類，采用隨機抽樣的方法抽取村莊；第二階段抽樣：根據每個行政村所包含自然村的數量，對現住的實有戶數進行系統抽樣或按村落方位整群抽樣，以樣本戶的所有戶籍人口及調查之前6個月內的常住人口為調查對象，統一問卷調查。

3.分析方法

本資料具有明顯的抽樣層次結構特點(縣→鄉(xiāng)鎮(zhèn)→行政村→戶→個體)，每個個體調查所得的數據是非獨立的。反應變量為兩周是否患病和兩周是否就診，均為二分類變量，故采用二分類多水平logistic回歸模型擬合，分析海原、鹽池兩縣農村居民門診衛(wèi)生服務的影響因素。參數估計和檢驗使用MLwiN2.26軟件。

4.質量控制

調查員為碩士研究生和高年級本科生，并經過嚴格的統一培訓。資料的錄入和審核都按要求進行，并使用雙向錄入法，確保數據錄入的準確性。

結 果

1.調查對象基本情況(見表1) 本次研究完成的樣本量共計17058人，其中海原11848人，鹽池5210人。經χ2檢驗，兩縣性別構成差異無統計學意義，年齡構成差異和民族構成差異有統計學意義，其中海原回族占多數，鹽池漢族占多數。15歲及以上調查人口的文化程度構成、婚姻狀況構成兩縣差異有統計學意義。按照收入五分法進行分組，對家庭自我報告的人均收入進行χ2檢驗，兩縣差別有統計學意義。

2.自報兩周患病情況(見表2) 2012年海原鹽池兩縣農村居民自報兩周患病率差別有統計學意義(P<0.05)。

3.兩周患病就診情況(見表3) 2012年海原、鹽池兩縣農村居民兩周就診率差別有統計學意義(P<0.05)。

4.影響兩周患病情況的單水平多因素分析 以調查地區(qū)農村居民自報兩周患病情況為應變量，以單因素分析有統計學意義的調查指標為自變量，包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、是否有醫(yī)療保險、是否患慢性病、飲水類型、戶廁類型、年人均收入。

將變量引入多因素logistic回歸模型見表4。經Wald檢驗，性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、是否患慢性病、家庭年人均收入均有統計學意義(P<0.05)；民族(χ2=0.436，P=0.509)、是否有醫(yī)療保險(χ2=0.471，P=0.493)、飲水類型(χ2=0.906，P=0.341)、戶廁類型(χ2=0.020，P=0.887)均無統計學意義。女性比男性更容易患病，比值比為1.204；患有慢性病的居民兩周患病的可能性高于未患慢性病的居民，比值比為3.238。

5.影響兩周患病情況的多水平模型分析見表5。以調查地區(qū)農村居民自報兩周患病情況為應變量，將同樣的自變量引入二分類反應變量的兩水平logistic回歸模型進行深入分析。

2012年兩縣居民兩周患病的主要影響因素有性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、是否患慢性病。在控制其他因素的情況下，2012年調查結果顯示，女性比男性更容易患病；年齡在45～歲組和65歲及以上組兩周患病率均高于15～歲人群；初中及以上文化程度的居民兩周患病可能性低于文盲半文盲者；與文盲半文盲比較，小學文化程度居民患病的可能性差異無統計學意義(χ2=0.147，P=0.701);在婚的兩周患病的可能性高于未婚者,離婚或喪偶者患病的可能性與未婚者比較差異無統計學意義；患有慢性病的居民兩周患病可能性高于未患慢性病居民。民族、是否有醫(yī)療保險、飲水類型、戶廁類型和家庭年人均收入，經χ2檢驗，均無統計學意義(P>0.05)。

討 論

兩周患病率是反映居民門診衛(wèi)生服務需要的重要指標[3]，本次研究采用多因素logistic回歸和多水平logistic回歸進行分析，其結果共同發(fā)現性別、年齡、文化程度、婚姻狀況和是否患慢性病是被調查地區(qū)兩周患病率的主要影響因素[4]。分析原因，兩周患病率為自我報告患病情況，是一個主觀性較強的指標[6]。新農合方案調整后，不僅提高了門診報銷比例，同時開展了慢病門診的報銷，使慢性病病情得到有效控制，減少了慢性病的急性發(fā)作；此外，項目實施后加大基礎建設，提高醫(yī)療設備投入，及時補充醫(yī)務人員、加大培訓力度、使基層醫(yī)療機構的基本醫(yī)療服務能力顯著提高，而不僅僅提供公共衛(wèi)生服務，農民就醫(yī)更加的方便，更加的省錢；同時，基本醫(yī)療機構積極開展各種形式的健康教育活動[7]，使農民的疾病觀念發(fā)生改變[6]，開始重視自身健康，早發(fā)現、早診斷、早治療。

本研究采用多階段分層整群隨機抽樣方法，資料具有明顯的層次結構特點(縣→鄉(xiāng)鎮(zhèn)→行政村→戶→個體)，每個縣、鄉(xiāng)、村或者戶的居民在經濟水平、生活方式、生活習慣上都有某種程度上的相似性或聚集性，采用二分類多水平logistic回歸模型分析海原、鹽池兩縣農村居民衛(wèi)生服務需要和利用的影響因素，可以將殘差分解到各個層次上，使結果更加精確[5]。上述模型在引入自變量后，隨機部分方差變小，說明自變量解釋了部分高水平的變異。與單水平多因素logistic回歸相比，多水平logistic回歸參數的標準誤加大，可認為在顯著性檢驗中降低了Ⅰ型錯誤的機會[2]。多水平線性模型對層次數據的擬合優(yōu)度優(yōu)于單水平線性模型。

[1]孫彥玲,喬慧,孫偉,等.寧夏海原縣新農合方案調整前后農村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務利用變化研究.中國衛(wèi)生統計,2014,31(4):628-630.

[2]張菊英,楊珉.二分類資料的多水平模型.見:楊珉 李曉松.醫(yī)學和公共衛(wèi)生研究常用多水平統計模型.北京:北京大學醫(yī)學出版社,2007.69-91.

[3]李超,郝申強,田慶豐.2003～2007年河南省農民健康狀況及影響因素分析.中國衛(wèi)生統計,2010,27(5):488-490.

[4]郭文琴,喬慧,王學明,等.寧夏海原縣農民門診衛(wèi)生服務需求與利用.中國衛(wèi)生統計,2012,29(1):91-93.

[5]廖國宇，周燕榮，鐘曉妮.重慶 15 歲及以上城市居民 2 周患病影響因素的多水平模型.重慶醫(yī)科大學學報，2010，35(8)：1240.

[6]唐秀娟，張菊榮，葛杰，等.四川省農村貧困居民衛(wèi)生服務需要利用及其影響因素分析.現代預防醫(yī)學，2008，35(2)：211-213.

[7]芮東升,秦江梅,Susanne WS,等.哈薩克族牧民2周患病率和慢性病患病率比較.中國公共衛(wèi)生,2012,28(8):1023-1026.

(責任編輯：鄧 妍)

寧夏衛(wèi)生廳與哈佛大學合作項目“創(chuàng)新支付制度，提高衛(wèi)生效益”資助課題;國家自然科學資金資助項目新農合方案調整對寧夏項目縣農村居民受益分布及疾病經濟負擔的影響研究(項目批準號71463046)

1.寧夏醫(yī)科大學寧夏銀川(750004)

2.寧夏疾病預防控制中心銀川

△通信作者：喬慧，qiaohui71@163.com，13995185918