杭州市疾病預(yù)防控制中心(310021)

黃春萍 丁 華 徐 玨 宋姝娟 劉牧文

多水平統(tǒng)計(jì)模型在PHEP質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用*

杭州市疾病預(yù)防控制中心(310021)

黃春萍 丁 華 徐 玨 宋姝娟 劉牧文

多水平統(tǒng)計(jì)模型 公共衛(wèi)生應(yīng)急準(zhǔn)備 評(píng)價(jià)

目前，國(guó)際上對(duì)公共衛(wèi)生應(yīng)急準(zhǔn)備(public health emergency preparedness，PHEP)的定義是：公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)和個(gè)人，在健康危機(jī)中尤其是當(dāng)規(guī)模、時(shí)間和威脅超出常規(guī)能力的情況下，采取預(yù)防、保護(hù)、快速應(yīng)對(duì)的措施以達(dá)到恢復(fù)常態(tài)的能力[1-2]。以往在評(píng)價(jià)某一地區(qū)的PHEP質(zhì)量時(shí)，常常采用定性描述[3-4]或針對(duì)該地區(qū)各級(jí)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理相關(guān)機(jī)構(gòu)開(kāi)展大型問(wèn)卷調(diào)查。眾所周知，同樣的投入不一定產(chǎn)生相同的產(chǎn)出，即使兩個(gè)地區(qū)的PHEP投入規(guī)模相同，由于內(nèi)部管理機(jī)制的不同，也會(huì)造成這兩個(gè)地區(qū)PHEP質(zhì)量大相徑庭。本研究通過(guò)對(duì)全市15家區(qū)縣級(jí)公共衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)構(gòu)的所有公共衛(wèi)生應(yīng)急人員，其公共衛(wèi)生應(yīng)急工作能力的個(gè)體測(cè)量，以大量個(gè)體數(shù)據(jù)的分析較為細(xì)致地刻畫(huà)某一機(jī)構(gòu)的PHEP質(zhì)量，從而達(dá)到評(píng)價(jià)和比較不同地區(qū)公共衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)構(gòu)PHEP質(zhì)量的目的。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

對(duì)全市15家區(qū)、縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心的全部公共衛(wèi)生應(yīng)急專(zhuān)業(yè)人員發(fā)放公共衛(wèi)生應(yīng)急工作能力量表共計(jì)451份，調(diào)查對(duì)象基本情況見(jiàn)表1，其中應(yīng)急工作年限0～38年，中位數(shù)8年，工齡1～42年，中位數(shù)14年。本次共發(fā)放公共衛(wèi)生應(yīng)急工作能力量表451份，回收量表451份，回收率100%，有效量表451份，有效率100%。

2.研究方法

首先，利用公共衛(wèi)生應(yīng)急工作能力量表對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行公共衛(wèi)生應(yīng)急工作能力指數(shù)(public health emergency work ability index，PHEwai)的測(cè)量；然后，以公共衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)構(gòu)為水平2單位，公共衛(wèi)生應(yīng)急人員為水平1單位，PHEwai為應(yīng)變量，應(yīng)急人員的個(gè)體特征值作為解釋變量，包括公共衛(wèi)生應(yīng)急人員的性別、年齡、工齡、從事應(yīng)急工作年限、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、職務(wù)、職稱(chēng)(見(jiàn)表2)，利用MLwiN2.25軟件擬合兩水平方差成分模型。變量篩選采用Wald檢驗(yàn)，根據(jù)研究目的，為減少犯Ⅱ型錯(cuò)誤的概率，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α定為0.10。采用迭代廣義最小二乘法(Iterative Generalized Least Square，IGLS)獲得全市PHEwai的平均估計(jì)值，以及各公共衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)構(gòu)PHEwai的估計(jì)值，并且通過(guò)估計(jì)和比較高水平單位的殘差，了解各公共衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)構(gòu)對(duì)其衛(wèi)生應(yīng)急人員的PHEwai所產(chǎn)生的隨機(jī)效應(yīng)，以評(píng)價(jià)各個(gè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的PHEP質(zhì)量。

兩水平方差成分模型基本結(jié)構(gòu)[5]為：

yij=β0j+β1xij+e0ij

式中i=1,2,…,ni表示水平1單位；j=1,2,…,nj表示水平2單位；β0j為截距；β1為解釋變量的回歸系數(shù)；e0ij為隨機(jī)誤差項(xiàng)，即水平1單位的隨機(jī)誤差。

兩水平方差成分模型建立在兩個(gè)假設(shè)的基礎(chǔ)上：

(1)

cov(uoj,e0ij)=0

(2)

因此，兩水平方差成分模型也可以表示為

yij=(β0+β1xij)+(u0j+e0ij)

結(jié) 果

由于β0j=β0+u0j，不包含個(gè)體水平的隨機(jī)誤差項(xiàng)e0ij，因此β0j反映的是扣除應(yīng)急人員個(gè)體因素之后，PHEwai歸因于機(jī)構(gòu)效應(yīng)的真實(shí)水平，故β0j代表了機(jī)構(gòu)PHEwai的平均水平。而一個(gè)機(jī)構(gòu)的PHEwai的實(shí)際水平，除個(gè)體因素基本上是由該機(jī)構(gòu)的PHEP質(zhì)量決定的，換言之，扣除了應(yīng)急人員個(gè)體因素的影響之后，單純由機(jī)構(gòu)效應(yīng)產(chǎn)生的PHEwai是該機(jī)構(gòu)PHEP質(zhì)量的間接反映，因此，β0j的高低反映了不同公共衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)構(gòu)PHEP質(zhì)量的優(yōu)劣，可以用β0j的估計(jì)值代表第j個(gè)機(jī)構(gòu)的PHEP質(zhì)量得分。

由模型的β0=48.595可知本市區(qū)縣級(jí)公共衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)構(gòu)PHEwai的平均水平為48.59%，達(dá)到滿(mǎn)分的61.51%；由隨機(jī)變量β0j可得15家機(jī)構(gòu)PHEwai的平均估計(jì)值(表4)，表中根據(jù)PHEwai估計(jì)值從低到高進(jìn)行排序，其中，編號(hào)為5的機(jī)構(gòu)PHEwai平均估計(jì)值最高，為52.21，編號(hào)為6的機(jī)構(gòu)PHEwai平均估計(jì)值最低，為45.32，表明15家公共衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)構(gòu)PHEP質(zhì)量最好的是編號(hào)為5的機(jī)構(gòu)，最差的是編號(hào)為6的機(jī)構(gòu)。

討 論

多水平統(tǒng)計(jì)模型又稱(chēng)為隨機(jī)效應(yīng)模型，是將Ⅱ型方差分析理論與多元統(tǒng)計(jì)分析相結(jié)合的新技術(shù)，是分析和處理具有層次結(jié)構(gòu)特征數(shù)據(jù)的有力工具。多水平模型的研究和應(yīng)用起始于20世紀(jì)80年代初期英國(guó)及美國(guó)的教育領(lǐng)域，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅猛發(fā)展，其應(yīng)用領(lǐng)域越來(lái)越廣泛。多水平統(tǒng)計(jì)模型首次引入到我國(guó)是1995年，當(dāng)時(shí)英國(guó)倫敦大學(xué)教育研究所學(xué)者在與北京中央教育科學(xué)研究所的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)中，介紹了該技術(shù)在教育研究中的應(yīng)用，隨后在國(guó)內(nèi)出現(xiàn)了多水平統(tǒng)計(jì)模型在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用[5]。

本研究正是利用了多水平統(tǒng)計(jì)模型能夠在低水平單位(即個(gè)體水平)測(cè)量基礎(chǔ)上，分析高水平單位(即群體水平)效應(yīng)這一優(yōu)勢(shì)，解決以往公共衛(wèi)生應(yīng)急準(zhǔn)備(PHEP)質(zhì)量評(píng)價(jià)中，缺乏量化指標(biāo)、無(wú)章可循或只能針對(duì)高水平單位進(jìn)行測(cè)量，以群體水平作為分析單元的局限。公共衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)構(gòu)作為PHEP的管理主體，必然在其管轄范圍內(nèi)具有自身的屬性特點(diǎn)，例如 一貫采取的工作機(jī)制、培訓(xùn)演練方式、應(yīng)急響應(yīng)流程等，這就使得其管轄下的公共衛(wèi)生應(yīng)急人員PHEwai除了具有個(gè)性特征外，還具有相似的機(jī)構(gòu)特性，符合多水平統(tǒng)計(jì)模型對(duì)數(shù)據(jù)層次結(jié)構(gòu)的要求。而這種機(jī)構(gòu)特性恰恰是本研究目的所在。由于同一公共衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)構(gòu)內(nèi)的應(yīng)急人員，其共同特征是由該機(jī)構(gòu)PHEP共同作用所產(chǎn)生的影響，因此，通過(guò)分析高水平單位的隨機(jī)參數(shù)可以評(píng)價(jià)不同公共衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)構(gòu)的PHEP質(zhì)量。本研究顯示，公共衛(wèi)生應(yīng)急人員的PHEwai存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的高水平效應(yīng)，說(shuō)明不同地區(qū)公共衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)構(gòu)的PHEP存在質(zhì)量上的差異，通過(guò)比較高水平隨機(jī)參數(shù)獲得編號(hào)為5的機(jī)構(gòu)PHEP質(zhì)量最好，編號(hào)為6的機(jī)構(gòu)PHEP質(zhì)量最差，并對(duì)15家公共衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)構(gòu)的PHEP質(zhì)量進(jìn)行了排序，為評(píng)價(jià)不同地區(qū)PHEP提供了參考。

[1]Christopher N,Nicole L,Jeffrey W,et al.Conceptualizing and Defining Public Health Emergency Preparedness.American Journal of Public Health,2007,97(Suppl 1):9-11.

[2]Valerie A,Nir Menachemi,Lisa C,et al.The Nature of Public Health Emergency Preparedness Literature 2000-2008:A Quantitative Analysis.Journal of Public Health Management and Practice.2010 Lippincott Willianms & Wilkins:441-449.

[3]凌玉,陳發(fā)欽.我國(guó)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理存在的問(wèn)題和對(duì)策.中國(guó)公共衛(wèi)生管理,2012,28(2):189-191.

[4]黃畏奕.衛(wèi)生應(yīng)急管理和體系建設(shè)存在的問(wèn)題與改進(jìn)措施.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,23(1):123-124.

[5]楊珉,李曉松 主編.醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生研究常用多水平統(tǒng)計(jì)模型.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007.

(責(zé)任編輯：鄧 妍)

Application of Multilevel Statistical Model on Evaluating PHEP

Huang Chunping,Ding Hua,Xu Jue,et al

(Hangzhou Center for Disease Control and Prevention(310021),Hangzhou)

Multilevel statistical model；Public health emergency preparedness；Evaluation

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科研項(xiàng)目2013KYB218