陳鴻武，馬禮坤，余華，馮克福，胡昊，周俊嶺，孔祥勇，鄭麗梅，王月平

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科，合肥230001;2.安徽省心血管病研究所)

臨床上需要血運(yùn)重建的冠心病患者中，危重冠心病約占5% ～10%，包括急性心肌梗死(AMI)合并急性泵衰竭(KillipⅢ級(jí))或心源性休克(CS)、左主干合并三支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、三支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄合并心功能低下等。此類患者容易猝死，單純PCI術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)性高，而PCI術(shù)中聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)往往獲得理想效果。我們觀察74例此類患者的住院期間療效及安全性，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科2010年9月至2014年6月期間收治的74例患者，其中急性心肌梗死合并泵衰竭(KillipⅢ級(jí))或心源性休克(CS)65例，左主干并三支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄但有外科CABG禁忌證5例，三支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄并心功能低下4例;74例患者均成功接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，其中男性59例，女性15例;年齡37～88歲，中位年齡67歲;急性心肌梗死患者于發(fā)病3 h至3 d入院。AMI合并CS患者有14例是PCI術(shù)后補(bǔ)救性植入IABP，其中3例系溶栓后出現(xiàn)心源性休克;其余患者均是PCI術(shù)前保護(hù)性植入IABP;既往有高血壓40例，糖尿病19例(部分合并2種疾病)，合并腦中風(fēng)4例，COPD病史3例，年齡超過75歲18例，慢性腎功能不全7例，慢性心力衰竭4例。2例術(shù)前接受心肺復(fù)蘇、氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。

1.2 圍手術(shù)期用藥 患者診斷明確后即刻予以拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg、部分ACS患者皮下注射低分子肝素4000 IU，2次/d，術(shù)中肝素劑量按70～100 IU/kg計(jì)算;冠狀動(dòng)脈造影示血栓負(fù)荷重者，常規(guī)進(jìn)行血栓抽吸，并予以冠脈內(nèi)注入血小板IIb/Ⅲa受體阻滯劑替羅非班10μg/kg，必要時(shí)以每分鐘0.15μg/kg靜脈維持36～48 h;術(shù)后拜阿司匹林100 mg/d長(zhǎng)期維持，氯吡格雷75 mg/d至少維持1年，低分子肝素療程不超過8 d。

1.3 IABP植入方法 根據(jù)患者身高選擇氣囊大小，一般身高1.85 m 者選擇 50 mL(9.5F)，1.84 ～1.63 m者選擇40 mL(9F)，1.63 m以下選擇34 mL(8F)的Datascope反搏泵管。在嚴(yán)格無菌操作局部麻醉下，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，導(dǎo)管為8F雙腔經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)球囊導(dǎo)管。透視下將IABP導(dǎo)管準(zhǔn)確定位，采用心電圖R波觸發(fā)模式，但在心率不穩(wěn)定或心律失常時(shí)，則改用壓力觸發(fā)模式。

1.4 冠狀動(dòng)脈造影及PCI術(shù)結(jié)果 74例冠心病患者中有58例屬急性前壁ST段抬高型心肌梗死，4例急性下壁、右室ST段抬高型心肌梗死，3例屬非ST段抬高型心肌梗死;其中3例溶栓后出現(xiàn)泵衰竭，補(bǔ)救性行IABP，18例系PCI術(shù)后血壓偏低而補(bǔ)救性行IABP，其余53例均在PCI術(shù)前植入IABP;冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示左主干病變24例，其中急性閉塞3例;左前降支開口或近段急性閉塞58例。急性心肌梗死患者中3例患者行完全血運(yùn)重建，其余均僅對(duì)梗死相關(guān)血管行PCI術(shù)。PCI術(shù)后即刻血流TIMI接近或等于3級(jí)，視為直接PCI成功，術(shù)中共植入118枚藥物洗脫支架，其中3例患者因強(qiáng)化抗栓治療復(fù)查造影，梗死相關(guān)部位未見明顯狹窄而未植入支架;左主干PCI術(shù)中，采用“Crossover”術(shù)式9例，采用“Culotte”術(shù)式4例，采用“Crush”術(shù)式 3例;1例急性下壁、右室ST段抬高型心肌梗死合并Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)經(jīng)股靜脈植入心內(nèi)膜臨時(shí)起搏電極。

1.5 脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn) AMI合并CS患者因低心排引起的低灌注現(xiàn)象消失，患者精神狀態(tài)穩(wěn)定、四肢溫?zé)?、無心力衰竭、無惡性心律失常，心率＜100次/min，已停用或減少升壓藥物，平均動(dòng)脈壓＞70 mmHg，尿量＞30 mL/h，如達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，則予以脫機(jī);慢診患者，只要PCI術(shù)順利完成，第2天即拔出IABP導(dǎo)管。

2 結(jié)果

65例急性心肌梗死合并泵衰竭(KillipⅢ級(jí))或心源性休克(CS)患者住院期間死亡22例(33.8%)，其中11例是PCI術(shù)中出現(xiàn)心源性休克后補(bǔ)救性植入IABP的;死亡中包括1例消化道大出血，1例嚴(yán)重肺部感染，1例室間隔穿孔，1例可疑心臟破裂，其余均死于泵衰竭，沒有與植入IABP并發(fā)癥有關(guān)的死亡;進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)顯示，在急性心肌梗死合并泵衰竭(KillipⅢ級(jí))而PCI術(shù)前植入IABP的40例患者中無一例死亡，9例三支冠脈嚴(yán)重狹窄病變患者，在PCI術(shù)前植入IABP，均順利完成PCI術(shù)，且住院期間無死亡;IABP導(dǎo)管術(shù)后拔出時(shí)間為1～7 d，2例患者出現(xiàn)股動(dòng)脈區(qū)較大血腫，2例患者并發(fā)血小板減少，其中1例嚴(yán)重減少至輸注血小板。

3 討論

急性心肌梗死是當(dāng)罪犯血管是左前降支近開口和(或)合并左主干病變時(shí)，常出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)急性泵衰竭甚至心源性休克;急性心肌梗死于發(fā)病2 d內(nèi)發(fā)生 CS的患者，30 d內(nèi)病死率為45%，而晚期出現(xiàn) CS的患者，其病死率可到達(dá)80%［2-3］。

主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏儀現(xiàn)已成為STEMI合并CS及高危冠心病患者介入治療的重要輔助手段。美國(guó)及歐洲心臟病協(xié)會(huì)指南均推薦IABP應(yīng)用于AMI并發(fā)CS患者(I類推薦，B類證據(jù))［4］。我國(guó)2010年急性ST段抬高型心肌梗死治療指南［5］明確指出:IABP是STEMI合并低血壓、低心排血量及對(duì)藥物治療無效的心源性休克患者的I類推薦指征。但現(xiàn)有的指南是基于注冊(cè)研究數(shù)據(jù)，最近公布的IABPSHOCK II研究是隨機(jī)前瞻性多中心非盲試驗(yàn)，結(jié)果卻顯示:聯(lián)合使用IABP并未明顯降低主要終點(diǎn)事件［6］?？赡茉蚴荌ABP植入的時(shí)機(jī)不同影響了最終的結(jié)論，因此IABP植入的時(shí)機(jī)及適應(yīng)對(duì)象還值得探討。本研究中，STEMI合并 CS患者死亡率33.8%，與IABP-SHOCK II研究結(jié)果基本一致;但我們發(fā)現(xiàn)STEMI并發(fā)CS患者，在急診PCI前先植入IABP，比PCI術(shù)后補(bǔ)救性植入IABP，有更低的死亡率(P＜0.05);而且急性泵衰竭時(shí)(KillipⅢ級(jí))就預(yù)先植入IABP，沒有一例患者死亡，可能是因?yàn)樾墓δ芴幱贙illipⅢ級(jí)時(shí)，心肌壞死面積較處于心源性休克時(shí)小，另外IABP較早輔助救治了急性泵衰竭。對(duì)于本研究中左主干合并三支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、或合并心功能低下的有外科CABG術(shù)禁忌證的9例患者，術(shù)前預(yù)先植入IABP，均順利完成了復(fù)雜的PCI術(shù)，明顯改善患者的生活質(zhì)量。所以我們認(rèn)為植入IABP的時(shí)機(jī)要盡量早，指征盡量放寬，不宜等到心血管系統(tǒng)崩潰了才補(bǔ)救性植入IABP。

植入IABP的并發(fā)癥包括感染、出血或血腫、血小板減少、下肢缺血及血栓形成、假性動(dòng)脈瘤形成、主動(dòng)脈夾層、球囊破裂。據(jù)報(bào)道，與IABP相關(guān)的死亡并發(fā)癥為0～2.6%［7］，但我們研究中沒有一例與IABP相關(guān)的死亡，總體是安全的。但有比較常見的股動(dòng)脈區(qū)血腫或者滲血的并發(fā)癥，所以心源性休克患者，股動(dòng)脈搏動(dòng)較弱時(shí)，術(shù)者務(wù)必做到穿刺時(shí)“一針見血”，皮膚切口盡可能小或者采用“無鞘”技術(shù)，才能減少術(shù)中、術(shù)后鞘管周圍的出血，有時(shí)較大血腫時(shí)患者容易出現(xiàn)迷走神經(jīng)亢進(jìn)。另外出現(xiàn)了血小板減少，可能由于氣囊的機(jī)械破壞所致，當(dāng)發(fā)生致命性出血或血小板小于10×109/L時(shí)，應(yīng)該輸注血小板，或者結(jié)合病情盡早減少反搏比例甚至撤出氣囊導(dǎo)管。

我們認(rèn)為，危重冠心病患者在PCI術(shù)時(shí)，尤其是急性心肌梗死合并急性泵衰竭(KillipⅢ級(jí))的患者，盡早在PCI術(shù)前聯(lián)合使用IABP是一項(xiàng)安全有效的措施，它可以幫助患者安全渡過危險(xiǎn)期或者圍手術(shù)期，挽救患者生命或改善患者預(yù)后。

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