■ 苗京楠 張 建 王曉燕 劉蘭秋 劉 揚 郝 晉 莫陶欣 李一帆

醫(yī)療行為的實施本身就是一種冒險，客觀存在的醫(yī)療意外導致的不良后果難以避免。如何通過制度設計對醫(yī)療意外進行風險分擔，減少醫(yī)患矛盾，重構醫(yī)患信任，已成為社會關注的焦點?；诖?課題組于2014年5月對北京市3家三級醫(yī)院的管理者、醫(yī)務人員、患者、醫(yī)療服務其他人員共計144人進行了個人深入訪談。2014年7月對北京市6家三級醫(yī)院的593名醫(yī)務人員和616名患者進行了問卷調查。

1 醫(yī)療意外風險分擔現(xiàn)狀

1.1 現(xiàn)有法律框架下醫(yī)療意外風險分擔無明確規(guī)定

《侵權責任法》確立了醫(yī)療損害侵權適用過錯原則，其第54條規(guī)定：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。如果嚴格按照過錯責任認定，在醫(yī)務人員對損害沒有過錯的情況下只能由患者個人承擔醫(yī)療意外的損害后果，大部分醫(yī)療意外導致的的醫(yī)療糾紛都將不能獲得賠償。此外，依據《侵權責任法》第 60 條第一款第（三）項的規(guī)定可知，在發(fā)生醫(yī)療意外的情形下，應由醫(yī)療機構及醫(yī)務人員就其在診療護理行為過程中無過錯進行舉證，否則，其應承擔舉證不能的不利后果[1]。司法實踐中,法官多根據“公平責任”原則來認定雙方責任。即《民法通則》第132條規(guī)定：當事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據實際情況，由當事人分擔民事責任。公平責任并不是依據當事人的行為來確認責任, 而是對受損害的財產損失進行合理分擔的一種補救性手段，患者并不能依此獲得足夠的補償。與此同時，無論醫(yī)方在診治過程中有無過錯，只要有損害發(fā)生均需賠償，這無疑會對醫(yī)療機構帶來巨大的經濟壓力，挫傷醫(yī)務人員的積極性，不利于醫(yī)學衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。這就使常規(guī)的救濟手段陷入醫(yī)療意外風險分擔法律適用的困境，無法真正實現(xiàn)法律的公平正義。

1.2 醫(yī)療責任險無法對醫(yī)療意外進行風險分擔

醫(yī)療責任保險的推行有利于減輕醫(yī)院和醫(yī)務人員的負擔與壓力，保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。醫(yī)方通過購買醫(yī)療責任險，強調醫(yī)生的職業(yè)責任和醫(yī)院的管理責任。但是，醫(yī)療責任保險的醫(yī)療風險分擔功能具有局限性。本次調查592名醫(yī)務人員中僅有53名（占8.95%）醫(yī)務人員認為醫(yī)療責任險基本或完全能夠分擔醫(yī)療風險，醫(yī)療責任險對醫(yī)療風險分擔作用的平均得分為2.50分，低于一般水平。醫(yī)務人員認為醫(yī)療責任保險的分擔風險作用存在以下不足：第一，保障范圍不夠，醫(yī)療責任險的賠償范圍僅限于醫(yī)方有醫(yī)療過失的情況下，無法涵括醫(yī)療中太多不確定性的醫(yī)療意外；第二，賠償有限額，在投保的基礎上，醫(yī)方仍存在經濟賠償風險；第三，風險分擔能力不足，保險公司只是事后介入，院方處理醫(yī)療糾紛事務性工作仍然繁重。2014年7月，國家衛(wèi)生計生委等5部門聯(lián)合印發(fā)的《關于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》提出，到2015年底前，全國三級公立醫(yī)院參保率應當達到100%；二級公立醫(yī)院參保率應當達到90%以上；積極鼓勵、引導非公立醫(yī)療機構參保。同時，大力推動醫(yī)療意外保險等有關險種的發(fā)展，逐步完善我國醫(yī)療風險分擔機制。醫(yī)療損害后果中大部分是由醫(yī)療意外所致，屬于醫(yī)療過失或者與醫(yī)務人員行為有因果關系者只占極少部分。為更好地保障患者權益，在醫(yī)療責任險的基礎上，由患者自身問題導致的無法預料與防范的不良后果，需要通過醫(yī)療意外風險分擔機制來進行補充性保障。

2 建立醫(yī)療風險分擔機制的必要性

2.1 建立醫(yī)療意外風險分擔機制有助于促進醫(yī)患信任

醫(yī)療意外損害后果的發(fā)生是對醫(yī)療給予高度期望的患者及家屬難以接受的結局，隨之而來的醫(yī)療糾紛日益增多。鑒于此，越來越多的醫(yī)生不得不采取防御性醫(yī)療行為。在受訪的36名醫(yī)務人員中有29名（82.86%）醫(yī)務人員會采取防御性醫(yī)療行為，醫(yī)務人員認為防御性醫(yī)療行為是分散醫(yī)務人員風險的主要措施。防御性醫(yī)療是指醫(yī)生為了避免醫(yī)療風險責任，在為患者進行治療、檢查等醫(yī)療服務過程中，采取增加各種醫(yī)療轉診、會診；多進行各種化驗、檢查；回避收治高?；颊呋蜻M行高危手術等特殊醫(yī)療行為。這在一定程度上等于放棄了治療的有效性，導致患者利益受損，是危害醫(yī)患信任關系的重要因素之一。在沒有健全的醫(yī)療意外風險分擔機制的情況下，患者只能通過舉證醫(yī)方存在過錯才能獲得賠償，醫(yī)患關系隨之陷入了惡性循環(huán)。若將醫(yī)療意外風險分擔機制建立在一個無過失的體系中，讓更多受到醫(yī)療意外損害的患者得到及時有效的補償，而不再需要患者證明醫(yī)方行為存在過錯，從而有利于緩解醫(yī)患雙方情緒，增加醫(yī)患雙方信任感[2]。

2.2 建立醫(yī)療意外風險社會化分擔機制是醫(yī)患雙方的共同意愿

診療過程帶有一定風險性，由此帶來的傷害并不全是醫(yī)療責任引起，而是意外情況或難以避免，大部分受訪患者對這一觀點表示認同。本次問卷調查的608名患者中，有104人（占17.11%）選擇僅醫(yī)院是醫(yī)療意外的承擔主體。其余504人（占82.89%）依次選擇了醫(yī)院和患者雙方、建立專門基金會、患者自己和政府等為醫(yī)療意外承擔主體。調查的582名醫(yī)務人員中，有67人（占11.51%）認為醫(yī)療意外由患者自己承擔，其余515人（占88.49%）依次選擇了建立專門基金會、政府和基金會、政府、患者和醫(yī)院雙方、醫(yī)院承擔。由調查結果可知，醫(yī)患雙方對于醫(yī)療意外分擔主體的選擇呈現(xiàn)出多元化，并表現(xiàn)出一定程度的承擔意愿。目前，醫(yī)療風險的承擔形式是患者、醫(yī)院或兩者共同承擔。筆者認為，有必要形成利益相關主體（政府、醫(yī)院、醫(yī)務人員、患者）共同對醫(yī)療意外風險進行分擔，這有利于約束各方行為，增強公民對于醫(yī)療意外的客觀認識從而公正地處理因醫(yī)療意外導致不良后果產生的糾紛。

3 建立醫(yī)療意外風險分擔機制對策建議

3.1 建立醫(yī)療意外無過失補償制度

傳統(tǒng)侵權責任法強調的是矯正正義，即社會成員違反社會規(guī)范時應受到懲戒。醫(yī)療意外損害并不涉及當事人主觀過錯，矯正正義無法使受害方得到補償，必須轉向分配正義[3]。因此，在侵權責任法基礎上應建立醫(yī)療意外損害無過失補償制度，它是指患者若遭受醫(yī)療行為所導致的嚴重傷殘，有權從賠償基金或其他組織獲得醫(yī)療賠償，而無需證明醫(yī)療機構或醫(yī)師實施的醫(yī)療行為具有過錯的一種賠償模式。無過失補償不以是否具備侵權行為構成要件為補償條件，但可以與醫(yī)療責任制度并存，其優(yōu)點在于：第一，“受害人”不必通過訴訟程序獲得實際賠償；第二，不必進行個別主體間的責任分配，減少“侵權人”精神和經濟壓力；第三，法律本位在于受害人救濟，而不在于當事人責任承擔。

3.2 醫(yī)療意外風險社會化分擔原則

醫(yī)療意外風險是醫(yī)療固有風險，是與醫(yī)學科學技術發(fā)展相伴而生的“副產品”，醫(yī)療損害已經成為嚴重的社會問題。應以“社會利益”為準則，以受害人為考慮的基點，加強對受害人的法律救濟和社會救濟，以緩和社會矛盾[4]。醫(yī)療意外風險社會化分擔，是將醫(yī)療行為造成的損害轉移到社會，在全社會范圍內或特定社會群體內分散損害結果的救濟機制[5]。這樣有利于強化政府社會服務職能、醫(yī)院質量風險管控效能、提高醫(yī)務人員的工作積極性以及增強患者醫(yī)療風險意識。將這些利益相關主體結合起來，形成合力，共同促進醫(yī)療意外風險的分擔和解決。

3.3 醫(yī)療意外風險分擔機制具體設計

建立一種適合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展并具有可操作性的醫(yī)療意外風險分擔機制，對于實現(xiàn)醫(yī)患間相互理解與信任，促進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，具有重要的理論和現(xiàn)實意義。結合我國具體國情，可考慮由醫(yī)方建立醫(yī)療風險基金制度和患方投保醫(yī)療意外險進行醫(yī)療意外風險分擔。

第一，醫(yī)療風險基金制度。醫(yī)療機構可設立醫(yī)療風險基金，由政府、醫(yī)院、醫(yī)務人員和患者多方主體依據一定標準投入不同額度的資金作為基金來源，用以承擔醫(yī)院醫(yī)療工作中所出現(xiàn)的各種風險。政府應在其中發(fā)揮主導作用，以體現(xiàn)基金的公益性；醫(yī)療機構可以考慮整體醫(yī)療技術水平，診療工作量，既往醫(yī)療損害的發(fā)生率；醫(yī)務人員可以根據承擔工作的風險性，自身醫(yī)療技術水平；患者方面可以考慮病種風險大小，繳納數(shù)額不等的風險金。如果醫(yī)療糾紛屬于醫(yī)療意外導致的不良后果，可以從醫(yī)院風險基金里面扣除用于患者救濟，醫(yī)生個人將免于被進行懲罰，從而在一定程度上緩解醫(yī)方進行高風險醫(yī)療行為的心理壓力。醫(yī)院風險基金的設立本質上仍是醫(yī)院風險自留的風險管理方式，像是一種“土保險”，在此基礎上，仍需醫(yī)療意外險方面盡快出臺可操作險種，才能在更大范圍內處理醫(yī)院、醫(yī)生和患者三方關系[6]。

第二，醫(yī)療意外險制度。醫(yī)療意外作為一種風險，符合可保風險特征，屬于可保風險范疇，可以作為保險制度適用對象。建立醫(yī)療意外保險是處理醫(yī)療意外最好對策。結合我國國情，可以將醫(yī)療意外險分為基本醫(yī)療意外險和補充醫(yī)療意外險。其中，基本醫(yī)療意外險可以根據門診、住院、手術或按病種制訂相應的保險金額、繳費標準和方式，要求所有患者在醫(yī)療就診中參保。在基本醫(yī)療意外險基礎上，建立可以由患者自愿選擇的補充醫(yī)療意外險，如目前部分地區(qū)試點的心臟外科手術意外險、神經外科手術意外險、骨科手術意外險、介入診療險和母嬰安心險等險種，實現(xiàn)“高保費、高保障”不同層次需求[7]。

3.4 保障醫(yī)療意外損害救濟的程序正義

法諺：“遲來的正義非正義”，這是對程序正義的特別強調。醫(yī)療意外損害救濟程序應保障受損患者基本經濟補償?shù)募皶r有效性，但并不是所有遭受損害的患者都可以獲得補償。具體來講，患者遭受損害后，先提出救濟申請，由第三方審議機構進行審核，結合國情，第三方審議機構需有醫(yī)學、法學、保險人員組成專家?guī)欤t(yī)療意外險和醫(yī)療風險基金可以分別由商業(yè)保險公司和醫(yī)療糾紛調解委員會組織下的專家?guī)爝M行審核，保障審核結果的客觀中立性。補償條件的確定要考慮我國醫(yī)療技術水平和社會保障能力，符合補償條件給予補償款，不符合補償條件駁回申請。具體包括以下三點：醫(yī)療行為與損害后果具有因果關系，損害并非事先能夠預知，損害后果具有一定嚴重性；如果患者認為是醫(yī)方過錯造成的損害后果，則可以直接向法院起訴，法院在審理醫(yī)療意外風險案件過程中，應考慮社會公共利益，限制法官的自由裁量權；患者敗訴仍可以申請無過錯補償，從而構筑起相對公正完善的醫(yī)療風險分擔機制。

[1]李莉蓉.論醫(yī)療意外中無過錯的認定[J].特區(qū)經濟,2014(4):212-213.

[2]Thierry Vansweevelt.比利時擬施行的無過錯醫(yī)療制度[J].中國醫(yī)院,2009,13(8):10-11.

[3]楊春治.醫(yī)療意外損害補償基金之芻議[J].福建醫(yī)科大學學報(社會科學版),2014(3):18-21.

[4]王衛(wèi)國.過錯責任原則：第三次勃興[M].北京:中國法制出版社,2000:83.

[5]程杰.我國醫(yī)療損害社會化救濟制度構建研究[D].華中科技大學,2013.

[6]張雪,徐源.構建多元化的醫(yī)療職業(yè)風險防范體系[J].中國衛(wèi)生人才,2012(7):60-63.

[7]劉蘭秋,鄭雪倩.無過錯醫(yī)療損害補償機制的構建[J].中國醫(yī)院,2012,16(9):75-77.