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·綜述·

人血白蛋白在治療老年腦出血危重患者中的應(yīng)用

趙龍姝1,王美堂1,時扣榮2,陳秀妹3

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院急診科,上海 200433；2.上海市第七人民醫(yī)院藥劑科；3.上海市第七人民醫(yī)院ICU)

腦出血是當(dāng)今人類社會的常見病和多發(fā)病，它具有起病急、病情重、變化快，急性期常伴有多種并發(fā)癥，死亡率、致殘率很高的特點(diǎn)。腦出血患者死亡或致殘給我們社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和人力負(fù)擔(dān)，所以提高腦出血的救治率和降低腦出血并發(fā)癥是目前國內(nèi)外共同研究的話題。預(yù)后的重要因素包括出血本身、血腫周圍腦組織腫脹、缺血以及繼發(fā)性神經(jīng)元損傷等，而血腫周圍甚至遠(yuǎn)隔區(qū)域腦組織持續(xù)性血流量減少已在臨床研究和動物實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)。血流動力學(xué)的不穩(wěn)定可引起一系列的并發(fā)癥，甚至死亡，它是腦出血最重要的病理生理基礎(chǔ)之一[1-3]。治療時，除外科手術(shù)治療外，內(nèi)科保守治療尚缺乏有效的手段[4]。主要包括：降低顱內(nèi)壓，抗凝血酶的應(yīng)用，改善腦血流，防治細(xì)胞凋亡，保護(hù)缺血腦組織等對癥支持治療。

白蛋白的生理功能主要有以下幾方面：(1)維持血漿膠體滲透壓，膠體滲透壓與溶液大分子的數(shù)目成正比，白蛋白膠體滲透壓占總滲透壓的80%，主要調(diào)節(jié)組織與血管之間水分的動態(tài)平衡，因此白蛋白是維持血液膠體滲透壓的主要因素，1 g白蛋白產(chǎn)生的滲透壓相當(dāng)于20 mL液體血漿或40 mL全血所得到的血流動力學(xué)效應(yīng)，據(jù)此推算，25%的白蛋白溶液100 mL保留循環(huán)內(nèi)水分的能力相當(dāng)于500 mL血漿或1000 mL全血；(2)結(jié)合與運(yùn)輸血液中的小分子物質(zhì)白蛋白帶有19個高純負(fù)電荷，因此對無機(jī)或有機(jī)化合物均有很高的親和力，并能轉(zhuǎn)運(yùn)各種離子、脂肪酸和激素，血漿中全部膽紅素都與白蛋白結(jié)合，而許多藥物亦與白蛋白結(jié)合后轉(zhuǎn)運(yùn)；(3)自由基清除，在生理狀態(tài)下，血清白蛋白在體內(nèi)具有有效的抗氧化能力，由于血清白蛋白氨基酸序列的34位存在一個自由的半胱氨酸殘基，使它成為血管內(nèi)還原性巰基的主要來源，這些巰基，即硫醇，是活性氧和氮的清除劑，尤其是對超氧化物、巰基離子及過氧化亞硝酸鹽，Cu2+是促進(jìn)這些自由基產(chǎn)生的重要離子，血清白蛋白通過結(jié)合這些自由的Cu2+來限制自由基的產(chǎn)生H；(4)抗凝作用血清白蛋白具有肝磷脂樣的活性，這可能與兩種物質(zhì)的空間結(jié)構(gòu)的相似性有關(guān)。肝磷脂具有帶負(fù)電荷的硫酸基團(tuán)，能與抗凝血酶Ⅲ的正電基團(tuán)結(jié)合，行使其抗凝作用，而血清白蛋白也具有大量負(fù)電荷。有研究認(rèn)為，血清白蛋白的抗凝血作用可能是由于血清白蛋白結(jié)合了NO一，抑制了它們的迅速失活，并相對延長了血小板的聚集。人血白蛋白治療腦出血，有一定療效，不僅可以迅速提高膠體滲透壓，阻止水分向血腫區(qū)域聚集，擴(kuò)張血容量，改善腦損傷區(qū)血液循環(huán)；還可清除自由基，結(jié)合內(nèi)、外源性毒性物質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，從而減少對腦細(xì)胞的損傷，保護(hù)臟器功能[5-8]。

在我們?nèi)梭w內(nèi)，作為一種生物大分子的白蛋白，構(gòu)成血漿膠體滲透壓的80%，分別存在組織內(nèi)和血管內(nèi)的白蛋白處于動態(tài)平衡，其中約60%存在于組織，而40%存在于血管中。劉鳳國等[11]研究結(jié)果顯示，白蛋白在神經(jīng)功能恢復(fù)方面起到顯著的促進(jìn)作用；在促進(jìn)血腫吸收方面起到積極的作用。人血白蛋白治療腦出血的機(jī)制為：(1)白蛋白可以結(jié)合大量的自由脂肪酸，有效地清除因腦出血時產(chǎn)生的對大腦有害的氧自由基，進(jìn)一步防止氧自由基對細(xì)胞膜脂質(zhì)等的過氧化作用；(2)在保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞方面白蛋白也有一定作用、可以促進(jìn)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元的代謝等作用；(3)白蛋白可以擴(kuò)充血容量，降低紅細(xì)胞比積，減低血液黏度，并可抑制環(huán)氧化酶系統(tǒng)，抑制花生四烯酸脂質(zhì)氧化酶，中和Xa因子而阻止血小板的聚集，改善腦損傷區(qū)血液循環(huán)，促進(jìn)血腫吸收；(4)修復(fù)受損的血腦屏障正常情況下，血腦屏障能阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞成分與血液中白蛋白和其他內(nèi)源性蛋白成分接觸，但局灶性缺血能導(dǎo)致血腦屏障通透性增加，使血漿白蛋白進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，被形態(tài)學(xué)正常的皮質(zhì)神經(jīng)元吸收，保護(hù)缺血區(qū)神經(jīng)元免受局部缺血引起的損傷[8-9]。另外，白蛋白可誘導(dǎo)星形膠質(zhì)細(xì)胞之間的Ca2+流動并促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂，刺激星形膠質(zhì)瘢痕形成以修復(fù)血腦屏障白蛋白可起到信號分子作用，當(dāng)血腦屏障破壞時，白蛋白在血漿中可與星形細(xì)胞接觸，通過細(xì)胞表面的脂質(zhì)受體觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高及DNA合成，誘導(dǎo)星形細(xì)胞移行至腦血管損傷區(qū)，不斷分裂、增殖形成膠質(zhì)瘢痕而達(dá)到修復(fù)血腦屏障的目的。

市場上可供選擇的人血白蛋白濃度有5%、10%、20%、25%四種，其中20%~25%的具有脫水作用[9]。根據(jù)滲透壓的不同，可分為等滲和高滲。等滲性白蛋白，如5%人血白蛋白溶液，與正常人體血漿類似，擴(kuò)充血容量的同時，不影響組織間液量；高滲性白蛋白溶液，如25%人血白蛋白溶液，膠體滲透壓是正常人體血漿的5倍，擴(kuò)張血容量的同時，顯著削減組織間液量[10-14]。與25%的高滲性人血白蛋白相比，5%的等滲性人血白蛋白可以有效維持血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，避免膠體滲透壓大幅度波動，對保護(hù)心肺功能、避免腎功能損傷，提高白蛋白補(bǔ)充率，都有一定的臨床意義，更適合危重患者救治應(yīng)用[15-19]。

但是，目前臨床多數(shù)采用高滲性人血白蛋白溶液治療危重腦出血患者，認(rèn)為它可以快速提高膠體滲透壓，降低顱內(nèi)壓，明顯減輕水腫，保護(hù)神經(jīng)功能[20-27]。而未考慮到高滲性人血白蛋白會明顯削減組織間液量，影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。特別是老年性腦出血危重患者，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，滲透壓波動幅度較大，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心力衰竭、腎功能損害，甚至死亡。

綜上所述，人血白蛋白在治療老年性腦出血危重患者的時候，血流動力學(xué)的穩(wěn)定性也是至關(guān)重要的，所以不同濃度的人血白蛋白在治療老年腦出血危重患者的時候，對血流動力學(xué)的的影響和降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦組織的差異方面還需在臨床上進(jìn)一步的探討。

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(收稿日期：2014-11-06)

通信作者：王美堂，副主任醫(yī)師,副教授,Email:wmt88@sina.com

作者簡介:趙龍姝,副主任醫(yī)師,Email：lmm0412@163.com

基金項(xiàng)目：上海市藥學(xué)會科研項(xiàng)目(2013-YY-01)

中圖分類號：R743.34

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.01.042